2025年鄉(xiāng)村醫(yī)生考試復(fù)習(xí)：農(nóng)村居民健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理成效評估試題庫考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選出最符合題意的選項）1.根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，城鄉(xiāng)居民健康檔案管理工作的主要目標(biāo)是？A.收集完整的個人病史B.實現(xiàn)健康檔案的零紙化C.為健康管理提供基礎(chǔ)信息，實現(xiàn)健康檔案規(guī)范化、完整化、標(biāo)準(zhǔn)化管理D.僅記錄慢性病患者信息2.在農(nóng)村居民健康管理服務(wù)中，屬于“重點人群”的是？A.所有成年男性B.老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、慢性病患者（高血壓、糖尿病等）、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者C.僅參加免費體檢的居民D.疫情期間出現(xiàn)癥狀的居民3.為農(nóng)村65歲及以上老年人提供健康管理服務(wù)時，以下哪項不屬于必查項目？A.血壓測量B.糖尿病篩查C.肺癌篩查D.生活方式指導(dǎo)4.健康管理成效評估中，“發(fā)病率”指標(biāo)主要用于評估？A.健康教育項目的參與度B.慢性病危險因素的知曉率C.某種疾病在新發(fā)生病例的數(shù)量變化趨勢D.健康檔案的完整率5.評估一個針對農(nóng)村居民的高血壓管理項目成效，比較有效的指標(biāo)是？A.項目宣傳次數(shù)B.參與健康講座的人數(shù)C.項目覆蓋的村數(shù)D.目標(biāo)人群中高血壓患者的知曉率、治療率和控制率6.農(nóng)村居民健康檔案中，“生活方式評估”主要記錄的內(nèi)容不包括？A.吸煙情況B.飲酒情況C.膳食習(xí)慣D.家族遺傳病史7.在進行農(nóng)村孕產(chǎn)婦健康管理成效評估時，核心指標(biāo)通常不包括？A.孕產(chǎn)婦死亡率B.孕期檢查覆蓋率C.產(chǎn)后訪視率D.孕產(chǎn)婦的平均受教育年限8.鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范時，遇到規(guī)范要求與當(dāng)?shù)貙嶋H情況明顯沖突，正確的做法是？A.按照當(dāng)?shù)亓?xí)慣執(zhí)行B.暫停該項服務(wù)C.向上級主管部門報告，并根據(jù)指導(dǎo)進行調(diào)整或執(zhí)行D.只執(zhí)行自己擅長的一部分9.健康管理成效評估報告的主要用途不包括？A.總結(jié)工作經(jīng)驗B.為未來服務(wù)計劃提供依據(jù)C.作為個人績效考核的唯一標(biāo)準(zhǔn)D.向上級衛(wèi)生行政部門匯報工作進展10.收集農(nóng)村居民健康信息時，保護居民個人隱私的重要措施不包括？A.健康檔案設(shè)置密碼保護B.詢問信息時使用統(tǒng)一規(guī)范用語，避免誘導(dǎo)C.在非保密區(qū)域公開存放健康檔案D.對參與調(diào)查的人員進行保密培訓(xùn)二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.健康檔案必須實時更新，但不需要定期回顧和整理。（）2.對農(nóng)村0-6歲兒童進行健康管理，其核心服務(wù)內(nèi)容包括健康檢查、生長發(fā)育監(jiān)測和預(yù)防接種。（）3.健康管理成效評估只能通過定量指標(biāo)來進行。（）4.鄉(xiāng)村醫(yī)生在開展健康教育時，可以口頭傳達政策，無需形成書面記錄。（）5.高血壓控制率的提高直接反映了高血壓管理服務(wù)的成效。（）6.