2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度與流程試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核通常由哪個部門負(fù)責(zé)？（）A.衛(wèi)生健康委員會B.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.財政部門D.市場監(jiān)督管理局2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為多久？（）A.1年B.2年C.3年D.5年3.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守的醫(yī)保費(fèi)用控制管理制度？（）A.醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品使用管理制度B.醫(yī)保診療項(xiàng)目規(guī)范管理制度C.自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目價格公示制度D.任意設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)制度4.在醫(yī)保結(jié)算流程中，屬于“門診特殊病”患者就醫(yī)結(jié)算的是？（）A.患者使用個人賬戶資金支付的費(fèi)用B.患者使用統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用C.患者使用大病保險支付的費(fèi)用D.患者使用補(bǔ)充醫(yī)療保險支付的費(fèi)用5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯誤，應(yīng)及時向哪個部門報告并進(jìn)行更正？（）A.醫(yī)院財務(wù)部門B.醫(yī)保行政部門C.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.患者個人6.對于跨省異地就醫(yī)的參保人員，當(dāng)前我國主要推行哪種醫(yī)保結(jié)算方式？（）A.回參保地就醫(yī)，回當(dāng)?shù)亟Y(jié)算B.在就醫(yī)地直接結(jié)算C.暫停異地就醫(yī)結(jié)算D.需全額墊付，回當(dāng)?shù)貓箐N7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部負(fù)責(zé)醫(yī)保政策落實(shí)、監(jiān)督檢查的部門通常是？（）A.醫(yī)務(wù)科B.藥事科C.財務(wù)科D.醫(yī)保辦公室或類似職能部門8.以下哪項(xiàng)行為不屬于醫(yī)保反欺詐管理范疇？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.虛報醫(yī)療費(fèi)用C.串換藥品和診療項(xiàng)目D.規(guī)范使用醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工發(fā)生醫(yī)保相關(guān)投訴，首先應(yīng)由哪個部門接收和處理？（）A.醫(yī)院保衛(wèi)科B.醫(yī)院辦公室C.醫(yī)保管理部門D.醫(yī)患關(guān)系辦公室10.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)支持哪些醫(yī)保結(jié)算方式的支付？（）A.現(xiàn)金支付B.個人賬戶支付C.統(tǒng)籌基金支付D.以上所有二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內(nèi)）1.所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，目錄外的項(xiàng)目一律不得使用。（）3.醫(yī)保結(jié)算時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意解釋收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，只要向患者明示即可。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保投訴處理流程，并在規(guī)定時限內(nèi)予以答復(fù)。（）5.按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，醫(yī)?；鹬Ц督痤~主要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量掛鉤。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)時數(shù)據(jù)交互。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)?；颊咛峁┡c醫(yī)?；颊咄耆煌尼t(yī)療服務(wù)價格。（）8.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任向患者提供費(fèi)用明細(xì)清單。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對其醫(yī)保管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行內(nèi)部審計。（）10.醫(yī)保政策宣傳資料必須真實(shí)、準(zhǔn)確，不得夸大醫(yī)保待遇或誤導(dǎo)患者。（）三、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容。2.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算流程中，收費(fèi)和結(jié)算環(huán)節(jié)的主要管理要求。3.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)和宣貫工作。4.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用控費(fèi)措施時，應(yīng)關(guān)注哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)。四、論述題結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的實(shí)際，論述如何有效防范醫(yī)保欺詐騙保行為的發(fā)生。試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保局或中心）是負(fù)責(zé)醫(yī)保政策具體實(shí)施、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、費(fèi)用結(jié)算等工作的核心部門，負(fù)責(zé)定點(diǎn)的資格審核。2.C解析：根據(jù)國家相關(guān)管理規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的期限通常為3年，到期后需重新審核續(xù)簽。3.D解析：醫(yī)療服務(wù)價格由政府相關(guān)部門統(tǒng)一管理并制定標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得任意設(shè)置價格。A、B、C均為合規(guī)管理內(nèi)容。4.B解析：門診特殊病費(fèi)用屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍，是醫(yī)保結(jié)算的一部分，個人賬戶資金支付不屬于此范疇。5.C解析：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理和維護(hù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)直接向其報告。6.B解析：國家正大力推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，目前主要模式是在就醫(yī)地直接結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。7.D解析：醫(yī)保辦公室或類似職能部門是專門負(fù)責(zé)醫(yī)保政策上傳下達(dá)、日常管理、監(jiān)督檢查的部門，其他科室主要在其職責(zé)范圍內(nèi)配合。8.D解析：規(guī)范使用醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目是合規(guī)行為，不屬于欺詐騙保范疇。A、B、C均屬于欺詐騙保行為。9.C解析：醫(yī)保管理部門最了解醫(yī)保政策規(guī)定，是接收和處理醫(yī)保相關(guān)投訴的歸口部門。