有限空間作業(yè)安全記錄規(guī)范模板引言有限空間作業(yè)因其環(huán)境的特殊性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，歷來是安全生產(chǎn)管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。規(guī)范、詳實(shí)的安全記錄不僅是作業(yè)過程合規(guī)性的體現(xiàn)，更是事故預(yù)防、責(zé)任追溯及持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵依據(jù)。本模板旨在為相關(guān)單位和作業(yè)人員提供一套系統(tǒng)、實(shí)用的有限空間作業(yè)安全記錄指引，確保每一項(xiàng)作業(yè)都有據(jù)可查，每一個(gè)環(huán)節(jié)都責(zé)任到人。一、記錄的基本要求1.真實(shí)準(zhǔn)確：記錄內(nèi)容必須實(shí)事求是，反映作業(yè)的真實(shí)情況，數(shù)據(jù)、時(shí)間、人員等關(guān)鍵信息務(wù)必準(zhǔn)確無誤。2.及時(shí)完整：作業(yè)過程中的各項(xiàng)活動(dòng)應(yīng)及時(shí)記錄，確保記錄的連續(xù)性和完整性，不得事后補(bǔ)記或漏記重要信息。3.清晰規(guī)范：記錄應(yīng)使用規(guī)范的術(shù)語，字跡清晰（若為手寫），語句通順，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。電子記錄應(yīng)符合數(shù)據(jù)管理要求。4.可追溯性：所有記錄應(yīng)有明確的填寫人、審核人簽字及日期，關(guān)鍵操作需有相關(guān)責(zé)任人確認(rèn)。5.持續(xù)改進(jìn)：記錄內(nèi)容應(yīng)作為后續(xù)安全分析、培訓(xùn)及制度優(yōu)化的重要輸入。二、作業(yè)前準(zhǔn)備與審批記錄2.1有限空間作業(yè)申請(qǐng)表/任務(wù)單*作業(yè)單位：*作業(yè)名稱：*有限空間名稱/編號(hào)：*作業(yè)地點(diǎn)：*作業(yè)內(nèi)容簡(jiǎn)述：*計(jì)劃作業(yè)起止時(shí)間：年月日時(shí)分至年月日時(shí)分*作業(yè)負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：*安全監(jiān)護(hù)人：聯(lián)系電話：*作業(yè)人員名單：（姓名、工種、資質(zhì)證書編號(hào)）*申請(qǐng)部門/申請(qǐng)人：日期：2.2有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與評(píng)估記錄*空間類型：（如：封閉/半封閉設(shè)備、地下建構(gòu)筑物、地上建構(gòu)筑物等）*主要風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別：（可多選或補(bǔ)充，如：缺氧、富氧、有毒氣體、可燃?xì)怏w、粉塵爆炸、機(jī)械傷害、電氣危害、淹溺、坍塌、高溫、低溫、噪音、受限照明等）*風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估：（基于可能性和后果嚴(yán)重程度）*現(xiàn)有安全控制措施評(píng)估：*補(bǔ)充安全措施建議：2.3安全技術(shù)交底與培訓(xùn)記錄*交底人：職務(wù)/資質(zhì)：*交底日期/時(shí)間：*交底內(nèi)容摘要：（作業(yè)內(nèi)容、危險(xiǎn)因素、控制措施、應(yīng)急處置程序、個(gè)體防護(hù)用品使用、通訊聯(lián)絡(luò)方式等）*參加交底人員簽到：（姓名、簽字）*培訓(xùn)效果確認(rèn)：（如提問、演示等方式）2.4作業(yè)許可審批記錄*作業(yè)許可證編號(hào)：*作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：（對(duì)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和措施落實(shí)的確認(rèn)）簽字：日期：*安全管理部門審核意見：簽字：日期：*生產(chǎn)/設(shè)備管理部門審核意見：（如涉及停產(chǎn)、工藝隔離等）簽字：日期：*審批人意見：（最終審批）簽字：日期：*許可證有效期限：年月日時(shí)分至年月日時(shí)分*延期記錄：（如有，需注明原因、延期至何時(shí)、審批人簽字）三、作業(yè)過程記錄3.1進(jìn)入前安全措施確認(rèn)記錄*能量隔離與鎖定掛牌（LOTO）確認(rèn)：（如電源、氣源、物料等，確認(rèn)人簽字）*通風(fēng)措施落實(shí)情況：（通風(fēng)方式、設(shè)備型號(hào)、通風(fēng)時(shí)間、確認(rèn)人簽字）*氣體檢測(cè)記錄：*檢測(cè)時(shí)間：年月日時(shí)分*檢測(cè)地點(diǎn)/部位：（至少包括空間內(nèi)上、中、下不同高度及可能積聚氣體的死角）*檢測(cè)人員：*檢測(cè)儀器型號(hào)/編號(hào)：（需在檢定有效期內(nèi)）*檢測(cè)氣體種類及結(jié)果：*氧氣濃度：%（標(biāo)準(zhǔn)：19.5%-23.5%）*可燃?xì)怏w/蒸氣濃度：%LEL（標(biāo)準(zhǔn)：≤爆炸下限的10%）*有毒氣體（如硫化氫、一氧化碳等）濃度：mg/m3（參照國(guó)家職業(yè)接觸限值）*其他