任何一項健康管理工作，只要開展了，就一定達到了預(yù)期成效。（）7.農(nóng)村居民健康檔案的管理責(zé)任主體是村衛(wèi)生室。（）8.在評估慢性病管理成效時，“治療率”指接受治療的患者數(shù)占目標(biāo)人群總數(shù)的比例。（）9.健康管理成效評估的結(jié)果可以用來批評不配合工作的居民。（）10.規(guī)范化服務(wù)是健康管理成效評估的基礎(chǔ)和前提。（）三、簡答題1.簡述鄉(xiāng)村醫(yī)生在管理農(nóng)村老年人健康檔案時，至少包含哪三個方面的主要信息。2.簡述選擇健康管理評估指標(biāo)時應(yīng)考慮的基本原則。3.當(dāng)發(fā)現(xiàn)某村高血壓患者的知曉率、治療率和控制率均偏低時，從健康管理服務(wù)規(guī)范的角度，分析可能存在哪些問題？4.簡述鄉(xiāng)村醫(yī)生如何通過健康教育規(guī)范，提升農(nóng)村居民的健康素養(yǎng)。四、案例分析題某村衛(wèi)生室在2024年上半年針對本村常住居民開展了慢性病（主要是高血壓和糖尿?。┙】倒芾矸?wù)。服務(wù)內(nèi)容包括：為符合條件的居民建立了健康檔案、進行了年度健康體檢、定期隨訪監(jiān)測血壓和血糖、提供了用藥指導(dǎo)和生活方式建議。下半年，衛(wèi)生室對上半年服務(wù)效果進行了初步評估，發(fā)現(xiàn)該村高血壓患者的管理率（登記在冊人數(shù)/目標(biāo)人數(shù)）為85%，但治療率為70%，血糖控制達標(biāo)率（空腹血糖≤6.1mmol/L或糖化血紅蛋白≤7.0%）僅為40%。糖尿病情況類似。衛(wèi)生室認(rèn)為服務(wù)過程基本到位，但效果不理想。請根據(jù)健康管理服務(wù)規(guī)范和成效評估的相關(guān)知識，分析該村慢性病健康管理服務(wù)效果不理想可能的原因，并提出至少三條具體的改進建議。---試卷答案一、選擇題1.C2.B3.C4.C5.D6.D7.D8.C9.C10.C二、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√三、簡答題1.解析思路：考察對老年人健康檔案核心內(nèi)容的掌握。健康檔案應(yīng)包含個人基本信息、健康史、家族史、預(yù)防接種史、過敏史、健康檢查結(jié)果、主要健康問題及處理記錄、生活方式評估、體檢記錄等。題目要求至少三個方面，選擇其中三個即可，如：個人基本信息、主要健康問題及處理記錄、健康檢查結(jié)果。*答案：鄉(xiāng)村醫(yī)生在管理農(nóng)村老年人健康檔案時，至少應(yīng)包含個人基本信息（如姓名、性別、年齡、住址等）、主要健康問題及處理記錄（如慢性病診斷、用藥情況、病情變化、就診記錄等）、健康檢查結(jié)果（如體格檢查數(shù)據(jù)、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查報告等）。2.解析思路：考察對評估指標(biāo)選擇原則的理解。選擇評估指標(biāo)應(yīng)遵循相關(guān)性、科學(xué)性、可行性、可比性、敏感性等原則。題目要求簡述，選擇其中幾個核心原則進行闡述即可。*答案：選擇健康管理評估指標(biāo)時應(yīng)考慮的基本原則包括：相關(guān)性原則（指標(biāo)必須能夠真實反映評估目的）；科學(xué)性原則（指標(biāo)定義清晰、計算方法規(guī)范、結(jié)果可靠）；可行性原則（指標(biāo)數(shù)據(jù)易于收集、成本可控）；可比性原則（指標(biāo)應(yīng)具有時間上或空間上的可比性，便于判斷變化趨勢）；敏感性原則（指標(biāo)能夠靈敏地反映服務(wù)效果的微小變化）。3.解析思路：考察對服務(wù)規(guī)范落實情況與成效之間關(guān)聯(lián)的分析能力。知曉率、治療率、控制率均偏低，說明從健康信息傳播到干預(yù)措施再到最終效果都存在問題。