2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保欺詐防范與政策執(zhí)行與試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在題后括號內）1.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐中“虛構醫(yī)療服務”的范疇？A.醫(yī)療機構為沒有就診的病人開具處方并收費B.醫(yī)療機構分解住院，將一個可以一次性治療的病人安排多次住院C.醫(yī)療機構誘導非醫(yī)保范圍內的病人使用醫(yī)保基金支付的治療項目D.醫(yī)務人員按照診療規(guī)范為病人提供必要的、但屬于自費項目的服務2.醫(yī)保政策執(zhí)行過程中，關于“定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理”，以下說法錯誤的是？A.協(xié)議是醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構之間權利與義務的約定B.定點醫(yī)藥機構必須嚴格履行協(xié)議約定，否則可能被暫停或取消定點資格C.協(xié)議內容通常包括服務范圍、質量標準、費用結算、違約責任等D.協(xié)議管理主要是對定點醫(yī)藥機構進行經(jīng)濟處罰的手段3.參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)，后續(xù)如何報銷？A.該次就醫(yī)費用完全不能報銷B.按照規(guī)定比例報銷，但可能需要先自付一定比例C.只能報銷該醫(yī)療機構自費藥品費用的一部分D.需要提供特殊批準證明才能報銷部分費用4.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類和丙類，以下哪種說法是正確的？A.甲類藥品報銷比例最高，由個人完全承擔費用B.乙類藥品需要先自付一定比例，再按比例報銷C.丙類藥品全部由醫(yī)?；鹬Ц禗.甲類藥品比乙類藥品質量更差5.醫(yī)保反欺詐監(jiān)管中，“大數(shù)據(jù)分析”技術主要應用于以下哪個方面？A.直接進行人工入戶調查B.識別異常的就醫(yī)、購藥行為模式C.制定具體的醫(yī)保政策條款D.審核每一筆醫(yī)保費用的報銷憑證6.“串換藥品/診療項目”醫(yī)保欺詐行為，主要是指？A.將甲類藥品冒充乙類藥品申報B.在不符合適應癥的情況下開具處方C.醫(yī)療機構之間惡意串通，騙取更多醫(yī)?；餌.醫(yī)務人員違規(guī)收取紅包或回扣7.醫(yī)療機構在執(zhí)行醫(yī)保政策時，以下哪項操作是合規(guī)的？A.為了提高收入，將部分檢查項目升級為更高級別的項目B.按照醫(yī)保目錄范圍，為參保病人提供必要的診療服務C.誘導參保病人使用高價藥品替代醫(yī)保目錄內同類藥品D.對參保病人收取超過規(guī)定標準的診療費用8.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，對于騙取醫(yī)?；鸬男袨椋楣?jié)嚴重的可能面臨？A.僅給予警告處罰B.處以罰款，并可能吊銷相關執(zhí)業(yè)資格C.僅要求退回騙取的基金D.由公安機關追究刑事責任9.參保人員發(fā)現(xiàn)身邊存在醫(yī)保欺詐行為，合適的舉報途徑是？A.只能通過醫(yī)保經(jīng)辦機構進行書面舉報B.可以通過醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、電話、現(xiàn)場等多種渠道舉報C.舉報信息不需要實名，無法核實D.只能向衛(wèi)生行政部門投訴10.醫(yī)保政策執(zhí)行中，“異地就醫(yī)直接結算”旨在解決的主要問題是？A.降低醫(yī)?；鸬目傮w支出B.減少參保人員在不同地區(qū)就醫(yī)的麻煩C.提高定點醫(yī)藥機構的服務費用標準D.加強對異地就醫(yī)的監(jiān)管力度二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在題后括號內）1.所有納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療服務項目，其報銷比例都是由國家統(tǒng)一規(guī)定的，各地不能調整。（）2.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c零售藥店購買非處方藥，通常無需墊付費用。（）3.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了醫(yī)保制度的公平性，影響參保人員的切身利益。