新型口服抗凝藥（NOAC）在臨床中的應(yīng)用口趨廣泛，并以其優(yōu)越的有效性和安全性而

成為房顫患者卒中預(yù)防的首選。圍繞NOAC在房顫綜合治療中的應(yīng)用展開討論。

一.以病例切入主題

患者為81歲女性，10年前因陣發(fā)心悸伴頭暈就診，動態(tài)心電圖顯示陣發(fā)性房顫、心動

過緩，有2型糖尿病史?；颊?0年前CHA2DS2-VASC評分為3分，HAS-BLED評分為1

分，彼時利伐沙班在我國的適應(yīng)證僅限于深靜脈血栓形成，達(dá)比加群在美國獲得房顫適應(yīng)證

但尚未進入我國市場，導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)證僅限于陣發(fā)性房顫和癥狀難以控制的房顫，目為

Ha類推薦。

外院給予雙腔起搏器植入、抗心律失常藥物、利伐沙班10mgbid治療。

5年前患者開始頻繁發(fā)作房顫，行導(dǎo)管消融術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)口服抗心律失常藥物

+NOACo2年前患者更換了雙腔起搏器。

10年間，患者規(guī)律進行房顫節(jié)律控制，同時進行抗凝治療，極大提高了生活質(zhì)量，且

無任何栓塞事件發(fā)生。直到6個月前（2019年12月），患者出現(xiàn)柏油樣便，血紅蛋白＜6g/dL

診斷為十二指腸潰瘍，停用NOAC。停藥后5個月，患者發(fā)生腦卒中。

1個月前，患者來我院就診，右側(cè)肢體無力伴言語障礙和嗜睡，診斷為腦梗死，6天后

再次出現(xiàn)右上肢無力。

此時，患者CHA2DS2-VASC評分為7分，HAS-BLED評分為4分，缺血和出血風(fēng)險均

較高。根據(jù)2019年我國左心耳封堵預(yù)防房顫卒中專家共識，具有較高卒中風(fēng)險、對長期服

用抗凝藥有禁忌但能耐受短期單藥抗凝或雙聯(lián)抗血小板治療者，或者在口服抗凝藥期間曾發(fā)

生致命性出血或無法/難以止血的出血事件者，適合進行左心耳封堵治療。

遂對患者仔細(xì)評估，并進行左心耳封堵術(shù)。術(shù)后給予患者利伐沙班10mgqd維持治療,

45天后可過渡為抗血小板治療。

二.指南對抗凝治療的推薦

己有數(shù)據(jù)顯示，NOAC具有更佳的風(fēng)險獲益比，與華法林相比，卒中和全身栓塞風(fēng)險

顯著降低，大出血事件明顯減少。

2016年ESC房顫指南推薦，卒中高危的房顫患者優(yōu)先選擇NOAC,且不再推薦抗血小

板藥物用于房顫卒中預(yù)防。對于除機械心臟瓣膜或中重度一尖瓣狹窄以外的患者，應(yīng)基于

CHA2DS2-VASC評分進行卒中風(fēng)險評估，評分為0分者，無需抗血小板或抗凝治療：評分

為1分者，可以考慮口服抗凝藥物；評分22分者，適合口服抗凝藥，首選NOAC。

此外，研究顯示，接受維生素K拮抗劑（VKA）治療的房顫患者換用NOAC時，不增

加出血風(fēng)險。

三.疫情期間的抗凝管理

疫情期間的抗凝管理離不開健全的房顫綜合管理團隊和高效的合作，醫(yī)院應(yīng)具備完善的

專業(yè)隨訪體系和暢通的回訪咨詢，在患者就醫(yī)不便期間能夠給予其專業(yè)的指導(dǎo)和回訪咨詢。

此外，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，只有充分的醫(yī)患信任和配合，才能帶來最優(yōu)化的治療效果。