需結(jié)合服務(wù)規(guī)范中的隨訪、指導(dǎo)等環(huán)節(jié)進行分析。*答案：可能存在的問題包括：①健康教育不到位，居民對高血壓危害和篩查重要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致知曉率低；②村醫(yī)對高血壓患者的隨訪管理不夠及時、規(guī)范，未能有效督促患者規(guī)律服藥，導(dǎo)致治療率低；③醫(yī)生在提供藥物治療和生活方式指導(dǎo)方面存在不足，或者患者依從性差，導(dǎo)致血壓控制不佳；④健康檔案管理可能存在疏漏，未能準(zhǔn)確記錄隨訪和干預(yù)情況；⑤居民對自身健康管理的主動性不足。4.解析思路：考察健康教育規(guī)范在提升健康素養(yǎng)中的應(yīng)用。健康素養(yǎng)包括獲取、理解、應(yīng)用健康信息和服務(wù)以做出促進健康的決策能力。需結(jié)合健康教育的形式、內(nèi)容、頻次等規(guī)范進行分析。*答案：鄉(xiāng)村醫(yī)生可以通過以下方式通過健康教育規(guī)范提升農(nóng)村居民健康素養(yǎng)：①利用居民健康檔案，了解居民健康狀況和健康素養(yǎng)水平，進行針對性教育；②按照規(guī)范要求，定期開展健康講座、咨詢活動，使用通俗易懂的語言講解健康知識；③結(jié)合查體、隨訪等時機，進行個體化健康指導(dǎo)，如講解合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等知識；④利用宣傳欄、健康處方、廣播、微信群等多種形式，傳播健康信息；⑤鼓勵居民參與健康管理活動，提升自我管理能力和健康意識。四、案例分析題解析思路：考察綜合運用健康管理知識和評估結(jié)果分析問題、提出解決方案的能力。首先分析案例中給出的成效數(shù)據(jù)（管理率尚可，但治療率和控制率低），推斷出服務(wù)在“干預(yù)”環(huán)節(jié)可能存在不足。然后結(jié)合健康管理服務(wù)規(guī)范（如隨訪、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)等），系統(tǒng)性地找出可能的原因，并針對性地提出改進措施。*可能原因分析：1.隨訪管理不足或不規(guī)范：村醫(yī)可能未能按規(guī)范要求對管理的高血壓患者進行定期隨訪和監(jiān)測，導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化或督促用藥。2.用藥指導(dǎo)不到位：醫(yī)生可能對患者的用藥方案解釋不清，患者對藥物作用、副作用、用法用量、依從性要求等了解不足，導(dǎo)致漏服、錯服。3.生活方式干預(yù)缺乏：對患者進行的高血壓相關(guān)生活方式指導(dǎo)（如低鹽飲食、限制飲酒、增加運動）可能不夠具體、持續(xù)或缺乏效果評估。4.患者依從性差：患者可能因經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、交通不便、缺乏動力、對疾病認(rèn)識不足等原因，未能積極配合治療和管理。5.健康檔案信息利用不足：可能存在記錄不完整、隨訪信息未及時更新等情況，影響了后續(xù)管理的連續(xù)性和針對性。6.缺乏并發(fā)癥篩查和干預(yù)：對高血壓可能引起的并發(fā)癥（如心腦腎損害）缺乏足夠的關(guān)注和篩查。*改進建議：1.加強規(guī)范化隨訪管理：嚴(yán)格按照服務(wù)規(guī)范要求，制定并執(zhí)行患者隨訪計劃，確保隨訪頻次，及時記錄隨訪情況和患者反應(yīng)，動態(tài)調(diào)整治療方案。利用好健康檔案進行管理。2.強化患者教育和用藥指導(dǎo)：通過面對面指導(dǎo)、健康處方、發(fā)放宣傳材料等方式，向患者詳細(xì)講解高血壓的防治知識、藥物治療的重要性、正確用藥方法、生活方式干預(yù)措施及注意事項，提高患者自我管理能力和治療依從性。3.組織健康活動或成立興趣小組：