一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科腎動脈狹窄腎功能保護護理課件01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“腎臟是沉默的器官，但腎動脈狹窄會撕開這份沉默——它像一把逐漸收緊的鉗子，悄悄啃噬著腎功能?！边@些年，我參與過近百例腎動脈狹窄患者的護理，從年輕的高血壓“頑疾”患者到合并糖尿病的老年群體，深刻體會到：腎動脈狹窄的護理不僅是控制血壓、監(jiān)測指標，更是一場與時間的賽跑——每一次及時的干預(yù)，都可能為患者保住更多的腎單位。2025年，隨著老齡化加劇和代謝性疾病高發(fā)，腎動脈狹窄的發(fā)病率呈上升趨勢，且起病更隱匿、合并癥更復(fù)雜。臨床數(shù)據(jù)顯示，約35%的腎動脈狹窄患者因未及時干預(yù)進展為終末期腎?。‥SRD），而規(guī)范的護理管理可使這一比例下降至12%。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角梳理腎動脈狹窄患者腎功能保護的全流程，希望能為同仁們提供一些實踐參考。02病例介紹病例介紹去年深秋，我接診了58歲的王叔叔。他因“反復(fù)頭暈3月，血壓控制不佳1周”入院，門診查血清肌酐（Scr）186μmol/L（基線值90μmol/L），腎動脈超聲提示“右腎動脈起始段狹窄約70%”，確診為“腎動脈狹窄（右）、腎性高血壓、慢性腎臟病3期（CKD3期）”。王叔叔是退休教師，平時注重健康，但近3個月總覺得“頭重腳輕”，自行加用了兩種降壓藥（氨氯地平+厄貝沙坦），血壓仍波動在160-180/95-105mmHg。入院時他攥著血壓記錄本說：“護士，我每晚起夜3次，尿泡沫多，是不是腎快不行了？”言語間滿是焦慮。查體可見雙下肢輕度水腫，聽診右腎區(qū)可聞及血管雜音；實驗室檢查：尿蛋白（+），估算腎小球濾過率（eGFR）38ml/min1.73m2，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性升高（血漿腎素活性8.2ng/mlh）。病例介紹這個病例典型之處在于：患者有明確的“血壓難治性升高+腎功能進行性下降”表現(xiàn)，且處于CKD3期關(guān)鍵節(jié)點——此時干預(yù)可延緩或逆轉(zhuǎn)腎功能惡化，若放任則可能在1-2年內(nèi)進展至CKD4期。03護理評估護理評估面對王叔叔這樣的患者，護理評估需從“疾病-身心-社會”多維度展開，重點關(guān)注腎功能損傷的驅(qū)動因素和潛在風險。病史與治療史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①高血壓病史5年，既往血壓控制在130-140/80-85mmHg，近3月因工作勞累（退休后返聘代課）未規(guī)律監(jiān)測；②2型糖尿病史3年，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.8%（目標＜7.0%），但未嚴格控制飲食；③長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解腰背痛（這是腎動脈狹窄患者的“隱形殺手”，可加重腎缺血）。身體狀況評估04030102生命體征：血壓172/102mmHg（右上肢），心率88次/分（規(guī)律）；水腫程度：雙下肢脛前指凹性水腫（+），晨起眼瞼無水腫；尿液觀察：尿色清，泡沫多（提示蛋白尿），24小時尿量1800ml（正常），夜尿3次（提示腎小管濃縮功能受損）；血管雜音：右腎區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音（腎動脈狹窄的典型體征）。輔助檢查解讀腎動脈CT血管造影（CTA）證實右腎動脈起始段狹窄70%，左腎動脈未見明顯異常；腎動態(tài)顯像（GFR）提示右腎GFR22ml/min（左腎45ml/min），提示患側(cè)腎已出現(xiàn)缺血性損傷。