單元四

胎兒健康評(píng)估單元四胎兒健康評(píng)估

識(shí)記

理解應(yīng)用將胎兒宮內(nèi)窘迫的處理原則融入到實(shí)際護(hù)理工作中說明胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)概述胎兒成熟度檢查概述胎兒先天性畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷將胎兒宮內(nèi)窘迫的護(hù)理措施融入到實(shí)際護(hù)理工作中【學(xué)習(xí)目標(biāo)】胎心聽診是臨床上普遍使用的了解胎兒在子宮內(nèi)安危的最簡(jiǎn)單的方法嗎？在胎兒缺氧初期，胎動(dòng)是減少的嗎？監(jiān)護(hù)胎兒成長(zhǎng)發(fā)育—確定胎齡監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況—胎心聽診、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、電子胎兒監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)胎盤功能及胎兒成熟度某孕婦，妊娠37周，在做胎心監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮收縮開始后一段時(shí)間頻繁出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度20次/分，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)也緩慢。說明這種胎心率監(jiān)測(cè)圖形的類型。產(chǎn)生上述胎心率圖形最可能的原因時(shí)什么？此時(shí)應(yīng)提供給孕婦的護(hù)理措施有哪些？【問題引導(dǎo)】【能力訓(xùn)練任務(wù)】【案例分析】單元四胎兒健康評(píng)估知識(shí)點(diǎn)一

評(píng)估胎兒健康常用技術(shù)一、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)護(hù)(一)確定胎齡1.根據(jù)末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算胎齡；2.根據(jù)早孕反應(yīng)時(shí)間及胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間推算胎齡，可能存在2周左右誤差；3.B超掃描胎兒身體不同解剖部位的參數(shù)確定胎齡。孕齡（d）=頭臀長(zhǎng)（cm）+42，此法適用于7-12周。12周后，可通過測(cè)量胎頭雙頂徑明確胎齡。單元四胎兒健康評(píng)估(二)子宮長(zhǎng)度及腹圍子宮長(zhǎng)度：是指恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)到宮底的弧形長(zhǎng)度。腹圍：是指以軟尺經(jīng)臍繞腹一周的數(shù)值。估算方法：胎兒體重（g）=子宮長(zhǎng)度（cm）×

腹圍（cm）+200(三)妊娠圖單元四胎兒健康評(píng)估(四)B超孕5周可見妊娠囊；孕6周可見胚芽和原始心管搏動(dòng)；孕9-14周測(cè)頸部透明層和胎兒發(fā)育情況；孕18-20周進(jìn)行胎兒結(jié)構(gòu)異常的篩查與診斷。單元四胎兒健康評(píng)估二、胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)護(hù)(二)胎動(dòng)計(jì)數(shù)16-20周自覺有胎動(dòng)；正常3-5次/小時(shí)，早中晚各測(cè)1h，3次相加總和乘4即為12h胎動(dòng)數(shù)，12h的胎動(dòng)總和應(yīng)不小于10次。1.經(jīng)腹壁胎心聽診；2.超聲多普勒胎心聽診儀聽診；3.正常胎心音：110-160次/分。(一)胎心聽診單元四胎兒健康評(píng)估1.胎心率的監(jiān)測(cè)胎兒電子監(jiān)護(hù)能連續(xù)觀察并記錄胎心率（FHR）的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)描記子宮收縮和胎動(dòng)記錄。(三)胎兒電子監(jiān)護(hù)單元四胎兒健康評(píng)估1）胎心率基線（BHR）1.BHR：無胎動(dòng)和無子宮收縮下，10分鐘以上的胎心率平均值;

2.心動(dòng)過速：FHR＞160次／分

心動(dòng)過緩：FHR＜110次／分

3.胎心率變異：正常情況下，胎心率有小的周期性波動(dòng)。擺動(dòng)振幅為胎心率上下擺動(dòng)波的高度，正常范圍為6～25次/分；擺動(dòng)頻率為1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正?！?次/分。單元四胎兒健康評(píng)估2）胎心率一過性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)

性加快或減慢，持續(xù)數(shù)10秒后又恢復(fù)到基線水平。胎心率一過性變化包括加速和減速。

【減速】①早期減速

②變異減速

③晚期減速單元四胎兒健康評(píng)估【早期減速】

特點(diǎn)是BHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，BHR曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，下降幅度＜50次／分，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，是宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量短暫性減少所致，不因孕婦體位變動(dòng)或吸氧而改變，臨床意義不大。

單元四胎兒健康評(píng)估【變異減速】特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70次／分），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為變異減速是宮縮時(shí)臍帶受壓迷走神經(jīng)興奮所致。囑孕婦改變體位或給予吸氧可迅速改善或消失。單元四胎兒健康評(píng)估

【晚期減速】

特點(diǎn)是在宮縮高峰后開始出現(xiàn)胎心率減速，時(shí)間差多在30～60秒，下降幅度＜50次／分，胎心率下降緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。單元四胎兒健康評(píng)估2.預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力:無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）在無宮縮，無外界負(fù)荷刺激下，監(jiān)測(cè)胎兒胎心率與宮縮的變化，以了解胎兒儲(chǔ)備能力。方法：孕婦取半臥位，一個(gè)探頭放在胎心音區(qū)，另一個(gè)宮縮壓力探頭放在子宮底下3橫指處，連續(xù)監(jiān)護(hù)20分鐘胎心率。(三)胎兒電子監(jiān)護(hù)單元四胎兒健康評(píng)估反應(yīng)型：20分鐘至少有2次以上胎動(dòng)伴胎心率加速＞15次／分鐘，持續(xù)時(shí)間15秒為正常。提示胎兒儲(chǔ)備能力良好。無反應(yīng)型：若胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速。單元四胎兒健康評(píng)估縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)又稱為宮縮應(yīng)激試驗(yàn)誘導(dǎo)宮縮的方法:①靜脈滴注縮宮素②乳頭刺激法臨床常以縮宮素靜脈滴注誘導(dǎo)宮縮，并用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀記錄胎心的變化。其原理為使用縮宮素來誘發(fā)宮縮，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，了解胎兒的儲(chǔ)備能力。

