骨髓活檢臨床操作流程規(guī)范骨髓活檢是血液系統(tǒng)疾病診斷、療效評估及預(yù)后判斷的重要手段，同時也廣泛應(yīng)用于其他系統(tǒng)疾病累及骨髓的診斷與鑒別診斷。規(guī)范的操作流程是保證活檢標(biāo)本質(zhì)量、減少并發(fā)癥、提高診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。本文旨在系統(tǒng)闡述骨髓活檢的臨床操作規(guī)范，為臨床實(shí)踐提供參考。一、操作前準(zhǔn)備與評估（一）患者評估與溝通1.詳細(xì)病史采集：重點(diǎn)了解患者有無出血傾向（如皮膚黏膜出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等）、是否服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林、氯吡格雷等）及停用情況、有無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱畸形、穿刺部位感染或腫瘤浸潤等禁忌證。2.體格檢查：仔細(xì)檢查穿刺部位（常用髂后上棘、髂前上棘，必要時胸骨、腰椎棘突）的皮膚情況，有無紅腫、瘢痕、結(jié)節(jié)，觸診骨質(zhì)情況。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：完善血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、INR）檢查。對于有出血傾向或凝血功能異常者，應(yīng)評估風(fēng)險，必要時在糾正后進(jìn)行或采取相應(yīng)預(yù)防措施。4.知情同意：向患者及家屬詳細(xì)解釋骨髓活檢的目的、必要性、預(yù)期結(jié)果、操作過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如局部疼痛、出血、感染、血腫、穿刺失敗、鄰近組織損傷等）及應(yīng)對措施，解答其疑問，征得同意并簽署知情同意書。（二）操作者準(zhǔn)備1.操作者應(yīng)熟悉骨髓活檢的理論知識和操作技巧，具備獨(dú)立處理常見并發(fā)癥的能力。2.操作前再次核對患者信息，復(fù)習(xí)病歷資料，確認(rèn)操作的必要性和可行性。3.洗手，戴帽子、口罩，遵循無菌操作原則進(jìn)行準(zhǔn)備。（三）物品準(zhǔn)備1.骨髓活檢包：內(nèi)含骨髓活檢針（常用的有手動或半自動活檢針，如Jamshidi針、Westcott針等，根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)情況選擇合適型號）、配套套管針、刀柄、手術(shù)刀片、洞巾、彎盤、止血鉗、紗布、棉球等。2.消毒用品：碘伏或其他符合要求的皮膚消毒劑、無菌棉簽。3.麻醉藥品：常用2%利多卡因注射液。4.標(biāo)本處理用品：10%中性福爾馬林固定液（或其他指定固定液）、標(biāo)本瓶（貼好標(biāo)簽，注明患者姓名、性別、年齡、住院號/門診號、檢查項(xiàng)目、取材部位、取材日期及時間）、載玻片（如需同時做印片）。5.其他：無菌手套、注射器（2ml、5ml各一支）、局麻藥、膠布、治療碗、無菌生理鹽水（可選，用于沖洗）、急救藥品（如腎上腺素等，備用）。（四）操作環(huán)境準(zhǔn)備操作應(yīng)在符合無菌條件的治療室或?qū)Ｓ脵z查室內(nèi)進(jìn)行。操作臺面清潔消毒，光線充足，配備必要的急救設(shè)備。二、操作步驟與技術(shù)要點(diǎn)（一）穿刺部位選擇與定位1.髂后上棘：為首選部位?；颊呷?cè)臥位，下方腿伸直，上方腿屈曲，充分暴露腰骶部。穿刺點(diǎn)位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的骨性標(biāo)志處，即髂骨后緣中點(diǎn)下方1-2cm處，此處骨質(zhì)較厚，骨髓豐富，操作安全，患者不適感相對較輕。2.髂前上棘：患者取仰臥位或側(cè)臥位。穿刺點(diǎn)位于髂前上棘頂端后1-2cm的扁平骨面。