專家討論

問題1：患者行導(dǎo)管消融術(shù)后心律情況如何？這種高齡患者發(fā)生輕微出血事件后，如何

調(diào)整抗凝用藥？教授：患者5年前進行導(dǎo)管消融治療后，房顫發(fā)作次數(shù)減少，但尚未完全恢

復(fù)竇性心律，術(shù)后規(guī)律服用抗心律失常藥物和抗凝藥，房顫發(fā)作頻率為每月3~4次。

6個月前患者發(fā)生出山事件后停用NOAC,1個月前發(fā)生腦卒中。停用抗凝藥物是導(dǎo)致

腦卒中的原因之一，其他原因包括患者情緒焦慮、貧血、就診不便等，導(dǎo)致房顫發(fā)作明顯較

以往頻繁。此外，由于疫情期間就診不便，患者并未得到專業(yè)規(guī)范的用藥指導(dǎo)，導(dǎo)致發(fā)生腦

卒中。

對于出血后重啟抗凝治療的劑量選擇問題，指南沒有明確的建議，我們選擇了指南推薦

的卒中預(yù)防劑量。關(guān)于是否應(yīng)該降低抗凝藥物劑量，個人認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)患者的個體化情況而

定，如果在多次劑量嘗試之后患者仍不能耐受，應(yīng)選擇藥物之外的抗凝方法，如左心耳封堵

術(shù)。

問題2：對于一些超高齡患者，出血和缺血風(fēng)險都產(chǎn)高，這部分患者抗凝藥物劑量如何

選擇？年齡是調(diào)整藥物劑量的依據(jù)之一，275歲人群使用利伐沙班15mgqd劑量。如果患

者同時合并多個影響藥物劑量的因素，如低體重、腎功能不全等，利伐沙班是否應(yīng)進一步降

低劑量并沒有相關(guān)依據(jù)，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整劑量，血藥濃度監(jiān)測可作為參考。

指南的推薦只適用于大多數(shù)人群，個別患者要區(qū)別對待。對于高出血風(fēng)險患者，除了降

低抗凝劑量外，也可以考慮左心耳封堵術(shù)。

房顫導(dǎo)管消融患者抗凝治療策略

一.從指南與研究進展看房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝治療

VENTUREAF研究是第一項在房顫導(dǎo)管消融患者中評估利伐沙班與VKA治療效果和

安全性的隨機試驗。導(dǎo)管消融治療前，患者被隨機分至不間斷利伐沙班20mgqd或不間斷

VKA治療組，在導(dǎo)管消融術(shù)后繼續(xù)治療30天。結(jié)果顯示，利伐沙班組無缺血性卒中及大出

血事件，血栓栓塞事件發(fā)生率也較低。因此，對于接受導(dǎo)管消融治療的房顫患者，圍術(shù)期不

間斷利伐沙班抗凝治療是可行的。

VeNTURGAF畬■VKA

N=244

100■利伐沙班

90

缺血性大出皿全部血管性手術(shù)相關(guān)任何

卒中出血死亡非出血事件事件

VENTUREAF研究的要點在于，患者在術(shù)前晚餐服用利伐沙班，術(shù)中給予肝素、ACT

維持300~400秒，術(shù)后6小時（充分止血后）重啟利伐沙班治療。

2016年ESC房顫指南和2018年我國房顫治療共識均推薦，導(dǎo)管消融圍術(shù)期不間斷使

用VKA或NOAC。

二.從臨床實踐探討房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝治療1.左房血栓

X-TRA研究是第一項探索利伐沙班對左房血栓消退作用的前瞻性試驗。結(jié)果顯示，利

伐沙班（20mgod,腎功能損害者劑量15mgod）治療6周后，血栓消退率達(dá)60%,其中

41.5%的血栓完全消退，而且沒有發(fā)生卒中與大出血事件，如下圖所示。

((

會o％

))

60.4得

蜃60

o知

40

典

41.5我20

本

魯o?

O

完全;HiB清退期切、

納入從2013年8月?201嶂12月7個國旅17個中心的6瞪愿者,使用利伐沙班（20mgod或15mgod

（中度腎功能不全））治療6周，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，41.5%的血栓完全消退，60.4%的血檢消?”」、，

沒有發(fā)生卒中/體循環(huán)栓褰以及大出血.

AmHeartJ2016;178:126-34.

