重癥肺炎機械通氣的護理查房演講人重癥肺炎機械通氣的護理查房01前言02前言凌晨三點的監(jiān)護室總是帶著幾分緊張的靜，心電監(jiān)護儀的“滴滴”聲和呼吸機的“呼呼”聲交織成特有的節(jié)奏。我站在2床患者床旁，看著他因呼吸窘迫而起伏的胸廓，呼吸機屏幕上的潮氣量、氣道壓數(shù)字不斷跳動——這是一位因重癥肺炎行機械通氣的患者，也是今天護理查房的主角。作為呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）工作了8年的護士，我太清楚這類患者的護理有多“細”：從每一次吸痰的手法到每小時尿量的記錄，從呼吸機參數(shù)的微調(diào)到位到患者眼神里那絲若有若無的恐懼……機械通氣不是“接上管子就萬事大吉”，而是一場需要醫(yī)護患三方共同參與的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。今天的查房，我們就圍繞這位患者，從病例到護理，抽絲剝繭地梳理每一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病例介紹03病例介紹2床患者是位68歲的男性，既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，平時能自理生活，每天還能下樓遛彎半小時。但這次發(fā)病來得急——家屬說他“受涼”后咳嗽、咳痰加重3天，自行服用“感冒藥”無效，1天前開始出現(xiàn)高熱（最高39.5℃）、氣促，走兩步路就喘得說不出話，這才緊急送醫(yī)。入院時，他的狀態(tài)讓我們揪心：呼吸頻率36次/分，口唇發(fā)紺明顯，意識雖清但煩躁不安，雙手緊緊抓著床欄；測指脈氧僅72%（未吸氧狀態(tài)），血壓145/90mmHg，心率128次/分，律齊；聽診雙肺滿布濕啰音，右肺底呼吸音低；血氣分析提示pH7.28，PaO?48mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??24mmol/L，屬于Ⅱ型呼吸衰竭；胸部CT顯示雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，以右下肺為著，部分實變，符合重癥肺炎表現(xiàn)；血常規(guī)白細胞18.6×10?/L，中性粒細胞占比89%，C反應(yīng)蛋白168mg/L；痰培養(yǎng)初步回報肺炎克雷伯菌（對頭孢哌酮舒巴坦敏感）。病例介紹入院后，我們立即予高流量吸氧（8L/min），但患者氧合無改善，且出現(xiàn)意識模糊（GCS評分12分），考慮“重癥肺炎合并呼吸衰竭”，緊急行經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣。初始參數(shù)設(shè)置：模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），潮氣量450ml（6ml/kg理想體重），呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）8cmH?O，氣道峰壓（PIP）28cmH?O。同時予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、甲潑尼龍抗炎、氨溴索祛痰、丙種球蛋白增強免疫，以及營養(yǎng)支持治療。目前患者已機械通氣48小時，生命體征：體溫38.2℃（較前下降），血壓128/82mmHg（去甲腎上腺素維持中），心率105次/分，指脈氧95%（FiO?下調(diào)至45%），氣道峰壓30cmH?O，平臺壓25cmH?O，血氣分析pH7.35，PaO?88mmHg，PaCO?48mmHg，病情初步穩(wěn)定，但仍需密切觀察。護理評估04面對這樣一位患者，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。就像給一臺精密儀器做檢查，每個系統(tǒng)都不能漏。護理評估這是機械通氣患者的核心評估內(nèi)容。目前患者經(jīng)口氣管插管，插管深度23cm（距門齒），固定帶松緊度以能容納1指為宜，口腔黏膜有輕度壓紅（與插管摩擦有關(guān)）。呼吸機模式SIMV+PSV，參數(shù)如前所述，聽診雙肺呼吸音對稱，左肺仍有散在濕啰音，右肺底呼吸音稍低；氣道內(nèi)可見黃色黏痰，吸痰時阻力中等，痰液量約5ml/次（每4小時評估一次）。呼氣末二氧化碳分壓（PetCO?）監(jiān)測值46mmHg，與動脈血氣PaCO?基本一致，說明通氣狀態(tài)穩(wěn)定。1呼吸系統(tǒng)評估2循環(huán)系統(tǒng)評估患者血壓依賴小劑量去甲腎上腺素（0.05μg/kg/min），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，尿量每小時約40ml（24小時尿量1000ml），肢端溫暖，毛細血管再充盈時間2秒。