2025腎內(nèi)科尿毒癥腎功能監(jiān)測護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“回家后，您才是自己的護(hù)士”08總結(jié)目錄01前言前言清晨六點半，腎內(nèi)科的走廊已泛起微光。我站在護(hù)士站，望著墻上那排透析患者的姓名牌——李叔、王姨、小張……這些名字背后，是30多個被尿毒癥困住的生命。作為在腎內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我常想：尿毒癥患者的生存質(zhì)量，究竟有多少取決于我們的護(hù)理？尿毒癥，這個被稱為“第二癌癥”的終末期腎病，我國現(xiàn)有患者超300萬，且每年以10%的速度增長。當(dāng)腎小球濾過率降至15ml/min以下，毒素在體內(nèi)堆積，心、肺、骨、神經(jīng)……全身系統(tǒng)都成了“戰(zhàn)場”?？膳R床數(shù)據(jù)顯示，規(guī)范的腎功能監(jiān)測與護(hù)理，能讓患者的住院次數(shù)減少40%，心血管事件風(fēng)險降低35%，生活質(zhì)量評分提升28%。這組數(shù)字背后，是護(hù)士每日測量的200次血壓、核對的500條出入量記錄、安撫的30次焦慮情緒——護(hù)理，從不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是一場與時間、與毒素、與患者脆弱身心的“精準(zhǔn)博弈”。前言今天，我想用科里剛出院的張叔的病例，帶大家走進(jìn)尿毒癥患者的護(hù)理現(xiàn)場，從評估到干預(yù)，從監(jiān)測到教育，還原一個護(hù)士視角下的“腎功能守護(hù)戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹張叔，68歲，退休教師，主因“間斷乏力、惡心3月，加重伴呼吸困難1周”收入我科。他的病史像一本被翻舊的書：10年前確診2型糖尿病，血糖控制時好時壞；5年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），診斷糖尿病腎病；2年前血肌酐升至320μmol/L，開始規(guī)律門診隨訪；3月前無誘因出現(xiàn)食欲減退、晨起眼瞼水腫，自認(rèn)為“年紀(jì)大了”未重視；1周前夜間不能平臥，咳白色泡沫痰，家屬發(fā)現(xiàn)其雙下肢水腫至膝蓋，這才緊急送醫(yī)。入院時查體：BP178/105mmHg，HR112次/分，端坐位，呼吸28次/分，雙肺底可聞及濕啰音；顏面部及雙下肢凹陷性水腫（指壓后凹陷3秒未回彈）；腹軟，肝頸靜脈回流征陽性；主訴“胸口像壓了塊石頭，吃口飯就想吐”。病例介紹輔助檢查：血肌酐890μmol/L（正常53-106），尿素氮28.7mmol/L（正常2.9-8.2），血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.5），血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.28）；心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)45%（正常＞50%），B超雙腎萎縮（左腎8.2cm×4.1cm，右腎8.0cm×3.9cm）?！白o(hù)士，我是不是沒救了？”張叔攥著我的手，指節(jié)因水腫泛著青白。他老伴在一旁抹淚：“他以前最講究，現(xiàn)在連襪子都穿不上……”那一刻，我知道，我們要守護(hù)的不僅是他的腎功能，更是一個老人對生活的希望。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的尿毒癥患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。就像剝洋蔥，每一層都可能藏著威脅生命的隱患。主觀資料收集我搬了把椅子坐在張叔床頭，像拉家常似的問：“最近一周尿量有多少？”他想了想：“白天也就300ml，晚上幾乎沒尿。”“有沒有手腳麻木？”“夜里腿總抽筋，像被人攥著筋扯?！薄俺燥埬兀俊薄翱匆娙饩蛺盒?，就喝兩口粥，可肚子總脹?！崩习檠a充：“他最近總說‘心里發(fā)慌’，半夜能坐起來喘?！边@些主訴，指向了高鉀血癥（腿抽筋）、心衰（夜間喘憋）、營養(yǎng)不良（食欲差）的可能?？陀^資料評估生命體征與全身狀況：持續(xù)監(jiān)測顯示，張叔血壓波動在160-180/95-105mmHg，心率90-120次/分，呼吸頻率22-30次/分，均提示容量負(fù)荷過重；雙肺濕啰音、肝頸靜脈回流征陽性，是心衰的典型體征。水腫評估：用軟尺測量雙下肢（髕骨下10cm處）周徑，左側(cè)38cm，右側(cè)37.5cm（入院前1周為32cm），指壓凹陷深度達(dá)0.8cm，提示中重度水腫。實驗室指標(biāo)：除了血肌酐、尿素氮“爆表”，血鉀6.2mmol/L（已達(dá)危急值），血鈣1.9mmol/L（正常2.1-2.5），血磷1.98mmol/L（正常0.81-1.45），鈣磷乘積37.6（正常＜55，但持續(xù)升高會誘發(fā)血管鈣化），這些都是尿毒癥患者常見的電解質(zhì)紊亂。心理狀態(tài)：張叔反復(fù)問“透析要做一輩子嗎？”“家里負(fù)擔(dān)得起嗎？”