20I5年日本心律學(xué)會研究評價了達(dá)比加群在電復(fù)律圍術(shù)期預(yù)防卒中的療效。納入198

例使用達(dá)比加群治療至少6周的房顫患者，8例發(fā)生左房血栓，其中7例使用110mgbid劑

量。

2.并發(fā)癥

ASCERTAIN研究納入127例房顫患者，分別接受利伐沙班或華法林治療。與華法林組

相比，利伐沙班組不增加無癥狀卒中事件。

一項前瞻性隨機注冊研究納入176例連續(xù)住院、行導(dǎo)管消融治療的房顫患者，結(jié)果昆示,

與VKA相比，利伐沙班不增加房顫導(dǎo)管消融術(shù)后無癥狀卒中和心包填塞風(fēng)險。

3.合并用藥

房顫導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期可以服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或抗心律失常藥物，PPI不影

響利伐沙班的血藥濃度，但PPI和抗心律失常藥物可對達(dá)比加群的血藥濃度產(chǎn)生一定影響。

三.房顫導(dǎo)管消融患者的長期抗凝策略

一項納入1156例房顫導(dǎo)管消融患者的研究，評估了房顫導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期血栓栓塞事

件發(fā)生率及危險因素。平均隨訪49.5個月的結(jié)果顯示，0.78%的患者發(fā)生血栓栓塞事件，

CHADS2評分》2分是其獨立危險因素。

一項歐洲調(diào)查研究分析了房顫患者導(dǎo)管消融成功后的臨床管理情況、長期并發(fā)癥和安全

性。結(jié)果顯示，術(shù)后1年，無癥狀復(fù)發(fā)患者比例為54.7%,最常見的并發(fā)癥為心悸、疲勞和

呼吸困難。再住院患者中，21.2%的患者為房顫復(fù)發(fā)。

2017年HRS房顫導(dǎo)管消融專家共識及2018年中國房顫治療共識一致建議，根據(jù)患者

特征考慮抗凝時長。房顫導(dǎo)管消融術(shù)后至少抗凝8周，8周后是否繼續(xù)抗凝應(yīng)根據(jù)患者的卒

中風(fēng)險高低決定，與導(dǎo)管消融成功與否無關(guān)。對于CHA2DS2-VASC評分22分的男性、

CHA2DS2-VASC評分23分的女性，應(yīng)接受長期抗凝治療。

冠心病合并房顫患者的抗栓選擇

一.冠心病合并房顫患者的臨床特征與挑戰(zhàn)

1.冠心病合并房顫的危害

房顫和冠心病互為危險因素。作為最常見的心律失常之一，房顫患者常合并冠心病，而

冠心病是最常見的血栓性疾病，房顫是其潛在的危險因素。此外，房顫和冠心病有共同的危

險因素，包括高齡、高血壓、糖尿病等。

冠心病合并房顫的患者并不少見。國內(nèi)外的數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者合并房顫的比例超過

20%與未合并房顫者相比，無論是穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征（ACS）患者，合并

房顫后死亡風(fēng)險顯著增加，

中國急性心肌梗死注冊研究顯示，對于急性心?；颊?，合并房顫顯著增加再發(fā)心梗、卒

4038.0■三聯(lián)治療

■VKA+一種伽，」版藥物

■雙聯(lián)抗血4曲治疔

30■VK硬藥治療

肘

，

抑25■一種抗血，J咽藥物治療

20.1

IOB20

LO

、14.2

.15

爵?9.7

州

擬101^7.07.06.9

5

0

心血管死亡+MI+缺血性卒中致死性和非致死性出血

事件數(shù)155305565166113011415916045217

2013年發(fā)表的WOEST研究是一項中等規(guī)模的開放性試驗，納入573例患者，對三聯(lián)

抗栓治療（VKA+氯毗格雷+阿司匹林）與雙聯(lián)抗栓治療（VKA+氯哦格雷）的安全性進行了

比較。WOEST研究中，69%的患者合并房顫，包括置入人工瓣膜者。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與三聯(lián)抗栓治療組相比，雙聯(lián)抗栓治療組出血發(fā)生率顯著降低，血栓栓塞事

件發(fā)生率無明顯差異。

安全性接點有效性終點

■VKA+亶毗格雷（沏R治療）（n=279）■VKA+lUtt格雷（雙聯(lián)治療）（n=279）

■VKA+鬲+ASA（EJW的）（n=284）■VKA+ASA（三式的:）（n=284：

((

求40％

)