：*檢測(cè)結(jié)論：（合格/不合格，不合格時(shí)需采取的措施及復(fù)檢結(jié)果）*個(gè)體防護(hù)用品（PPE）檢查與確認(rèn)：（如安全帽、安全帶/安全繩、防護(hù)服、防護(hù)眼鏡、防毒面具/呼吸器、通訊設(shè)備等，型號(hào)、狀態(tài)、檢查人）*應(yīng)急救援設(shè)備準(zhǔn)備確認(rèn)：（如：急救箱、擔(dān)架、正壓式呼吸器、通訊設(shè)備、救援三腳架等，狀態(tài)、位置、檢查人）*作業(yè)環(huán)境確認(rèn)：（如照明、通道、警示標(biāo)識(shí)等）3.2作業(yè)人員進(jìn)出登記記錄*有限空間名稱/編號(hào)：*作業(yè)許可證編號(hào)：*日期：序號(hào)姓名工種/崗位進(jìn)入時(shí)間離開時(shí)間攜帶工具/物料簽字確認(rèn)備注:---:-------:--------:-------:-------:------------:-------:-------12...**當(dāng)班作業(yè)人員總數(shù)**：人**當(dāng)班監(jiān)護(hù)人員**：（姓名）3.3作業(yè)過程監(jiān)護(hù)與檢查記錄*監(jiān)護(hù)人員：（姓名）聯(lián)系方式：*監(jiān)護(hù)時(shí)段：年月日時(shí)分至年月日時(shí)分*作業(yè)內(nèi)容進(jìn)展：*氣體復(fù)測(cè)記錄：（時(shí)間、地點(diǎn)、檢測(cè)結(jié)果、檢測(cè)人）*時(shí)分：*時(shí)分：*其他需復(fù)測(cè)情況：*安全措施落實(shí)情況檢查：（如：通風(fēng)是否持續(xù)有效、PPE是否正確使用、通訊是否暢通、應(yīng)急設(shè)備是否完好等）*有無異常情況及處理：（如：異響、異味、人員不適、工具故障等，發(fā)現(xiàn)時(shí)間、處理措施、處理結(jié)果、報(bào)告對(duì)象）*外部環(huán)境變化影響：（如天氣、周邊作業(yè)活動(dòng)等）*監(jiān)護(hù)人員簽字：*（可根據(jù)作業(yè)時(shí)長(zhǎng)分頁(yè)或分時(shí)段記錄）3.4作業(yè)中斷/暫停記錄*中斷/暫停原因：（如：氣體檢測(cè)不合格、安全措施失效、人員輪換、緊急情況等）*中斷/暫停時(shí)間：年月日時(shí)分*中斷/暫停期間安全措施：（如：人員撤離、現(xiàn)場(chǎng)警戒、能源隔離維持等）*恢復(fù)作業(yè)時(shí)間：年月日時(shí)分*恢復(fù)作業(yè)前確認(rèn)內(nèi)容：（如：氣體重新檢測(cè)、安全措施復(fù)查等）*確認(rèn)人簽字：四、作業(yè)結(jié)束與關(guān)閉記錄4.1作業(yè)完成情況確認(rèn)*計(jì)劃作業(yè)內(nèi)容是否完成：（是/否，未完成原因及后續(xù)安排）*有限空間內(nèi)清理情況：（工具、物料、廢棄物是否全部移出，內(nèi)部環(huán)境是否整潔）*遺留問題及處理建議：*作業(yè)人員確認(rèn)簽字：日期：4.2安全措施解除記錄*能源隔離/鎖定掛牌解除：（確認(rèn)人簽字、日期時(shí)間）*通風(fēng)、照明等輔助設(shè)施關(guān)閉：（確認(rèn)人簽字）*個(gè)體防護(hù)用品、應(yīng)急救援設(shè)備回收與檢查：（狀態(tài)、存放位置、確認(rèn)人）*警示標(biāo)識(shí)撤除：（確認(rèn)人簽字）*現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)情況：（如：人孔/出入口封閉、蓋板復(fù)位等）4.3作業(yè)許可關(guān)閉申請(qǐng)*作業(yè)許可證編號(hào)：*作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：（確認(rèn)作業(yè)完成、現(xiàn)場(chǎng)清理完畢、安全措施已適當(dāng)解除）簽字：日期：時(shí)分*審批人/許可簽發(fā)人關(guān)閉意見：簽字：日期：時(shí)分*許可證關(guān)閉日期：年月日時(shí)分4.4作業(yè)總結(jié)與評(píng)估（可選，建議填寫）*本次作業(yè)主要經(jīng)驗(yàn)：*本次作業(yè)存在問題與不足：*改進(jìn)建議：*記錄人：日期：五、附件（可根據(jù)實(shí)際情況附后）*相關(guān)氣體檢測(cè)原始數(shù)據(jù)單復(fù)印件*作業(yè)人員資質(zhì)證書復(fù)印件（如首次進(jìn)入或資質(zhì)更新）*特殊作業(yè)方案或圖紙簡(jiǎn)圖*應(yīng)急演練記錄（若作業(yè)前進(jìn)行）*其他需要補(bǔ)充說明的材料六、記錄管理與保存*本記錄應(yīng)隨《有限空間作業(yè)許可證》一同管理。*記錄應(yīng)清晰、完整，不得隨意涂改。如有修改，需修改人簽字并注明修改日期。*作業(yè)完成后，記錄應(yīng)由作業(yè)單位或項(xiàng)目管理部門統(tǒng)一收集、整理、歸檔。*保存期限應(yīng)符合國(guó)家及企業(yè)相關(guān)規(guī)定，至少保存三年。---使用說明：1.本模板為通用規(guī)范，各單位可根據(jù)自身有限空間的具體類型、風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)及管理要求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和細(xì)化。2.所有記錄應(yīng)盡可能