心率105次/分，律齊，未聞及雜音。乳酸值2.1mmol/L（較入院時3.8mmol/L下降），提示組織灌注改善，但仍需警惕低血容量或心功能不全風(fēng)險。3神經(jīng)系統(tǒng)評估患者意識狀態(tài)為嗜睡（GCS評分13分，較前好轉(zhuǎn)），能遵囑睜眼、握手，但反應(yīng)稍遲鈍。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。無肢體抽搐或異常動作，肌力評估：上肢3級，下肢2級（與長期臥床、肌肉萎縮有關(guān)）?；颊呱砀?70cm，體重60kg，BMI20.8（正常范圍），但近1周體重下降3kg（與高熱、進食少有關(guān)）。血清白蛋白32g/L（偏低），前白蛋白180mg/L（正常低限），提示存在輕度營養(yǎng)不良。目前經(jīng)鼻胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代，50ml/h持續(xù)泵入），胃殘余量每4小時評估一次，約50-80ml，無腹脹、嘔吐。4營養(yǎng)與代謝評估患者清醒時眼神焦慮，曾用手寫板寫道：“什么時候能拔管？”家屬（女兒）全程陪護，情緒緊張，多次詢問“會不會成植物人”“費用高不高”。我們觀察到，患者聽到家屬說話時會有眼神聚焦，說明情感支持對他很重要，但家屬對機械通氣的認知僅停留在“插管子救命”層面，需要系統(tǒng)宣教。5心理與社會支持評估患者皮膚完整，骶尾部、腳踝等骨隆突處無壓紅；氣管插管固定帶處皮膚輕度壓痕，已予水膠體敷料保護。身上有4條管路：氣管插管、鼻胃管、中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈）、尿管，各管路標識清晰，無打折、脫出，穿刺點無滲血滲液。6皮膚與管路評估護理診斷0501在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于以上評估，我們梳理出以下6個主要護理診斷，每個診斷都像一根線頭，牽連著后續(xù)的護理措施。02依據(jù)：PaO?88mmHg（仍低于正常），雙肺實變影，呼吸機依賴FiO?45%維持氧合。4.1氣體交換受損：與肺泡炎癥、通氣/血流比例失調(diào)、機械通氣相關(guān)03依據(jù)：氣道內(nèi)黃色黏痰，吸痰間隔需4小時/次，患者無法自主排痰。4.2清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽反射減弱（氣管插管抑制）有關(guān)04依據(jù)：已機械通氣48小時（VAP高發(fā)期為48-72小時后），氣道開放狀態(tài)，痰液細菌培養(yǎng)陽性。4.3有呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的危險：與氣管插管破壞氣道防御、機械通氣時間長有關(guān)護理診斷護理診斷4.4營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與攝入不足（禁食）、消耗增加（感染、發(fā)熱）有關(guān)依據(jù)：血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，近1周體重下降3kg。依據(jù)：患者手寫“什么時候能拔管”，家屬反復(fù)詢問預(yù)后。5焦慮：與疾病危重、機械通氣不適、環(huán)境陌生有關(guān)6潛在并發(fā)癥：氣壓傷、深靜脈血栓（DVT）、電解質(zhì)紊亂依據(jù)：氣道峰壓30cmH?O（接近35cmH?O的警戒值），臥床制動，長期使用利尿劑（患者入院后予呋塞米20mgqd）。護理目標與措施06護理目標與措施護理診斷明確后，我們的目標就像“靶心”——讓患者氧合改善、痰液排出通暢、不發(fā)生VAP、營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)、焦慮緩解、無嚴重并發(fā)癥。圍繞這些目標，我們制定了以下具體措施，每一步都需要“精準、耐心、協(xié)作”。目標：72小時內(nèi)PaO?≥90mmHg，F(xiàn)iO?≤40%，血氣分析pH、PaCO?正常。措施：（1）動態(tài)調(diào)整呼吸機參數(shù)：每2小時評估患者呼吸力學(xué)（氣道峰壓、平臺壓、順應(yīng)性），根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整FiO?和PEEP。比如今日晨間血氣PaO?88mmHg，我們嘗試將FiO?從50%下調(diào)至45%，30分鐘后復(fù)查指脈氧仍95%，說明氧合穩(wěn)定；若后續(xù)平臺壓＞28cmH?O，需考慮肺復(fù)張手法（如短暫增加PEEP至15cmH?O，維持30秒），但要密切觀察血壓變化（避免因胸腔壓力過高影響回心血量）。