30)50

密

20鏘40

州

10州30

我

我20

導(dǎo)

KM瓜10

死亡卒中

雙聯(lián)治療組中的出血發(fā)生率顯著降低，而血栓事件發(fā)生率與三聯(lián)治療組相似

?“金國死亡<cvet?cvjtc.

p>0207&0.069）

Dmild*WJ?talLancet2013;381:11C7-1115

PIONEERAF-PCI研究是第一項探討VKA和NOAC對PC1后非瓣膜性房顫患者相對出

血并發(fā)癥風(fēng)險的大樣本隨機、對照、多中心試驗。

WOEST組

ATLAS組

傳統(tǒng)治療組

DAPT時間治療結(jié)束

?主要終點:TIMI大出血、小出血和需要治療的出血

（1或6個月）（12個月）

?次要終點:心血管死亡、Ml、卒中和支架內(nèi)血栓

DAPT:雙聯(lián)伉曲小展臺療ASA:阿司匹痔

分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典三族抗栓治療相比，兩種劑量的利伐沙班治療均顯著減少出血事件,

同時三種治療方案的療效相當(dāng)，無顯著差異。

?利伐沙班15mgocl+1種P2Y12抑制劑vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%Cl0.47-0.76);

p<0.001

?利伐沙班2.5mgbid+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%Cl0.50-0.80);p<0.001

T

_

M

_

大

關(guān)

出

注

血

的

、

小

出

出

血

(血

％

)和

需

盤

床

0306090180270360

時間(天)

利伐沙班是首個擁有行PCI的房顫患者臨床隨機對照試驗數(shù)據(jù)的NOACa考慮到安全

性和實踐應(yīng)用，與其他兩種治療方案相比，利伐沙班15mgqd+一種抗血小板藥物的治療方

案當(dāng)前更常用。

2020年發(fā)表的一項薈萃分析顯示，與二聯(lián)抗桂治療相比，厲顫合并ACS或PCI患者使

用NOAC+P2Y12受體抑制劑治療，可顯著降低出血風(fēng)險，同時不增加血栓栓塞風(fēng)險。

相對風(fēng)險

OR(95%CI)OR(95%CI)

TIMI大出血0.52(0.35-0.79)

TIMI大出血和小出血0.53(0.30-0.89)

主要安全性終點0.53(0.31-0.90)

心肌梗死1.15(0.84-1.55)P=NS

卒中0.79(0.40-1.46)P=NS

全因死亡1.08(0.72-1.62)P=NS

0.0.0.501.01.512.0

NOAC+P2Y12更優(yōu)VKA+DAPT更優(yōu)

納入5項RCT(WOEST.PIONEERAF-PCLRE-DUALPCLAUGUSTLS?]ENTRUST-AFPQ研究)、共包括

11542例例蛤并ACS或PCI患者

2018年ESC血運重建指南建議，PCI術(shù)后需服用抗凝藥物的患者應(yīng)根據(jù)血栓與出血風(fēng)

險，選擇雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療方法。

考慮患者

跳血風(fēng)險過高

治療起始時間

1個月

3個月

6個月

12個月

單用口服抗凝藥物證據(jù)級別IlaB

同=阿司匹林Q=口做抗溫藥秘

NeumannFJetMEurHeartJ2019;40<2）:87-165

2.慢性冠脈綜合征（CCS）合并房顫

AFIRE研究評估了CCS合并房顫患者利伐沙班單藥抗凝對比利伐沙班+抗血小板藥物

的療效和安全性。結(jié)果顯示，利伐沙班單藥治療在安全性終點方面優(yōu)于聯(lián)合治療，療效終點

方面單藥治療非劣于聯(lián)合治療，支持指南對CCS合并房顫患者單一抗凝治療的推薦意見。

主要療效終點主要安全性終點

HR0.59

(95%CI.039-0^9)

tft?P=0.010H含治療

2.76%(?0/?)

月

風(fēng)瞼人數(shù)礴Aftl

聯(lián)合治療???????

