一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科糖尿病腎病高血壓護(hù)理課件01前言前言站在腎內(nèi)科的病房里，我?？粗O(jiān)測(cè)儀上跳動(dòng)的血壓值和血糖曲線出神。這里住著的患者，很多都像被兩股“暗流”推著走——糖尿病腎病與高血壓，像兩根交織的繩索，越纏越緊。記得去年冬天，有位老患者攥著我的手說：“護(hù)士，我這腿腫得穿不上襪子，晚上躺不下，是不是腎要‘罷工’了？”他眼里的焦慮，讓我更深刻意識(shí)到：糖尿病腎病（DKD）合并高血壓的護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的“降指標(biāo)”，而是一場(chǎng)需要精準(zhǔn)、耐心與人文關(guān)懷的“持久戰(zhàn)”。根據(jù)《中國(guó)糖尿病腎病防治指南（2023）》數(shù)據(jù)，我國(guó)糖尿病患者中約30%會(huì)進(jìn)展為糖尿病腎病，而其中70%-80%的患者同時(shí)合并高血壓。這兩種疾病相互作用：高血糖損傷腎小球基底膜，高血壓加速腎小動(dòng)脈硬化，最終導(dǎo)致腎功能不可逆衰退。更棘手的是，患者常因癥狀隱匿（如早期僅少量蛋白尿）忽視病情，等出現(xiàn)水腫、夜尿增多時(shí)，往往已進(jìn)入中晚期。作為腎內(nèi)科護(hù)士，我們的角色不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是患者的“預(yù)警者”“教育者”和“心理支撐”。02病例介紹病例介紹讓我以近期主管的一位患者為例，展開今天的分享。患者張師傅，58歲，男性，因“雙下肢水腫1月，加重伴胸悶3天”入院。病史回顧：15年前確診2型糖尿病，長(zhǎng)期口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（自述“偶爾測(cè)一次，大概7-8mmol/L”）；3年前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高170/100mmHg，間斷服用氨氯地平，未監(jiān)測(cè)血壓；否認(rèn)吸煙史，飲酒（白酒約100ml/日）10余年。入院時(shí)癥狀：雙下肢凹陷性水腫（脛前壓痕3秒恢復(fù)），顏面部輕度水腫；主訴“夜間平臥時(shí)胸口發(fā)悶，坐起來(lái)能緩解”；24小時(shí)尿量約1200ml，尿色深黃，泡沫多；食欲減退，近1月體重增加4kg。病例介紹輔助檢查：空腹血糖9.8mmol/L（目標(biāo)值應(yīng)＜7.0mmol/L），餐后2小時(shí)血糖14.2mmol/L；血壓165/105mmHg；血肌酐186μmol/L（正常男性53-106μmol/L），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）42ml/min/1.73m2（CKD3期）；尿蛋白定量2.8g/24h（正常＜0.15g）；眼底檢查提示糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期（微血管瘤）。這樣的病例在腎內(nèi)科并不少見——長(zhǎng)期血糖、血壓控制不佳，最終“雙病齊發(fā)”，累及腎臟。從張師傅的身上，我們能清晰看到糖尿病腎病合并高血壓的典型進(jìn)展軌跡，也為后續(xù)護(hù)理提供了具體切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需“多維度、細(xì)顆粒”。我習(xí)慣從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)層面展開，像剝洋蔥一樣逐層分析問題。生理評(píng)估：抓住“腎-代謝-循環(huán)”主線生命體征：血壓（靜息狀態(tài)下非同日3次測(cè)量均≥140/90mmHg）、心率（張師傅88次/分，稍快，與容量負(fù)荷有關(guān)）；體溫（36.5℃，無(wú)感染跡象）。水腫程度：除雙下肢、顏面部，需檢查骶尾部（長(zhǎng)期臥床患者易忽略）、陰囊（男性患者）；張師傅骶尾部無(wú)明顯水腫，但移動(dòng)時(shí)下肢水腫區(qū)有“波動(dòng)感”，提示組織間隙液體積聚較多。尿量與尿液性狀：記錄24小時(shí)尿量（張師傅1200ml，處于“少尿”邊緣）、尿色（深黃提示濃縮）、尿泡沫（持續(xù)不消散，與大量蛋白尿相關(guān)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：重點(diǎn)關(guān)注血肌酐、eGFR（反映腎功能）、尿蛋白定量（評(píng)估腎損傷程度）、血糖（空腹+餐后）、血鉀（腎功能不全易高鉀）、血白蛋白（低蛋白加重水腫）。