單元四胎兒健康評(píng)估宮縮要求≥3次／10min，每次持續(xù)≥40秒。OCT判斷的依據(jù)基于是否出現(xiàn)晚期減速，分為：

陰性指無晚期減速或明顯的變異減速；

陽性時(shí)50％以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速、胎心率基線變異減少、胎動(dòng)后無加速；

可疑陽性是間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速；單元四胎兒健康評(píng)估三、胎盤功能檢查查尿中雌三醇值：正常>15mg，10-15mg為警戒值，<10mg為危險(xiǎn)值，表示胎盤功能低下。血清胎盤生乳素：<4mg/L或突然降低50%，提示胎盤功能低下。胎兒電子監(jiān)護(hù)：OCT陽性提示胎盤功能減退。四、胎兒成熟度檢查B型超聲：雙頂徑>8.5cm,提示胎兒成熟；羊水檢查：重點(diǎn)了解肺成熟情況，卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S）若L／S≥2，提示胎兒肺成熟。

單元四胎兒健康評(píng)估知識(shí)點(diǎn)二

胎兒宮內(nèi)窘迫一、疾病概述(一)概念胎兒在子宮內(nèi)因急、慢性缺氧危及其健康和生命，稱胎兒窘迫。胎兒窘迫分為急性和慢性兩種，急性常發(fā)生在分娩期，慢性多發(fā)生在妊娠后期，但在臨產(chǎn)常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。單元四胎兒健康評(píng)估(二)病因單元四胎兒健康評(píng)估1．胎兒急性缺氧因母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或臍帶血循環(huán)障礙所致。常見因素有：①前置胎盤、胎盤早剝；②臍帶異常；③母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙導(dǎo)致胎盤灌注急劇減少，各種原因?qū)е滦菘说?；④縮宮素使用不當(dāng)，造成過強(qiáng)或不協(xié)調(diào)宮縮，宮內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間超過母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動(dòng)脈壓；⑤孕婦應(yīng)用麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸。(二)病因單元四胎兒健康評(píng)估2．慢性胎兒缺氧①母體血液含氧量不足（如嚴(yán)重貧血、肺部感染、肺功能不全）；②子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足（如妊娠期高血壓、過期妊娠）；③胎兒嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、胎兒畸形、母兒血型不合、胎兒宮內(nèi)感染，導(dǎo)致胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降。二、臨床表現(xiàn)及處理原則1.急性胎兒窘迫單元四胎兒健康評(píng)估（1）胎心率的改變胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的臨床征象。缺氧早期，胎心率加快＞160／min。缺氧嚴(yán)重時(shí)，胎心率減慢，＜110次／min。（2）胎動(dòng)異常缺氧初期表現(xiàn)為胎動(dòng)頻繁，繼而轉(zhuǎn)弱，胎動(dòng)減少，進(jìn)而消失。1.急性胎兒窘迫單元四胎兒健康評(píng)估（3）羊水胎糞污染缺血缺氧后腸蠕動(dòng)加快，肛門括約肌松弛，引起胎糞排出，Ⅰ度淺綠色，Ⅱ度黃綠色且混濁，Ⅲ度稠厚呈棕黃色，Ⅰ度Ⅱ度如無胎心音改變不一定是缺氧，Ⅲ度胎兒窘迫的可能性大。單元四胎兒健康評(píng)估2.慢性胎兒窘迫：多發(fā)生在妊娠末期胎動(dòng)減少或消失NST基線平直胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤功能減退羊水胎糞污染等無反應(yīng)型NST(二)處理原則1.急性胎兒窘迫：積極尋找原因并給予及時(shí)糾正輕度、宮口未開→給予吸氧→左側(cè)臥位宮口開全→S≥＋3cm者，陰道助產(chǎn)縮宮素導(dǎo)致者→立即停止使用，繼續(xù)觀察上述處理無效者→立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩單元四胎兒健康評(píng)估(二)處理原則2.慢性胎兒窘迫：間斷吸氧每日2-3次，每次30min，左側(cè)臥位，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，10%葡萄糖加維生素C靜滴。單元四胎兒健康評(píng)估護(hù)理措施1.觀察胎心、羊水情況，了解胎兒的宮內(nèi)情況。2.急性胎兒窘迫囑孕婦取左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑用藥、吸氧，并觀察療效。3.協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，并做好新生兒搶救和復(fù)蘇的準(zhǔn)備。單元四胎兒健康評(píng)估1、32周孕婦，無應(yīng)激試驗(yàn)，結(jié)果為20分鐘內(nèi)有2次以上胎動(dòng)，及伴隨每分鐘胎心率增加15次，且持續(xù)15秒以上，此為：A反應(yīng)型：不正常的反應(yīng)B不反應(yīng)型：正常的反應(yīng)C反應(yīng)型：正常的反應(yīng)D不反應(yīng)型：不正常的反應(yīng)答案：C單元四胎兒健康評(píng)估2、3