利伐沙班單為11WW1mJUm?利伐沙班單的?*VWR2N

20I8年歐洲和北美共識均推薦，房顫行PQ患者術(shù)后12個月停用抗血小板治療，并繼

續(xù)采用卒中預(yù)防劑量的口服抗凝藥。

三.冠心病合并房顫患者中利伐沙班的探索與機制

利伐沙班顯著抑制血小板聚集、黏附和血栓形成，可不依賴凝血酶，直接抑制PAR-1

介導(dǎo)的血小板聚集。研究顯示，缺乏凝血酶時，利伐沙班仍可顯著抑制血小板聚集，且呈劑

量相關(guān)性。

a

活化的血小板

利伐沙班在冠心病合并房顫領(lǐng)域做出充分探索，為疾病管理提供全程抗栓方案。

討論

問題1:房顫合并冠心病患者在急性期應(yīng)用利伐沙班時，有兩種方案，即小劑量利伐沙

班+DAPT或利伐沙班15mg+一種抗血小板藥物。從冠心病角度而言，該如何選擇抗栓治療

方案？

首先要評估患者的缺血和出血風(fēng)險。出血和缺血風(fēng)險都不是很高的患者，個人更傾向于

初始進行三聯(lián)抗栓治療，即利伐沙班2.5mgbid+DAPT.如果患者病情簡單，三聯(lián)抗栓治療

1個月即可，隨后改為利伐沙班15mg+氯毗格雷治療，6個月即可停用抗血小板藥物。

如果患者的出血風(fēng)險較高、缺血風(fēng)險不太高，可選擇抗凝藥物+一種抗血小板藥物治療,

降低出血風(fēng)險。如果患者出血風(fēng)險低、缺血風(fēng)險較高，初始可選擇抗凝藥物+兩種抗血小板

藥物治療。

如果患者的出血和缺血風(fēng)險都比較高，可以選擇抗凝藥物+兩種抗血小板藥物的三聯(lián)抗

栓治療，但應(yīng)格外注意監(jiān)測，例如檢測血小板抑制率、檢測Xa因子活性等。

問題2：房顫合并PCI術(shù)后患者，三聯(lián)抗栓治療過程中利伐沙班劑量如何選擇？根據(jù)

PIONEERAF-PCI研究結(jié)果，與DAPT聯(lián)用時，利伐沙班選擇2.5mgbid的劑最。目前我們

沒有其他劑量的相關(guān)經(jīng)驗，建議選擇臨床試驗探索過的劑量。

問題3：華法林轉(zhuǎn)為NOAC時，應(yīng)如何進行轉(zhuǎn)換？華法林轉(zhuǎn)為NOAC時，在INR達(dá)標(biāo)

的情況下直接使用NOAC會增加出血風(fēng)險，應(yīng)在INR較低時進行轉(zhuǎn)換。一般選擇在INRW2

時給予NOACo

問題4：應(yīng)用NOAC后大出血的發(fā)生率如何？發(fā)生大出血后如何處理？應(yīng)用NOAC后

大出血的發(fā)生率在3%左右。一旦發(fā)生嚴(yán)重的大出血，應(yīng)立即停用NOAC,如果有相應(yīng)的拮

抗劑，可使用拮抗劑進行緊急處理。在綜合評估患者的出血控制情況、是否會再次發(fā)生大出

血以及血栓栓塞風(fēng)險后，決定何時恢復(fù)抗凝治療。如果藥物治療存在禁忌，可選擇器械治療。

問題5：房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期是否需要停用抗凝藥？

根據(jù)我們中心的經(jīng)驗，導(dǎo)管消融圍術(shù)期不需要停用抗凝藥物。服用利伐沙班的患者，術(shù)前一

天早晨正常服藥，但手術(shù)當(dāng)天早上停藥，術(shù)中給予肝素，術(shù)后2?3小時補服利伐沙班，相當(dāng)

于不停藥。

問題6：欲行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者，經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心耳血栓，能否應(yīng)用

NOAC?

X-TRA研究探索過利伐沙班對左心房血栓的消退作用。結(jié)果顯示，利伐沙班（20mgod,

腎功能損害者劑量15mgnd）治療6周后，血栓消退率達(dá)60%,其中41.5%的血栓完全消退。

國內(nèi)也有研究探索過NOAC對左心耳血栓的消退情況，取得了不錯的效果。因此，這

種情況下可以使用NOAC,但不能保證所有患者的血栓均能完全消退。此外，還要注意劑

量選擇問題，盡量選擇療效好、安全性高的藥物劑量.