張師傅血鉀4.8mmol/L（正常3.5-5.5），血白蛋白32g/L（正常40-55），提示低蛋白血癥。生理評(píng)估：抓住“腎-代謝-循環(huán)”主線其他器官受累：眼底檢查（糖尿病視網(wǎng)膜病變與腎病常同步）、心電圖（張師傅提示左室高電壓，與長(zhǎng)期高血壓相關(guān)）。心理與行為評(píng)估：找到“控制不佳”的根源與張師傅溝通時(shí)，他坦言：“我覺得糖尿病就是‘血糖高一點(diǎn)’，吃點(diǎn)藥就行；血壓高也沒頭疼，沒必要天天測(cè)。”這反映出典型的“無(wú)癥狀忽視”心理。進(jìn)一步了解：他獨(dú)居，子女在外地，日常飲食以外賣為主（高鹽、高糖）；自認(rèn)為“身體好”，拒絕使用胰島素（覺得“打了就停不了”）；對(duì)“腎損傷”的認(rèn)知僅停留在“腎炎”層面，完全不知道糖尿病會(huì)“傷腎”。這些心理和行為誤區(qū)，正是他病情進(jìn)展的關(guān)鍵誘因。社會(huì)支持評(píng)估：家庭與經(jīng)濟(jì)的“隱形影響”張師傅退休工資每月4000元，自付藥費(fèi)約800元/月，經(jīng)濟(jì)壓力不大；但子女工作忙，僅周末探望，日常無(wú)人監(jiān)督用藥和飲食。他常說：“一個(gè)人吃飯，隨便對(duì)付兩口就行?！鄙鐣?huì)支持薄弱，導(dǎo)致健康行為難以持續(xù)。通過全面評(píng)估，我們不僅明確了“問題是什么”，更找到了“為什么會(huì)這樣”，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，張師傅的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)：體液過多：與腎小球?yàn)V過率下降（eGFR42ml/min）、水鈉潴留（長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化）、低蛋白血癥（血白蛋白32g/L）有關(guān)。依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫、24小時(shí)體重增加（入院后監(jiān)測(cè)3天，每日增重0.5kg）、尿量減少（＜1500ml/日）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫導(dǎo)致皮膚菲薄、彈性下降（脛前皮膚發(fā)亮）、長(zhǎng)期臥床（張師傅因胸悶不愿活動(dòng)）有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、心力衰竭、高鉀血癥：與腎功能進(jìn)行性下降（血肌酐186μmol/L）、容量負(fù)荷過重（夜間陣發(fā)性呼吸困難）、鉀排泄減少相關(guān)。護(hù)理診斷1知識(shí)缺乏（疾病與自我管理）：與未接受系統(tǒng)健康教育、對(duì)糖尿病腎病及高血壓的危害認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：患者自述“不知道糖尿病會(huì)傷腎”“沒覺得血壓高需要嚴(yán)格控制”。2焦慮：與疾病進(jìn)展（血肌酐升高）、生活質(zhì)量下降（水腫影響活動(dòng)）、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)尿毒癥？”“是不是要透析？”，夜間睡眠差（入睡困難，易驚醒）。3這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液過多可能誘發(fā)心力衰竭，知識(shí)缺乏導(dǎo)致行為偏差，焦慮又會(huì)影響血糖控制（應(yīng)激性血糖升高）。護(hù)理時(shí)需“既見樹木，又見森林”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。目標(biāo)1（短期，1周內(nèi)）：患者水腫減輕（脛前壓痕恢復(fù)時(shí)間＜2秒），24小時(shí)尿量≥1500ml，血壓控制在130/80mmHg以下，空腹血糖≤7.0mmol/L。措施：飲食管理：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“優(yōu)質(zhì)低蛋白+限鹽”飲食（蛋白0.8g/kg/日，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主；鹽＜3g/日，避免醬油、腌制品）；記錄飲食日記，每日評(píng)估攝入量（張師傅初期因口味改變拒絕，我們用“小秤稱鹽”“用檸檬汁調(diào)味”等方法幫助適應(yīng)）。液體管理：入量=前1日尿量+500ml（張師傅前1日尿量1200ml，當(dāng)日入量控制在1700ml內(nèi)），分時(shí)段分配（早、中、晚各1/3），避免夜間飲水過多（加重水腫）。