2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作技能考試題庫及解析集考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，負(fù)責(zé)管理參保人員基礎(chǔ)信息（如姓名、身份證號、聯(lián)系方式等）的模塊通常稱為？A.費(fèi)用結(jié)算模塊B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理模塊C.參保登記管理模塊D.基金監(jiān)管模塊2.以下哪項(xiàng)操作不屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶資金劃撥的常規(guī)流程？A.對個(gè)人進(jìn)行待遇資格核定B.扣除個(gè)人繳費(fèi)并計(jì)入賬戶C.處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算申報(bào)D.將個(gè)人賬戶余額劃入就醫(yī)結(jié)算賬戶3.醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，核對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的發(fā)票信息與收費(fèi)項(xiàng)目編碼、標(biāo)準(zhǔn)的主要目的是？A.計(jì)算患者應(yīng)自付金額B.確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性C.生成機(jī)構(gòu)費(fèi)用明細(xì)報(bào)表D.審核醫(yī)?；鹬Ц额~度4.當(dāng)參保人員因緊急情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其產(chǎn)生的費(fèi)用通常需要經(jīng)過以下哪個(gè)特殊流程處理？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診申請B.異地就醫(yī)備案審批C.非定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用核準(zhǔn)報(bào)銷申請D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)系統(tǒng)中，用戶權(quán)限管理的主要功能是？A.統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保基金使用情況B.審核醫(yī)保政策的執(zhí)行效果C.控制不同用戶對系統(tǒng)功能和數(shù)據(jù)的訪問范圍D.自動(dòng)生成醫(yī)保結(jié)算支付憑證6.以下哪項(xiàng)是醫(yī)保信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？A.參保地在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.省級醫(yī)保信息平臺(tái)與就醫(yī)地醫(yī)保系統(tǒng)對接C.參保人員完成異地就醫(yī)備案D.就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意接收參保人員7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“藥品目錄管理”模塊的主要職責(zé)是？A.根據(jù)患者病情推薦用藥B.維護(hù)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品信息（名稱、編碼、價(jià)格、支付標(biāo)準(zhǔn)等）C.處理藥品采購配送業(yè)務(wù)D.監(jiān)控藥品市場價(jià)格波動(dòng)8.在處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目編碼與標(biāo)準(zhǔn)，其主要依據(jù)是？A.機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用清單B.國家或地方發(fā)布的醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)C.患者的診斷證明D.機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)9.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表的主要作用是？A.直接用于醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算支付B.為醫(yī)保政策制定和調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持C.自動(dòng)發(fā)送給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.用于存儲(chǔ)參保人員繳費(fèi)記錄10.當(dāng)系統(tǒng)提示“參保人員待遇資格不符”時(shí)，操作人員首先應(yīng)該采取的行動(dòng)是？A.直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算B.暫停結(jié)算，核查該參保人員的參保狀態(tài)和待遇享受條件C.將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.聯(lián)系參保人員，詢問其就醫(yī)原因二、判斷題1.所有進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都必須有對應(yīng)的醫(yī)保編碼。（）2.參保人員只要完成了初始參保登記，就可以立即享受所有醫(yī)保待遇。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)通常支持將個(gè)人賬戶余額用于支付部分定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)用。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決的是參保人員在參保地以外就醫(yī)時(shí)的費(fèi)用結(jié)算問題。（）5.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行定期稽核是醫(yī)保信息化平臺(tái)基金監(jiān)管功能的重要體現(xiàn)。（）6.系統(tǒng)管理員擁有對醫(yī)保信息化平臺(tái)所有功能和數(shù)據(jù)的完全操作權(quán)限。（）7.藥品目錄分為甲類、乙類等類別，不同類別的藥品報(bào)銷比例完全相同。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過接口與銀行系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)在線支付個(gè)人賬戶資金的功能。（）9.操作人員在系統(tǒng)中錄入錯(cuò)誤的患者信息，通?？梢酝ㄟ^簡單的撤銷操作立即修正。（）10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果通常會(huì)反饋到醫(yī)保信息化平臺(tái)，并可能影響其醫(yī)保協(xié)議的續(xù)簽。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，為新增參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記通常需要哪些關(guān)鍵步驟。2.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)時(shí)，需要進(jìn)行哪些主要的數(shù)據(jù)校驗(yàn)環(huán)節(jié)。