10.B解析：醫(yī)保結(jié)算方式主要包括個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付，系統(tǒng)需支持這兩種支付方式?，F(xiàn)金支付是患者自付部分的方式。二、判斷題1.錯誤解析：申請成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要滿足一定的資質(zhì)條件，并經(jīng)過審核批準(zhǔn)，并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可成為。2.錯誤解析：雖然應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行目錄，但在符合規(guī)定的前提下，部分目錄外項(xiàng)目可能根據(jù)臨床需要使用，需遵循相應(yīng)管理要求。3.錯誤解析：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行，不能隨意解釋或變動。4.正確解析：建立并執(zhí)行醫(yī)保投訴處理流程是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，確保及時響應(yīng)和解決患者問題。5.錯誤解析：按病種分值付費(fèi)（DIP）主要根據(jù)病種和相應(yīng)分值支付，支付金額與醫(yī)療服務(wù)成本和結(jié)構(gòu)掛鉤，而非單純服務(wù)量。6.正確解析：為了確保結(jié)算準(zhǔn)確和高效，醫(yī)保信息系統(tǒng)必須實(shí)現(xiàn)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)時或準(zhǔn)實(shí)時數(shù)據(jù)交互。7.錯誤解析：即使是醫(yī)?；颊吆头轻t(yī)?；颊?，在同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，其價格應(yīng)符合政府規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，非醫(yī)?；颊咧Ц兜氖侨珒r。8.正確解析：提供費(fèi)用明細(xì)清單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)，便于患者了解費(fèi)用構(gòu)成。9.正確解析：內(nèi)部審計是自我監(jiān)督的重要手段，有助于發(fā)現(xiàn)問題、完善管理、確保合規(guī)。10.正確解析：醫(yī)保政策宣傳必須真實(shí)準(zhǔn)確，避免誤導(dǎo)患者，這是對患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。三、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議主要內(nèi)容包括：雙方的權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)保政策執(zhí)行要求（如目錄、價格、結(jié)算方式等）、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用控制指標(biāo)、信息系統(tǒng)對接要求、監(jiān)督檢查與考核辦法、協(xié)議期限、續(xù)簽或解除條件、違約責(zé)任等。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算流程中，收費(fèi)和結(jié)算環(huán)節(jié)的主要管理要求包括：嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；藥品和醫(yī)用耗材價格需按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識和公示；準(zhǔn)確計算個人賬戶支付金額和統(tǒng)籌基金支付金額；使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行操作；提供清晰、規(guī)范的費(fèi)用清單給患者；按時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送結(jié)算數(shù)據(jù)和資料；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過多種方式做好醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)和宣貫工作：定期組織全體員工（特別是窗口人員、醫(yī)護(hù)人員、收費(fèi)人員等）進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)；將培訓(xùn)內(nèi)容納入新員工入職培訓(xùn)和員工繼續(xù)教育體系；利用內(nèi)部宣傳欄、電子屏、工作群等渠道及時發(fā)布醫(yī)保政策更新信息；開展醫(yī)保知識競賽、案例分享等活動，提高員工學(xué)習(xí)興趣；建立員工咨詢答疑機(jī)制，及時解決員工在執(zhí)行政策中遇到的問題。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用控費(fèi)措施時，應(yīng)關(guān)注以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)：加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)的規(guī)范管理，限制不合理用藥和檢查；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和診療項(xiàng)目規(guī)范，減少目錄外項(xiàng)目使用；優(yōu)化診療流程，縮短患者就醫(yī)時間，降低平均費(fèi)用；加強(qiáng)成本核算意識，控制醫(yī)療服務(wù)成本；利用信息化手段進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用；建立費(fèi)用控制目標(biāo)和考核機(jī)制，與科室和醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤；加強(qiáng)醫(yī)保政策宣貫，提高全體員工合規(guī)意識。四、論述題有效防范醫(yī)保欺詐騙保行為的發(fā)生，需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從思想認(rèn)識、制度建設(shè)、流程管理、技術(shù)手段和監(jiān)督檢查等多個方面入手，系統(tǒng)性地構(gòu)建防控體系。首先，強(qiáng)化思想認(rèn)識是基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，將其視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的生命線，牢固樹立“合規(guī)用費(fèi)、規(guī)范服務(wù)”的理念。通過宣傳教育，讓全體員工，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部和一線醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到欺詐騙保行為的嚴(yán)重危害性和違法成本，增強(qiáng)責(zé)任感和敬畏之心。其次，健全制度建設(shè)是保障。要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定完善的內(nèi)部醫(yī)保管理制度體系，明確各部門、各崗位在醫(yī)保管理中的職責(zé)，覆蓋費(fèi)用審核、處方管理、診療規(guī)范、系統(tǒng)操作、投訴處理等各個環(huán)節(jié)。制度要力求具體、可操作，并與國家醫(yī)保政策要求保持一致。再次，優(yōu)化流程管理是關(guān)鍵。要從患者就醫(yī)的全流程入手，梳理和優(yōu)化各個環(huán)節(jié)，嵌入醫(yī)保合規(guī)要求。例如，在門診、住院、檢查、檢驗(yàn)、藥品調(diào)配、收費(fèi)結(jié)算等各環(huán)節(jié)設(shè)置合規(guī)審核點(diǎn)，確保診療行為符合規(guī)范、費(fèi)用申報真實(shí)準(zhǔn)確。推廣使用信息化系統(tǒng)，通過設(shè)置權(quán)限、智能審核等方式，從源頭上減少違規(guī)風(fēng)險。第四，運(yùn)用技術(shù)手段是支撐。積極應(yīng)用信息化技術(shù)提升醫(yī)保管理效率和精準(zhǔn)度。完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系