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：降壓藥：首選ACEI/ARB類（如貝那普利10mgqd），既能降血壓，又能減少尿蛋白（需監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀，用藥3天內(nèi)復(fù)查，若肌酐升高＞30%需調(diào)整）；降糖藥：加用胰島素（門冬胰島素30，早12u、晚10u），監(jiān)測(cè)空腹+餐后血糖（張師傅初期抗拒，我們用“血糖波動(dòng)會(huì)加速腎損傷”“胰島素是保護(hù)腎的好幫手”解釋，配合家屬視頻鼓勵(lì)）；利尿劑：呋塞米20mgbid，用藥后監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)＞1500ml/日）、電解質(zhì)（避免低鉀）。目標(biāo)2（中期，2周內(nèi)）：患者掌握自我監(jiān)測(cè)技能（測(cè)血糖、量血壓），能復(fù)述“限鹽限蛋白”飲食原則，焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評(píng)分從52分降至40分以下）。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：一對(duì)一教育：用“圖示法”講解糖尿病腎病的病理（畫腎小球結(jié)構(gòu)，標(biāo)注高血糖如何“鉆破”基底膜）；用“對(duì)比法”展示血壓160/100mmHgvs130/80mmHg對(duì)腎臟的不同影響（引用“每升高10mmHg，腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加20%”的數(shù)據(jù)）。技能培訓(xùn)：手把手教張師傅使用電子血壓計(jì)（強(qiáng)調(diào)“靜坐5分鐘后測(cè)量右上臂”）、血糖儀（消毒后采血，避免擠壓手指），讓他“先看我做，再自己做，最后我糾正”，直到獨(dú)立完成。心理支持：每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽他講過去當(dāng)工人的故事（轉(zhuǎn)移注意力）；聯(lián)系子女每周視頻2次（子女承諾調(diào)整工作，輪流回家）；組織腎友會(huì)，邀請(qǐng)病情穩(wěn)定的患者分享經(jīng)驗(yàn)（有位老患者說：“我嚴(yán)格控糖控壓5年，肌酐一直沒漲！”張師傅聽后眼睛亮了）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3（長(zhǎng)期，出院后3個(gè)月）：患者eGFR穩(wěn)定（≥40ml/min），尿蛋白定量＜1.0g/24h，無(wú)急性并發(fā)癥發(fā)生。措施：建立隨訪檔案：出院時(shí)發(fā)放“腎心日記”（含血糖、血壓、尿量、飲食記錄欄），責(zé)任護(hù)士每周電話隨訪1次，每月門診復(fù)查時(shí)當(dāng)面評(píng)估；多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案（根據(jù)血糖波動(dòng)調(diào)整胰島素劑量）、心內(nèi)科優(yōu)化降壓藥（避免使用腎毒性藥物）、營(yíng)養(yǎng)科動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食（根據(jù)血白蛋白、血鉀變化增減蛋白和鉀攝入）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病腎病合并高血壓的患者，如同“走在鋼絲繩上”，稍有不慎就可能觸發(fā)并發(fā)癥。我們總結(jié)了4類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，制定了“觀察-處理”流程。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜400ml/日）、血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥50%；患者主訴“腰酸、乏力”。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，暫停腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；嚴(yán)格限制入量（入量=前1日尿量+300ml）；監(jiān)測(cè)血鉀（每6小時(shí)1次），若＞6.5mmol/L，準(zhǔn)備血液透析。