心理社會評估王叔叔性格要強，對疾病認知不足，認為“高血壓吃降壓藥就行”，對腎動脈狹窄的危害存在低估；同時因擔心“拖累家人”產(chǎn)生焦慮情緒（漢密爾頓焦慮量表評分為14分，提示輕度焦慮）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）/慢性腎功能不全進展——與腎動脈狹窄導(dǎo)致腎缺血、RAAS激活、降壓藥使用不當（如ACEI/ARB類可能加重患側(cè)腎灌注）相關(guān)；血壓過高（1級，高危）——與腎動脈狹窄引起的腎性高血壓、RAAS系統(tǒng)激活有關(guān)；體液過多——與腎小球濾過率下降、水鈉潴留相關(guān)；焦慮——與疾病預(yù)后不確定、治療復(fù)雜性及對家庭的擔憂有關(guān)；知識缺乏（特定的）——缺乏腎動脈狹窄的疾病知識、用藥指導(dǎo)及自我監(jiān)測方法。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：①延緩腎功能惡化（3個月內(nèi)eGFR下降≤5ml/min1.73m2）；②控制血壓達標（＜140/90mmHg，合并糖尿病者＜130/80mmHg）；③減輕水腫，維持體液平衡；④緩解焦慮，提高治療依從性。措施1：腎功能保護的精準干預(yù)血流動力學(xué)監(jiān)測：每日記錄24小時尿量、尿比重（目標尿量1500-2000ml，尿比重1.010-1.020），每3天復(fù)查Scr、eGFR，動態(tài)觀察腎功能變化。王叔叔入院第3天Scr升至202μmol/L，我們立即聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整降壓方案（停用厄貝沙坦，換用α受體阻滯劑阿羅洛爾），3天后Scr回落至190μmol/L。避免腎毒性因素：指導(dǎo)停用NSAIDs，改用物理療法（熱敷、低頻電療）緩解腰背痛；避免脫水（如腹瀉、大量出汗時及時補液），以防腎灌注進一步減少。腎動脈介入術(shù)后護理（如需）：本例患者經(jīng)多學(xué)科評估后選擇介入治療（球囊擴張+支架置入），術(shù)后重點監(jiān)測穿刺點出血、足背動脈搏動（每小時1次，共6次），并觀察有無腹痛（警惕腎動脈破裂）、尿量驟減（警惕急性血栓形成）。措施2：血壓管理的“個體化”策略措施1：腎功能保護的精準干預(yù)腎動脈狹窄患者的血壓控制需兼顧“降壓”與“腎灌注”——過度降壓可能減少患側(cè)腎血流，加重缺血。我們?yōu)橥跏迨逯贫恕胺蛛A段目標”：急性期（入院1周）：血壓控制在150-160/90-95mmHg（避免過低）；穩(wěn)定期（術(shù)后2周）：逐步降至140/85mmHg以下（合并糖尿病者目標130/80mmHg）；監(jiān)測頻率：每日測量4次（晨起、餐前、餐后2小時、睡前），繪制血壓波動圖，發(fā)現(xiàn)夜間血壓峰值（22:00-23:00達168/100mmHg）后，調(diào)整阿羅洛爾為晚餐前服用，2周后夜間血壓降至145/88mmHg。措施3：體液平衡的“精細化”管理限鹽：每日鈉攝入＜3g（約1啤酒瓶蓋鹽），避免腌制品、醬油等高鈉食物；措施1：腎功能保護的精準干預(yù)限水：根據(jù)前1日尿量+500ml計算當日飲水量（王叔叔尿量1800ml，日飲水2300ml）；利尿劑使用：輕度水腫予氫氯噻嗪25mgqd，監(jiān)測血鉀（避免低血鉀加重腎損傷），王叔叔用藥第5天血鉀3.4mmol/L，及時加用氯化鉀緩釋片，1周后血鉀恢復(fù)至4.1mmol/L。措施4：心理支持的“共情式”溝通針對王叔叔的焦慮，我們采用“認知行為干預(yù)”：用通俗語言解釋腎動脈狹窄的病理（“腎動脈像水管被堵住了，血供不足，腎臟就會‘抗議’——釋放更多激素讓血壓升高”）；措施1：腎功能保護的精準干預(yù)展示同類患者的成功案例（如一位62歲患者術(shù)后1年eGFR穩(wěn)定在40ml/min）；鼓勵家屬參與：請王叔叔的女兒一起學(xué)習血壓監(jiān)測，讓他感受到“不是一個人在戰(zhàn)斗”。