此處易于固定，操作方便，但骨質(zhì)略薄，有時可能因骨質(zhì)增生或肥胖定位稍困難。3.其他部位：如胸骨柄（骨髓含量豐富，但鄰近大血管和心臟，風(fēng)險較高，非特殊情況不首選，需經(jīng)驗(yàn)豐富者操作）、腰椎棘突（較少用）。定位時可用手指按壓，尋找骨性標(biāo)志明確、易于固定、患者耐受度較高的部位。（二）皮膚消毒與鋪巾1.以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏棉球由內(nèi)向外螺旋式消毒皮膚，直徑不少于15cm，消毒2-3遍，待干。2.打開無菌骨髓活檢包，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，確保穿刺點(diǎn)位于洞巾中央。（三）局部麻醉1.用5ml注射器抽取2%利多卡因2-5ml。2.在穿刺點(diǎn)皮膚上做一皮丘：左手拇指和示指固定穿刺部位皮膚，右手持注射器，針尖斜面向下，與皮膚成30°-45°角刺入皮內(nèi)，推注麻藥形成直徑約0.5-1cm的皮丘。3.逐層浸潤麻醉至骨膜：更換針頭斜面方向（斜面向骨面），沿皮丘垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，無回血后推注麻藥，直至觸及骨膜。當(dāng)針尖觸及骨膜時，患者可有痛感，此時應(yīng)在此處充分浸潤麻醉，將針尖稍退少許，改變方向，向周圍骨膜多點(diǎn)注射，以充分麻醉骨膜及周圍組織。麻醉范圍應(yīng)包括穿刺點(diǎn)周圍1-2cm的區(qū)域。4.拔針后輕壓片刻，等待麻醉起效（約2-3分鐘）。（四）穿刺與取材1.破皮（可選）：對于皮膚較厚或緊張的患者，可用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)處做一長約2-3mm的小切口，直達(dá)皮下，以減少活檢針通過皮膚時的阻力和疼痛。2.進(jìn)針：*術(shù)者左手拇指和示指固定穿刺部位兩側(cè)的皮膚及皮下組織，將皮膚稍向外側(cè)牽拉（以避免術(shù)后穿刺點(diǎn)皮膚與骨膜粘連，減輕疼痛）。*右手持骨髓活檢針，將針芯插入活檢針內(nèi)，使針尖與針芯尖端平齊。*以執(zhí)筆式握持活檢針，在選定的穿刺點(diǎn)，與骨面垂直（或根據(jù)活檢針類型和操作者經(jīng)驗(yàn)調(diào)整適當(dāng)角度，如髂后上棘可略向頭側(cè)傾斜10°-15°），緩慢而堅(jiān)定地旋轉(zhuǎn)進(jìn)針（順時針和逆時針交替旋轉(zhuǎn)），同時保持一定的向下壓力，直至活檢針進(jìn)入骨質(zhì)約1-2cm（或感到明顯阻力減小，提示已進(jìn)入骨髓腔）。進(jìn)針過程中避免暴力，防止針體彎曲或折斷。3.取材：*拔出針芯，可見針管內(nèi)有少量骨髓液溢出（此步驟有時可省略，或用于快速判斷是否進(jìn)入骨髓腔）。*更換活檢針的內(nèi)芯為取樣槽（或根據(jù)所用活檢針的說明書操作，如半自動活檢針需扳動扳機(jī)或推進(jìn)套管）。*繼續(xù)順時針旋轉(zhuǎn)并緩慢推進(jìn)活檢針約1-1.5cm，以確保獲取足夠長度的骨髓組織。*固定針體，順時針旋轉(zhuǎn)數(shù)圈（約360°-720°），使骨髓組織與周圍骨質(zhì)分離。*然后固定針芯（如為分體式設(shè)計(jì)），連同針管一起拔出。4.取出標(biāo)本：將活檢針從患者身上拔出后，小心卸下針管或通過針芯推出獲取的骨髓組織條。理想的骨髓組織條應(yīng)質(zhì)地較韌，長度不少于1.5cm，肉眼可見骨髓小梁結(jié)構(gòu)。5.處理標(biāo)本：將骨髓組織條立即放入盛有10%中性福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶中，輕輕晃動使組織完全浸沒。如同時需要做印片，可將剛?cè)〕龅慕M織條在干凈的載玻片上輕輕滾動，留下細(xì)胞成分，待干后送檢。6.壓迫止血：穿刺點(diǎn)用無菌紗布覆蓋，左手拇指（或輔以止血鉗）持續(xù)壓迫穿刺部位5-10分鐘，直至確認(rèn)無出血。