（）4.“過度診療”是指醫(yī)療機構提供了超出病人實際病情需要的服務，如不必要的檢查、治療或用藥。（）5.醫(yī)保政策執(zhí)行涉及醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構和參保人員等多方主體，需要各方協(xié)同配合。（）6.定點醫(yī)藥機構可以隨意解釋醫(yī)保政策，以誘導參保人員使用醫(yī)?；鹳徺I其推薦的服務或藥品。（）7.醫(yī)保反欺詐工作只是醫(yī)保部門的責任，與定點醫(yī)藥機構和參保人員無關。（）8.參保人員在就醫(yī)前，應了解清楚哪些項目屬于醫(yī)保范圍，哪些需要自付，以合理就醫(yī)。（）9.對于惡意騙取醫(yī)保基金的行為，相關責任人可能會承擔民事賠償責任。（）10.醫(yī)保政策更新后，定點醫(yī)藥機構有義務及時告知參保人員，確保其知曉最新的待遇政策。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保欺詐的幾種主要類型及其對醫(yī)?；鸷椭贫鹊奈：Α?.請列舉至少三種醫(yī)保政策執(zhí)行中，定點醫(yī)藥機構需要遵守的關鍵規(guī)定。3.參保人員在使用醫(yī)保服務時，應如何保護自身權益，防范上當受騙？四、案例分析題某參保人員在當?shù)匾患叶c醫(yī)院住院治療，期間醫(yī)院為其使用了醫(yī)保目錄外的幾種藥品，并在出院時告知其這些藥品費用需要自費。然而，該患者在出院后收到醫(yī)保局通知，稱醫(yī)院存在將部分目錄外藥品掛靠在目錄內項目下報銷的行為，導致其多報銷了部分費用。醫(yī)院解釋稱這是為了方便患者，并未惡意騙取醫(yī)?；?。請分析：1.該醫(yī)院的行為是否構成醫(yī)保欺詐？為什么？2.如果該參保人員對多報銷的部分有異議，應如何處理？3.從該案例中，可以吸取哪些關于醫(yī)保政策執(zhí)行和反欺詐的教訓？試卷答案一、選擇題1.D解析思路：選項A、B、C均屬于虛構或變相虛構醫(yī)療服務，目的是騙取醫(yī)?；?。選項D描述的是醫(yī)務人員在合規(guī)情況下提供自費服務，屬于正常醫(yī)療行為，不屬于醫(yī)保欺詐。2.D解析思路：協(xié)議管理是醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構建立穩(wěn)定、規(guī)范合作關系的基礎，其目的不僅是監(jiān)管，更是明確雙方權利義務，促進合規(guī)服務。選項A、B、C均是對協(xié)議管理的正確描述。選項D錯誤，協(xié)議管理是綜合性的管理手段，包括激勵和約束，不僅僅是處罰。3.B解析思路：根據(jù)多地醫(yī)保政策，參保人員在緊急情況下未在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，后續(xù)可按規(guī)定向醫(yī)保部門申請報銷，通常需要先行自付一定比例，再按比例報銷。選項A、C、D描述不準確或過于絕對。4.B解析思路：醫(yī)保目錄分類主要是基于費用支付角度。甲類藥品費用醫(yī)保支付比例最高，乙類藥品需要個人先自付一定比例（通常10%-35%左右），然后由醫(yī)保按比例支付。丙類藥品為自費藥品。因此，選項B描述正確。選項A、C、D均錯誤。5.B解析思路：大數(shù)據(jù)分析技術可以通過分析海量的就醫(yī)、購藥記錄，識別出與正常行為模式不符的異常集中趨勢、高頻次使用特定項目等可疑特征，是反欺詐的重要技術手段。選項A、C、D描述不準確或非主要應用。6.A解析思路：“串換”指將非醫(yī)保項目（如自費藥品）通過偽造手段冒充成醫(yī)保項目進行報銷，或在不同項目間進行不當轉換。選項B是過度診療。選項C是機構間串通，屬于更復雜的欺詐形式。選項D是收受回扣，屬于商業(yè)賄賂。選項A最符合“串換藥品/診療項目”的定義。7.B解析思路：為參保病人提供醫(yī)保目錄內必需的診療服務是定點醫(yī)藥機構的職責，屬于合規(guī)操作。選項A、C、D均屬于違規(guī)或欺詐行為。8.B解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，騙取醫(yī)?；饠?shù)額較大或有其他嚴重情節(jié)的，將面臨行政處罰，如罰款，情節(jié)嚴重的可能吊銷執(zhí)業(yè)資格。同時，構成犯罪的會被追究刑事責任。選項A、C、D描述不全面或錯誤。9.B解析思路：醫(yī)保部門提供了多種舉報渠道，包括電話、網(wǎng)站、信件、現(xiàn)場等，并鼓勵實名舉報以便核實。選項A、C、D描述過于絕對或不準確。10.B解析思路：異地就醫(yī)直接結算的核心目的在于解決參保人員因工作、學習、探親等正當理由在異地就醫(yī)時，無需因其居住地與參保地不同而遇到報銷不便的問題，方便群眾就醫(yī)。