3.說明醫(yī)保信息化平臺(tái)如何支持異地就醫(yī)直接結(jié)算流程的順暢進(jìn)行。四、案例分析題某參保人員在A市工作，戶籍地在B市。因突發(fā)疾病，在C市一家醫(yī)保定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療。該患者已通過A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)。請簡述該患者在我市（A市）醫(yī)保信息化平臺(tái)視角下，其住院費(fèi)用的結(jié)算流程大致包含哪些步驟，以及系統(tǒng)在流程中可能涉及的關(guān)鍵操作和數(shù)據(jù)交互。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.B4.C5.C6.B7.B8.B9.B10.B二、判斷題1.√2.×3.√4.√5.√6.×7.×8.√9.×10.√三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，為新增參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記通常需要哪些關(guān)鍵步驟。解析思路：考察對參保登記流程的基本掌握。通常包括信息錄入、資格確認(rèn)、待遇核定、信息同步等環(huán)節(jié)。答案要點(diǎn)：*錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息（姓名、身份證號、聯(lián)系方式等）。*錄入或?qū)雲(yún)⒈ｊP(guān)系信息（所屬統(tǒng)籌區(qū)、參保類型、繳費(fèi)信息等）。*進(jìn)行待遇資格核定（根據(jù)政策判斷其是否符合享受待遇條件）。*生成參保人員標(biāo)識(shí)（如醫(yī)?？ㄌ柣蛳到y(tǒng)內(nèi)編號）。*保存登記信息，并可能需要將信息同步至相關(guān)系統(tǒng)或生成醫(yī)?？ǖ任锢斫橘|(zhì)。2.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)時(shí)，需要進(jìn)行哪些主要的數(shù)據(jù)校驗(yàn)環(huán)節(jié)。解析思路：考察對結(jié)算審核核心環(huán)節(jié)的理解。重點(diǎn)在于確保數(shù)據(jù)的合規(guī)性、準(zhǔn)確性和完整性。答案要點(diǎn)：*身份校驗(yàn)：核對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)有效性，確認(rèn)患者身份信息（醫(yī)?？ㄌ枴⑸矸葑C號）的準(zhǔn)確性。*目錄校驗(yàn)：檢查提交的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品編碼是否在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，以及是否符合對應(yīng)編碼的限定條件（如診療科目、醫(yī)院等級等）。*標(biāo)準(zhǔn)校驗(yàn)：核對收費(fèi)金額、數(shù)量等是否超過醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)或限價(jià)。*邏輯校驗(yàn)：檢查費(fèi)用明細(xì)與主記錄邏輯關(guān)系是否合理，如診斷與治療項(xiàng)目的匹配性、收費(fèi)邏輯等。*費(fèi)用審核：計(jì)算個(gè)人應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，檢查計(jì)算是否正確。*重復(fù)結(jié)算校驗(yàn)：檢查是否存在針對同一就診時(shí)段、同一患者的重復(fù)費(fèi)用申報(bào)。3.說明醫(yī)保信息化平臺(tái)如何支持異地就醫(yī)直接結(jié)算流程的順暢進(jìn)行。解析思路：考察對異地就醫(yī)結(jié)算流程和平臺(tái)作用的理解。應(yīng)涵蓋備案、信息傳輸、費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)同步等關(guān)鍵點(diǎn)。答案要點(diǎn)：*提供異地就醫(yī)備案功能，支持線上或線下方式錄入、管理參保人員的異地就醫(yī)備案信息。*實(shí)現(xiàn)省內(nèi)及跨省醫(yī)保信息平臺(tái)的互聯(lián)互通，通過標(biāo)準(zhǔn)接口傳輸參保人員備案信息、就醫(yī)身份信息、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)。*就醫(yī)地平臺(tái)根據(jù)備案信息和就醫(yī)地規(guī)定，進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算，支持直接結(jié)算到個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金。*確保費(fèi)用結(jié)算信息能夠及時(shí)回傳至參保地平臺(tái)，用于生成結(jié)算清單、更新個(gè)人賬戶余額、進(jìn)行總費(fèi)用結(jié)算等。*提供查詢服務(wù)，方便參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢異地就醫(yī)結(jié)算狀態(tài)和費(fèi)用信息。四、案例分析題某參保人員在A市工作，戶籍地在B市。因突發(fā)疾病，在C市一家醫(yī)保定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療。該患者已通過A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)。請簡述該患者在我市（A市）醫(yī)保信息化平臺(tái)視角下，其住院費(fèi)用的結(jié)算流程大致包含哪些步驟，以及系統(tǒng)在流程中可能涉及的關(guān)鍵操作和數(shù)據(jù)交互。解析思路：結(jié)合案例，考察對跨省異地就醫(yī)結(jié)算流程在參保地平臺(tái)視角的理解。需要梳理從收到信息到完成結(jié)算、信息反饋的完整鏈條。答案要點(diǎn)：*接收信息：A市醫(yī)保信息化平臺(tái)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)或與C市平臺(tái)的數(shù)據(jù)接口，接收C市定點(diǎn)醫(yī)院提交的該參保人員的就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算信息（包括身份信息、就醫(yī)地結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)等）。*身份驗(yàn)證與備案確認(rèn)：系統(tǒng)驗(yàn)證患者身份信息的準(zhǔn)確性，并核對該患者在A市平臺(tái)是否有有效的跨省異地就醫(yī)備案記錄。*待遇資格校驗(yàn)：根據(jù)備案信息和患者就醫(yī)情況，校驗(yàn)其在C市就醫(yī)是否符合A市醫(yī)保政策規(guī)定的待遇享受條件。*費(fèi)用審核：系統(tǒng)依據(jù)A市醫(yī)保政策（目錄、標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等）對C市提交的費(fèi)用信息進(jìn)行審核，計(jì)算個(gè)人自付費(fèi)用和A市統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用。*結(jié)算處理：如果需要A市統(tǒng)籌基金支付部分，系統(tǒng)生成支付指令，可能涉及與財(cái)政、銀行等系統(tǒng)的交互進(jìn)行資金結(jié)算