（2）體位管理：持續(xù)保持床頭抬高30-45度（防誤吸、改善通氣），每2小時翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊），促進肺底痰液排出和肺泡復(fù)張。今日上午為患者右側(cè)臥位時，聽診右肺底濕啰音明顯減少，說明體位變動有效。（3）肺功能鍛煉（待患者清醒配合后）：計劃明日開始教患者做“縮唇呼吸”（經(jīng)鼻深吸氣，縮唇緩慢呼氣，吸氣:呼氣=1:2），每次5分鐘，每日3次，幫助改善呼吸肌功能。1改善氣體交換：從參數(shù)調(diào)整到肺復(fù)張1改善氣體交換：從參數(shù)調(diào)整到肺復(fù)張5.2保持氣道通暢：吸痰不是“力氣活”，是“技術(shù)活”目標：氣道內(nèi)痰液稀薄易吸出，吸痰間隔延長至6小時/次，聽診雙肺濕啰音減少。措施：（1）氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%），確保吸入氣體溫濕度適宜（太干痰液易結(jié)痂，太濕易痰液過?。?。每日檢查濕化罐水位，及時添加無菌注射用水（避免使用自來水，防細菌污染）。（2）按需吸痰：不機械按時間吸痰，而是觀察指征——患者出現(xiàn)血氧下降（＜90%）、氣道壓升高（＞基礎(chǔ)值5cmH?O）、聽診有痰鳴音時再吸。今日凌晨1點，監(jiān)護儀顯示患者SPO?從95%降至88%，聽診氣道有明顯痰鳴，立即予吸痰，吸出約8ml黃色黏痰，SPO?回升至96%。（3）吸痰技巧：選擇外徑≤氣管插管內(nèi)徑1/2的吸痰管（本例用12Fr吸痰管，插管內(nèi)徑7.5mm），吸痰前予純氧2分鐘（防低氧），插入深度超過氣管插管前端1-2cm（避免過深損傷氣道），邊退邊旋轉(zhuǎn)吸引（負壓100-150mmHg），每次吸痰時間＜15秒（時間過長易致缺氧）。吸痰后立即聽診雙肺，評估效果。3預(yù)防VAP：細節(jié)決定成敗目標：機械通氣期間無VAP發(fā)生（即無新發(fā)發(fā)熱、白細胞升高、膿性痰、胸片新浸潤影）。措施：（1）手衛(wèi)生：接觸患者氣道前后必用速干手消毒劑（七步洗手法），今日晨間護理時，我特意觀察了實習(xí)護士小劉的手消步驟——“內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕”，一步?jīng)]漏，值得表揚。（2）口腔護理：每4小時用氯己定（0.12%）棉球做口腔護理（開口器協(xié)助，避免損傷黏膜），注意清潔牙齒間隙和舌面（細菌易定植部位）。今日上午給患者做口腔護理時，發(fā)現(xiàn)他舌苔厚膩，多擦了兩遍，擦出不少白色分泌物（可能為定植菌）。（3）聲門下吸引：患者氣管插管帶聲門下吸引通道，每2小時予負壓吸引（80-120mmHg），及時清除聲門下滯留物（這是VAP的重要感染源）。今日已執(zhí)行3次，每次引出約2ml淡血性液體（正常，與插管摩擦有關(guān)）。（4）避免誤吸：鼻胃管喂養(yǎng)時，保持床頭抬高30度以上，每4小時測胃殘余量（今日10點測為60ml，繼續(xù)泵入；若＞200ml，需暫停喂養(yǎng)并通知醫(yī)生）。4營養(yǎng)支持：“吃進去”比“輸進去”更重要目標：1周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定，胃殘余量＜150ml/次。措施：（1）腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：繼續(xù)予瑞代50ml/h泵入，若胃殘余量持續(xù)＜150ml，3天后可逐漸加至70ml/h（總熱量約1500kcal/日）。今日14點測胃殘余量75ml，符合加量條件，已調(diào)整泵速至60ml/h。（2）補充蛋白質(zhì)：在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上，每日予蛋白粉（20g）加入鼻飼液中（需溶解后再泵入，防堵管）。（3）監(jiān)測代謝指標：每日查電解質(zhì)（重點關(guān)注血鉀、血鈉）、血糖（患者有COPD史，激素可能致血糖升高，今日空腹血糖7.8mmol/L，已調(diào)整胰島素用量）。目標：患者能通過非語言方式（手勢、手寫板）表達需求，家屬掌握基本護理知識，焦慮評分（SAS）下降20%。措施：（1）建立有效溝通：給患者準備手寫板和大字卡片（“我疼”“想喝水”“難受”），今日他用卡片指了“口渴”，我們予棉簽蘸水濕潤口唇（氣管插管患者不能直接飲水，防誤吸）。（2）家屬參與護理：每日10點家屬探視時，教他們“如何為患者按摩四肢”“怎樣跟患者說話（語速慢、聲音輕）”。