1周后，他的焦慮評分降至8分，開始主動詢問飲食注意事項。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎動脈狹窄患者的并發(fā)癥多與“缺血-高血壓-腎功能損傷”惡性循環(huán)相關(guān)，需重點關(guān)注以下4類：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量突然減少（＜0.5ml/kgh持續(xù)6小時）、Scr48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥50%；護理措施：立即報告醫(yī)生，暫停腎毒性藥物（如造影劑、氨基糖苷類抗生素），限制蛋白攝入（0.6-0.8g/kgd），必要時準備血液透析。高血壓危象觀察要點：血壓突然＞180/120mmHg，伴頭痛、視物模糊、胸痛；護理措施：取半臥位，給予吸氧（2-4L/min），遵醫(yī)囑靜脈輸注尼卡地平（起始劑量2mg/h，根據(jù)血壓調(diào)整），15分鐘內(nèi)將血壓降低25%（目標＜160/100mmHg），避免降壓過快導(dǎo)致腦灌注不足。支架內(nèi)再狹窄（介入術(shù)后）觀察要點：術(shù)后3-6個月出現(xiàn)血壓再次升高、Scr上升；護理措施：指導(dǎo)規(guī)律服用抗血小板藥物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），術(shù)后1、3、6個月復(fù)查腎動脈超聲或CTA，發(fā)現(xiàn)再狹窄及時干預(yù)。心腦血管事件觀察要點：胸痛、肢體麻木、言語不清（提示心?；蚰X梗）；護理措施：立即行心電圖、頭顱CT檢查，保持呼吸道通暢，避免搬運，配合醫(yī)生搶救。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王叔叔床邊，握著他的血壓記錄本說：“叔，回家后咱們得像管花園一樣管身體——按時澆水（吃藥）、定期修剪（復(fù)查），腎才能慢慢‘緩過來’。”具體教育內(nèi)容如下：飲食指導(dǎo)：“三低一高”原則3241低鈉：每日鹽＜3g，用檸檬汁、香料代替鹽調(diào)味；高纖維：燕麥、綠葉菜促進腸道排毒，預(yù)防便秘（用力排便可升高血壓）。低鉀（腎功能不全時）：避免香蕉、橙子、蘑菇（高鉀食物），蔬菜需焯水去鉀；低蛋白：優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）占50%以上，每日總量0.6-0.8g/kg（王叔叔65kg，約40-52g/日）；用藥指導(dǎo)：“三不原則”不自行加減藥：特別是ACEI/ARB類（如厄貝沙坦），可能加重患側(cè)腎缺血；不忘監(jiān)測：服用利尿劑時每周測2次血鉀（可用家用電解質(zhì)檢測儀）；不隨意停藥：抗血小板藥物需長期服用（支架術(shù)后至少1年），漏服不補（避免出血）。自我監(jiān)測：“三個一”習慣一日一記錄：血壓（早、晚）、尿量、體重（晨起空腹，同一時間、同一秤）；01一周一觀察：尿泡沫是否增多（提示蛋白尿加重）、雙下肢是否水腫；02一月一復(fù)查：Scr、eGFR、腎動脈超聲（術(shù)后前3月每月1次，之后每3月1次）。03生活方式：“兩個避免”避免勞累：每日活動不超過30分鐘（如散步、打太極），避免提重物（增加腹壓影響腎血流）；避免感染：季節(jié)交替時戴口罩，感冒時不用布洛芬（NSAIDs），及時就醫(yī)。08總結(jié)總結(jié)回想起王叔叔出院時的場景：他舉著血壓記錄本說：“護士，我今天早上血壓132/82mmHg，尿泡沫少了，夜尿就1次！”那一刻，我深刻體會到：腎動脈狹窄的護理，是“醫(yī)學(xué)溫度”與“專業(yè)精度”的結(jié)合——我們不僅要盯著指