，睡眠量表評估顯示，他夜間覺醒次數(shù)＞5次，SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮）。動態(tài)評估的重要性入院第2天，張叔尿量降至200ml/日，主訴“手指發(fā)麻”，我立即復(fù)查血鉀——6.5mmol/L！心電圖出現(xiàn)T波高尖（帳篷樣），這是高鉀血癥進(jìn)展的信號。正是通過每4小時一次的尿量監(jiān)測、每班次的癥狀追問，我們才能搶在心跳驟停前干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我為張叔制定了5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)：依據(jù)是水腫（雙下肢周徑增加）、尿量減少（＜400ml/日）、血壓升高、肺底濕啰音。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥與腎功能衰竭、鉀排泄減少有關(guān)：依據(jù)是血鉀6.2mmol/L（危急值）、心電圖T波高尖、主訴腿抽筋、手指麻木。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與毒素刺激胃腸道、食欲減退有關(guān)：依據(jù)是3月內(nèi)體重下降5kg（從68kg到63kg）、血清白蛋白32g/L（正常35-50）、每日攝入能量＜1500kcal?；顒訜o耐力與貧血、心衰、代謝性酸中毒有關(guān)：依據(jù)是端坐呼吸、心率＞110次/分（輕微活動后）、主訴“走兩步就喘”。護(hù)理診斷焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力有關(guān)：依據(jù)是反復(fù)詢問治療費用、睡眠差、SAS評分52分。這些診斷不是孤立的——體液過多會加重心衰，心衰會降低活動耐力；高鉀血癥可能誘發(fā)心臟驟停，而焦慮又會影響食欲和依從性。護(hù)理必須“牽一發(fā)而動全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施體液過多——72小時內(nèi)尿量＞800ml/日，水腫減輕措施：精準(zhǔn)出入量管理：用帶刻度的量杯測量尿量（每小時記錄），水杯標(biāo)記“每日限水500ml+前1日尿量”（張叔前1日尿量200ml，當(dāng)日飲水限700ml）；輸液時控制滴速（＜30滴/分），避免短時間內(nèi)輸入大量液體。體位與皮膚護(hù)理：取半臥位（抬高床頭30），雙下肢抬高15促進(jìn)回流；每2小時翻身，骨隆突處墊軟枕，觀察皮膚有無壓紅（張叔骶尾部已有淡紅色壓痕，立即使用防壓瘡氣墊）。利尿劑使用觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜推，用藥后每30分鐘記錄尿量（用藥2小時后尿量達(dá)150ml）；監(jiān)測血鈉（避免低鈉）、血壓（防止脫水）。體液過多——72小時內(nèi)尿量＞800ml/日，水腫減輕（二）潛在高鉀血癥——24小時內(nèi)血鉀降至5.0mmol/L以下措施：飲食禁忌：立即禁止香蕉、橘子、菠菜、蘑菇等高鉀食物（張叔老伴曾帶了橘子，我耐心解釋“現(xiàn)在鉀高，吃這個像‘雪上加霜’”）；用低鉀食物替代（蘋果、梨、冬瓜）。藥物干預(yù)：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗鉀對心肌的毒性），50%葡萄糖20ml+胰島素6U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），同時準(zhǔn)備降鉀樹脂口服。緊急預(yù)案：床旁備除顫儀，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點看T波形態(tài)、有無室性早搏）；每2小時復(fù)查血鉀（入院4小時后降至5.8mmol/L，8小時后5.2mmol/L）。體液過多——72小時內(nèi)尿量＞800ml/日，水腫減輕（三）營養(yǎng)失調(diào)——1周內(nèi)每日攝入能量達(dá)1800kcal，血清白蛋白＞34g/L措施：飲食指導(dǎo)：計算張叔的能量需求（30kcal/kg×63kg=1890kcal），以優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）為主（0.6g/kg×63kg=37.8g/日，其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白）；用糖、植物油補充熱量（如粥里加少量白糖，菜里滴香油）；惡心時建議少量多餐（每日6餐），避免空腹。胃腸動力干預(yù)：餐前30分鐘予莫沙必利促進(jìn)胃腸蠕動，餐后協(xié)助漱口（用碳酸氫鈉溶液減輕口腔氨味）。營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄飲食種類和量（用手機拍照輔助回憶），3日后張叔能吃1個雞蛋、200ml牛奶、100g米飯，能量攝入達(dá)1600kcal。體液過多——72小時內(nèi)尿量＞800ml/日，水腫減輕（四）活動無耐力——3日內(nèi)能床邊坐立5分鐘，1周內(nèi)能室內(nèi)慢走10米措施：分級活動：急性期（前2日）絕對臥床，由護(hù)士協(xié)助翻身、擦?。坏?