二、判斷題1.錯誤解析思路：醫(yī)保報銷比例并非全國統(tǒng)一，各地會根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、基金狀況等因素，在國家和省級規(guī)定的框架內確定具體的起付線、報銷比例和封頂線，并可能根據(jù)政策調整。2.正確解析思路：對于使用醫(yī)?？ㄙ徺I醫(yī)保目錄內的非處方藥（通常指乙類或甲類），在定點零售藥店，一般可以實現(xiàn)直接結算，個人只需支付自付部分。3.正確解析思路：醫(yī)保欺詐直接侵占公共資源，破壞了“大數(shù)法則”和互助共濟原則，導致基金流失，使得其他參保人的待遇可能受到影響，損害了制度的公平性。4.正確解析思路：過度診療指醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務（檢查、治療、藥品等）超出了病人診斷和康復需要，目的是增加收入，屬于不合規(guī)行為。5.正確解析思路：醫(yī)保政策的有效執(zhí)行需要醫(yī)保部門制定政策、監(jiān)督執(zhí)行；定點醫(yī)藥機構提供服務、遵守協(xié)議；參保人員了解政策、合規(guī)就醫(yī)，三方各司其職，協(xié)同進行。6.錯誤解析思路：定點醫(yī)藥機構必須準確解讀和執(zhí)行醫(yī)保政策，其解釋不能隨意擴大范圍或歪曲原意，更不能以此誘導患者不合理使用醫(yī)?；稹＿`規(guī)誘導屬于欺詐騙保行為。7.錯誤解析思路：醫(yī)保反欺詐是全社會的共同責任，醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構、參保人員以及社會公眾都有義務參與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)線索及時舉報。8.正確解析思路：了解醫(yī)保政策有助于參保人員合理選擇就醫(yī)機構、檢查項目和治療方式，避免不必要的支出，維護自身權益。9.正確解析思路：根據(jù)相關法律法規(guī)，騙取醫(yī)?；鸬男袨椋艘嘶仳_取的金額，行為人還可能需要承擔相應的民事賠償責任。10.正確解析思路：醫(yī)保政策更新后，定點醫(yī)藥機構有責任及時將變化告知參保人員，特別是涉及待遇享受條件、報銷范圍、報銷流程等變化時，以保障參保人員知情權。三、簡答題1.簡述醫(yī)保欺詐的幾種主要類型及其對醫(yī)?；鸷椭贫鹊奈：Α＝馕鏊悸罚夯卮鹦韬w主要類型（如虛構服務、過度診療、虛假申報、串換項目、藥品回扣等）并分別簡述其表現(xiàn)。同時要指出危害，主要從醫(yī)?；饟p失（直接和間接）、破壞公平性、增加管理成本、敗壞社會風氣等方面論述。2.請列舉至少三種醫(yī)保政策執(zhí)行中，定點醫(yī)藥機構需要遵守的關鍵規(guī)定。解析思路：回答應圍繞醫(yī)保協(xié)議和診療規(guī)范展開。例如：遵守醫(yī)保目錄和診療規(guī)范、按規(guī)定收費（不得分解項目、過度收費）、執(zhí)行處方管理辦法、落實實名制就醫(yī)、配合醫(yī)保監(jiān)管、按規(guī)定結算、保障參保人權益等。列舉三到五點即可。3.參保人員在使用醫(yī)保服務時，應如何保護自身權益，防范上當受騙？解析思路：從自身角度出發(fā)，提出具體可行的措施。例如：主動了解醫(yī)保政策（報銷范圍、流程等）、就醫(yī)時索要并核對費用清單、不輕信夸大宣傳、不隨意使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療物品、發(fā)現(xiàn)異常情況及時舉報、妥善保管醫(yī)保憑證和個人信息等。四、案例分析題1.該醫(yī)院的行為是否構成醫(yī)保欺詐？為什么？解析思路：判斷核心在于“掛靠”行為是否屬于虛構或騙取報銷。如果醫(yī)院將本應自費的項目通過偽造或虛假關聯(lián)，使其看起來像是合規(guī)的醫(yī)保報銷項目，從而獲得了本不應得的醫(yī)?；鹬Ц叮瑒t構成欺詐。即使醫(yī)院聲稱“為了方便患者”，但如果其操作方式違反了醫(yī)保規(guī)定，將自費項目納入報銷流程，也屬于違規(guī)甚至欺詐。需要強調的是，形式上的“掛靠”或“關聯(lián)”若導致基金錯誤支付，就是欺詐的核心。2.如果該參保人員對多報銷的部分有異議，應如何處理？解析思路：指明申訴渠道和流程。參保人員有權對醫(yī)保結算費用提出疑問。首先應聯(lián)系出院定點醫(yī)院，要求其解釋并提供詳細的費用明細。如果對醫(yī)院解釋不滿，可以向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構或醫(yī)