心力衰竭觀察要點(diǎn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難（張師傅入院時(shí)已出現(xiàn)）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺底濕啰音、心率＞110次/分、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。護(hù)理措施：取半臥位（抬高床頭30），高流量吸氧（4-6L/min）；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米40mg靜推）、擴(kuò)血管藥（硝酸甘油微泵）；限制輸液速度（＜30滴/分）。高鉀血癥觀察要點(diǎn)：心電圖T波高尖、肌無(wú)力（下肢明顯）、惡心嘔吐；血鉀＞5.5mmol/L（張師傅入院時(shí)4.8mmol/L，需警惕）。護(hù)理措施：避免高鉀食物（香蕉、橙子、菠菜）；口服降鉀樹脂（聚苯乙烯磺酸鈣）；若血鉀＞6.0mmol/L，予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對(duì)抗心肌毒性），50%葡萄糖+胰島素靜滴（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。感染（最常見為肺部、尿路感染）觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿頻尿急（尿路感染）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L。護(hù)理措施：保持口腔清潔（每日2次口腔護(hù)理）、會(huì)陰部清潔（女性患者尤其注意）；避免受涼（病房溫度22-24℃）；感染時(shí)選擇腎毒性小的抗生素（如頭孢哌酮），調(diào)整劑量（根據(jù)eGFR）。張師傅住院期間，我們通過每2小時(shí)巡視、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，成功預(yù)防了急性腎損傷和高鉀血癥——他的尿量逐漸增至1800ml/日，血鉀維持在4.2-4.5mmol/L，血壓穩(wěn)定在125/75mmHg左右。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“把鑰匙交給患者”，讓他們能自己“開鎖”。針對(duì)張師傅這類患者，我們總結(jié)了“四步教育法”。：澄清誤區(qū)——“打破認(rèn)知墻”很多患者像張師傅一樣，認(rèn)為“沒癥狀=沒病”。我們用他的檢查結(jié)果說話：“您的尿蛋白是正常的18倍，就像腎小球漏了個(gè)‘大洞’，現(xiàn)在沒感覺，等洞變大了，就會(huì)全身腫、毒素排不出去?！钡诙剑杭寄芘嘤?xùn)——“手把手教”測(cè)血壓：強(qiáng)調(diào)“三固定”（固定時(shí)間、部位、體位），張師傅最初總忘記靜坐5分鐘，我們就在他床頭貼提醒便簽：“測(cè)血壓前，先坐5分鐘，別說話！”記飲食：教他用手機(jī)拍照記錄每餐（發(fā)家屬群監(jiān)督），避免“記不清吃了多少鹽”。第三步：家庭參與——“構(gòu)建支持網(wǎng)”單獨(dú)和張師傅的女兒溝通：“您爸爸不是不想控制，是沒人陪他一起?！迸畠赫{(diào)整了工作，每周來(lái)3次，陪他買菜（挑低鹽食材）、散步（每日30分鐘）。家庭支持讓張師傅的依從性提升了60%。：澄清誤區(qū)——“打破認(rèn)知墻”每周一、四晚7點(diǎn)視頻測(cè)血壓、血糖；第四步：長(zhǎng)期隨訪——“拉緊安全繩”每月15日來(lái)院復(fù)查（血肌酐、尿蛋白、血鉀）；出院時(shí)，我們給張師傅一張“急救卡”（寫有責(zé)任護(hù)士電話、急診指征：如尿量突然減少、呼吸困難），并約定：每3個(gè)月參加1次“腎友課堂”（內(nèi)容包括“冬季如何防感冒”“過年聚餐怎么吃”等實(shí)用主題）。08總結(jié)總結(jié)從張師傅的護(hù)理中，我深刻體會(huì)到：糖尿病腎病合并高血壓的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)+人文”的雙重實(shí)踐。我們不僅要關(guān)注血肌酐、尿蛋白這些“數(shù)字”，更要看到數(shù)字背后的“人”——他的恐懼、他的習(xí)慣、他的社會(huì)支持?；仡櫿麄€(gè)護(hù)理過程，有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)值得反復(fù)強(qiáng)調(diào)：早期干預(yù)：從糖尿病確診起，就要關(guān)注血壓和尿微量白蛋白（尿ACR），“治未病”遠(yuǎn)勝“治已病”；個(gè)體化護(hù)理：張師傅拒絕胰島素，我們沒有強(qiáng)硬要求，而是用“保護(hù)腎臟”的邏輯說服他，這比“必須聽醫(yī)生的”更有效；多學(xué)科協(xié)作：腎內(nèi)