日，協(xié)助坐于床沿（雙腿下垂）5分鐘/次，每日2次；第4日，床邊站立（家屬攙扶）3分鐘/次；第5日，室內(nèi)慢走（步幅＜30cm）10米/次。氧療支持：活動前予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧（需＞95%），若出現(xiàn)心率＞120次/分或氧飽和度＜92%，立即停止。體液過多——72小時內(nèi)尿量＞800ml/日，水腫減輕（五）焦慮——3日內(nèi)SAS評分＜50分，能說出2項疾病控制的關(guān)鍵點措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖紙”的方式解釋尿毒癥（畫兩個腎臟，標(biāo)注萎縮的腎小球），說明透析是“人工腎”，能幫他排出毒素；展示科里長期透析患者的照片（如70歲的趙爺爺，透析5年仍能打太極）。家庭支持：單獨與張叔老伴溝通（“您別在他面前掉眼淚，他需要您的笑容”），指導(dǎo)她多聊以前的開心事（“上次您說他帶學(xué)生春游，多好的回憶”）；安排同病房樂觀患者分享經(jīng)驗（隔壁床的王姨說：“我透析3年了，現(xiàn)在還能給孫子做飯呢！”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尿毒癥患者的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個處理不當(dāng)，可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。在張叔的護(hù)理中，我們重點盯防了3類并發(fā)癥：高鉀血癥——“隱形的心跳殺手”除了前面提到的監(jiān)測，還要注意：隱匿性高鉀：有些患者無明顯癥狀（如糖尿病神經(jīng)病變者），必須依賴實驗室檢查。張叔入院時無典型“肌無力”，但血鉀已達(dá)6.2mmol/L，這提醒我們：尿毒癥患者即使沒癥狀，也需每日查電解質(zhì)！藥物影響：避免使用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）、ACEI類降壓藥（如卡托普利），這些會加重高鉀。心力衰竭——“最常見的致命并發(fā)癥”觀察要點：早期信號：夜間陣發(fā)性呼吸困難（張叔入院前1周“不能平臥”就是典型表現(xiàn)）、尿量突然減少、體重1日增加＞1kg（提示水潴留）。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格限水（每日入量=前1日尿量+500ml），控制輸液速度；使用洋地黃類藥物時，監(jiān)測心率（＜60次/分需停藥），觀察有無黃視、惡心（洋地黃中毒癥狀）。腎性骨病——“被忽視的疼痛源”張叔入院時主訴“腰背痛”，我起初以為是長期臥床所致，后來查PTH（甲狀旁腺激素）達(dá)890pg/ml（正常15-65），確診腎性骨病。護(hù)理措施：補鈣與降磷：指導(dǎo)服用碳酸鈣（餐中嚼服，中和食物中的磷），避免高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果）；活性維生素D（骨化三醇）需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用（避免高鈣血癥）。防跌倒：張叔骨密度T值-2.8（骨質(zhì)疏松），病房地面保持干燥，床欄拉起，如廁時有人攙扶（他曾因腿軟差點摔倒，多虧老伴及時扶?。?7健康教育——“回家后，您才是自己的護(hù)士”健康教育——“回家后，您才是自己的護(hù)士”出院前3天，我給張叔和老伴開了“小灶”，把護(hù)理重點編成“五字口訣”：“量”——每日稱體重、記尿量“晨起空腹，穿一樣的衣服稱體重，每天增加別超過1斤（0.5kg）；尿量用礦泉水瓶裝，記在本子上，交給透析醫(yī)生調(diào)整脫水量?！蔽已菔局糜浱柟P在塑料瓶上標(biāo)刻度，張叔跟著學(xué)：“這瓶子我留著，回家就用它?！薄俺浴薄外洝⒌土?、優(yōu)質(zhì)蛋白“鉀高的食物像香蕉、橘子、土豆（帶皮的鉀多），暫時別吃；磷高的如瓜子、巧克力、動物內(nèi)臟，饞了就想想骨頭疼；肉要選瘦的，一天一個雞蛋、一袋奶，夠了?！崩习橛浌P記時問：“那豆腐能吃嗎？”“可以吃，但別多，一天一小碗。”“動”——循序漸進(jìn)別偷懶“回家后別總躺著，每天在屋里走3次，每次10分鐘，慢慢加到20分鐘；爬樓梯別超過2層，累了就歇會兒?！睆埵逍Γ骸拔乙郧芭?樓都不喘，現(xiàn)在得慢慢來?！薄安椤薄ㄆ趶?fù)查別忘記“透析日查血常規(guī)、電解質(zhì)，每月查腎功能、PTH，每3個月查心臟彩超。指標(biāo)高了，醫(yī)生調(diào)藥；指標(biāo)穩(wěn)了，您也放心?！蔽野褟?fù)查時間表寫在卡片上，貼在他的藥盒上。“心”——有事兒別憋著“要是惡心加重、腿腫到膝蓋、夜里喘得坐起來，趕緊來醫(yī)院，別拖；心里煩了，給我打電話（遞上聯(lián)系卡），或者找透析室的老病友聊聊，他們最有經(jīng)驗。”08總結(jié)總結(jié)送走張叔那天，他穿著干凈的藍(lán)襯衫，扶著老伴的胳膊，站在護(hù)士站說：“小王護(hù)士，我記著您說的‘量、吃、動、查、心’，回家一定好好做?！蹦且豢?，我望著走廊里的陽光，忽然想起剛?cè)肼殨r帶教老師說的話：“腎內(nèi)科的護(hù)士，要做患者的‘第二個腎臟’——不僅要監(jiān)測指標(biāo)