今天患者女兒邊按摩他的手，邊說：“爸，醫(yī)生說你恢復(fù)得不錯，咱們再堅持幾天?！彼氖种竸恿藙?，像是回應(yīng)。（3）環(huán)境安撫：減少監(jiān)護儀報警音量（非危急報警調(diào)至靜音），夜間拉上隔簾，保持光線柔和。今日凌晨患者因警報聲驚醒，我們立即檢查發(fā)現(xiàn)是呼吸頻率超限（因翻身導(dǎo)致），調(diào)整后他逐漸平靜。5緩解焦慮：“被看見”比“被治療”更重要6預(yù)防并發(fā)癥：“防”永遠大于“治”目標：住院期間無氣壓傷（無皮下氣腫、氣胸）、DVT（雙下肢周徑差＜2cm）、電解質(zhì)紊亂（血鉀3.5-5.0mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。措施：（1）氣壓傷監(jiān)測：每小時觀察患者胸廓是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致，觸診頸部、胸壁有無握雪感（皮下氣腫）。今日查房時觸診患者頸部無異常，雙肺呼吸音對稱，暫未發(fā)生。（2）DVT預(yù)防：每日3次為患者做雙下肢氣壓治療（每次30分鐘），指導(dǎo)家屬協(xié)助被動活動踝關(guān)節(jié)（背屈、跖屈，每側(cè)10次/小時）。今日測量雙下肢大腿周徑（髕骨上10cm），左側(cè)48cm，右側(cè)48cm，無差異。（3）電解質(zhì)監(jiān)測：每日復(fù)查血氣分析，重點關(guān)注血鉀（患者用呋塞米排鉀，今日血鉀3.8mmol/L，正常），若＜3.5mmol/L，予口服或靜脈補鉀（需見尿補鉀）。并發(fā)癥的觀察及護理07機械通氣患者就像“走鋼絲”，稍有不慎就可能出現(xiàn)并發(fā)癥。我們的眼睛要像“雷達”，24小時掃描這些風(fēng)險點。并發(fā)癥的觀察及護理觀察要點：體溫＞38℃或＜36℃，白細胞＞12×10?/L或＜4×10?/L，氣道出現(xiàn)膿性痰（黃綠色、黏稠），胸片新出現(xiàn)或進展性浸潤影。護理：一旦懷疑VAP，立即留取痰培養(yǎng)（深部痰，避免口咽污染），遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（本例痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮舒巴坦敏感，目前繼續(xù)使用），加強口腔護理（每2小時一次），必要時行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。1呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）2氣壓傷（包括氣胸、皮下氣腫）觀察要點：患者突然出現(xiàn)SPO?下降、氣道峰壓升高（＞基礎(chǔ)值10cmH?O）、患側(cè)呼吸音消失、胸廓不對稱隆起。護理：立即通知醫(yī)生，配合行床旁胸片或超聲檢查；若確診氣胸，協(xié)助放置胸腔閉式引流管，觀察引流液顏色、量，保持引流瓶低于胸壁（防逆流）。觀察要點：患者出現(xiàn)咳嗽、胸痛、肺活量下降（脫機時更明顯），PaO?持續(xù)＞100mmHg（高濃度吸氧＞48小時）。護理：盡量將FiO?維持在＜60%（本例已降至45%），若必須高濃度吸氧，每4小時評估氧合，盡早下調(diào)FiO?；告知家屬“不是氧濃度越高越好”，避免自行調(diào)大氧流量。3氧中毒觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征（足背屈時小腿疼痛）陽性。護理：一旦懷疑DVT，立即抬高患肢（高于心臟20cm），避免按摩（防血栓脫落），通知醫(yī)生行下肢血管超聲，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（本例已予預(yù)防劑量4000IUqd）。4深靜脈血栓（DVT）觀察要點：患者出現(xiàn)肌無力（肢體抬舉困難）、腹脹（腸鳴音減弱）、心電圖U波（＞0.1mV）。護理：每日監(jiān)測血鉀，鼓勵腸內(nèi)營養(yǎng)中補充含鉀食物（如香蕉泥、橙汁，需打碎后鼻飼）；靜脈補鉀時控制速度（＜1g/h），避免引起高鉀血癥。5電解質(zhì)紊亂（以低鉀最常見）健康教育08健康教育護理不僅是“治療時的照顧”，更是“康復(fù)的鋪墊”。我們針對患者和家屬的需求，分階段做了健康教育。（1）對患者：用手寫板告訴他“插管是為了幫你呼吸，等肺好了就能拔管”，每次操作前解釋（“我要給你吸痰了，可能有點難受，忍一下”），減少未知恐懼。（2）對家屬：教他們“如何觀察患者的‘信號’”——比如患者皺眉可能是疼，手指動可能是想交流；強調(diào)“探視時不要摸臉、揉眼睛（防帶菌）”，接觸患者前必洗手。1機械通氣期間（患者未拔管）2拔管后（假設(shè)近期拔管）（1）咳嗽訓(xùn)練：教患者“有效咳嗽”（