對于有出血傾向或使用抗凝藥物的患者，壓迫時間應(yīng)適當(dāng)延長。（五）穿刺點(diǎn)處理確認(rèn)無出血后，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布或無菌敷貼，膠布固定。三、操作后處理與患者指導(dǎo)（一）穿刺點(diǎn)處理1.觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。2.告知患者保持穿刺部位敷料清潔干燥，24-48小時內(nèi)避免沾水，避免劇烈活動，防止穿刺點(diǎn)感染或出血。（二）患者觀察與指導(dǎo)1.操作后應(yīng)在觀察室休息15-30分鐘，無不適后方可離開。2.指導(dǎo)患者注意觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛加劇、皮下血腫、發(fā)熱等情況。3.告知患者術(shù)后1-2天內(nèi)局部輕微疼痛或酸脹感屬正?，F(xiàn)象，如疼痛明顯可適當(dāng)服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥（有出血傾向者慎用）。4.囑咐患者如出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就醫(yī)：穿刺部位持續(xù)出血或血腫擴(kuò)大、劇烈疼痛、明顯紅腫熱痛伴發(fā)熱、下肢麻木或活動障礙等。（三）醫(yī)療廢物處理按照醫(yī)院感染管理規(guī)定，正確分類和處理醫(yī)療廢物（如針頭、污染敷料等）。（四）操作記錄及時、準(zhǔn)確、完整地書寫操作記錄，包括操作日期、時間、部位、所用器械、麻醉方式及藥物、操作過程是否順利、獲取組織情況、患者耐受情況、有無并發(fā)癥及處理措施、標(biāo)本去向等。四、并發(fā)癥的識別與處理1.局部疼痛：最常見。多為輕微至中度，可自行緩解或經(jīng)對癥處理后緩解。操作中充分麻醉、輕柔操作可減輕疼痛。2.出血或血腫：多因壓迫止血不充分、患者存在凝血功能障礙或血小板減少、穿刺時損傷小血管所致。預(yù)防措施包括術(shù)前評估凝血功能、操作后充分壓迫止血。少量出血或小血腫可局部冷敷、加壓包扎；明顯血腫或持續(xù)出血應(yīng)及時請相關(guān)科室會診處理。3.感染：罕見，多因無菌操作不嚴(yán)格或患者免疫力低下所致。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。一旦發(fā)生，應(yīng)局部換藥，必要時應(yīng)用抗生素。4.穿刺失?。阂蚨ㄎ徊粶?zhǔn)確、進(jìn)針角度不當(dāng)、骨質(zhì)堅(jiān)硬（如骨質(zhì)增生、骨髓纖維化）、操作技術(shù)不熟練等導(dǎo)致未能獲取合格標(biāo)本。需分析原因，必要時更換部位或由經(jīng)驗(yàn)豐富者操作。5.鄰近組織損傷：如損傷神經(jīng)（罕見，可引起相應(yīng)區(qū)域麻木或疼痛）、血管（尤其是胸骨穿刺時需警惕大血管損傷）、內(nèi)臟（罕見）。操作時應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，規(guī)范操作，避免暴力。一旦發(fā)生，需立即停止操作，并根據(jù)損傷情況進(jìn)行相應(yīng)處理。6.其他：如暈厥（血管迷走反射）、空氣栓塞（罕見）等。操作中密切觀察患者反應(yīng)，一旦發(fā)生暈厥，立即讓患者平臥，吸氧，必要時給予對癥處理。五、總結(jié)與注意事項(xiàng)骨髓活檢是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，其成功與否及標(biāo)本質(zhì)量直接影響診斷的準(zhǔn)確性。操作者必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，熟練掌握操作技巧，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則和操作規(guī)范。在整個操作過程中，應(yīng)始終將患者安全放在首位，注重與患