房顫患者NOAC的規(guī)范使用

國內(nèi)外眾多指南一致推薦中高危房顫患者行抗凝治療，并且強調(diào)抗凝治療是中高危房顫

患者治療的基石。對于房顫患者而言，臨床醫(yī)生要評估該患者是否需要抗凝治療，如果需要

進行抗凝治療，就要選擇正確的抗凝治療策略。

一、NOAC的治療地位日益提高

2016ESC房顫管理指南對于房顫卒中預(yù)防建議，機械心臟瓣膜或者重度二尖瓣狹窄的

患者，推薦優(yōu)先選擇華法林治療，其余的心臟疾病患者需要評估其卒中風(fēng)險，如果

CHA2DS2-VASC評分超過1?2分，可以進行抗凝治療，可以優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥物治

療。

近年來，越來越多的臨床證據(jù)證實新型口服抗凝藥臨床安全性相對比較高，就抗栓治療

而言，指南對于華法林和新型口服抗凝藥物都是一類推薦，優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥物。

2009年，RE-LY研究證實對于接受心臟復(fù)律的房嵌患者而言，達(dá)比加群酯可以作為替

代華法林預(yù)防卒中的一個安全選擇。隨后的幾年里，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的相關(guān)

研究相繼展開。與新型口服抗凝藥物相比較，華法林不僅能減少出血，并且能夠降低卒中事

件的發(fā)生率。研究證明，新型口服抗凝藥物的治療效果與華法林相當(dāng)。隨著新型口服抗凝藥

物陸續(xù)上市，新型口服抗凝藥物在指南中的地位不斷提升。下面是指南的相關(guān)推薦（如圖I）

與傳統(tǒng)的抗凝藥物相比，NOAC抗凝作用不劣于?華法林，并且部分NOAC的臨床療效

顯著優(yōu)于華法林，能夠顯著降低卒中和死亡事件的發(fā)生率，多項研究證明，NOACs出血風(fēng)

險低，尤其顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著低于華法林。另外，NOAC還有起效快等優(yōu)點，患者按照規(guī)

定劑量服用，在很短時間內(nèi)即可達(dá)到抗凝水平。

二、NOAC在房顫患者中應(yīng)用

在房顫患者的治療過程中，應(yīng)用NOAC,需要關(guān)注的問題——就是其肌酎清除率的問

題。因為它在不同的比例上是需要經(jīng)過腎臟排泄的，對腎功能下降的患者來說NOAC的應(yīng)

用還是受到了很大的限制的，必須監(jiān)測腎功能(肌酊清除率)，藥物清除率主要依賴腎臟代

謝，腎臟依賴性依次為達(dá)比加群〉利伐沙班〉阿哌沙班，因此NOAC在推薦過程中，腎臟

清除率的差別比較大，根據(jù)患者不同的癥狀，藥物的臨床藥物也有所差異。

如果患者屬于嚴(yán)重腎功能不全就不能使用NOAC。某些抗凝協(xié)會建議，肌肝穩(wěn)定，每3

個月監(jiān)測一次，肌酊不穩(wěn)定，每1個月監(jiān)測一次，應(yīng)該根據(jù)肌酊清除率調(diào)整NOAC的劑量,

肌酎清除率<l5-30ml/min,不用NOAC。

針對患者的情況選擇適當(dāng)?shù)目诜帲?，高危胃腸道出血，可以選擇阿哌沙班5mg,

BID達(dá)比加群HOmg,BID；中度至重度腎功能不全，可以選擇阿哌沙班5mg,BID。利伐

沙班15mgQD達(dá)比加群(CRC30-49mL/min)艾度沙玨30mg,QD

醫(yī)生還應(yīng)根據(jù)患者腎功能制定隨訪方案，臨床常規(guī)隨訪項目包括依從性、血栓栓塞征象、

合并用藥、不良反應(yīng)、出血事件、血紅蛋白及肝腎功能，患者出現(xiàn)臨床狀況時需隨時進行隨

訪。

NOACS劑量錯誤的相關(guān)處理，對于漏服的患者如何補救？如圖2：

劑量錯誤處理指胸

日次漏服Wlm補服

濡*>12h,直接跳過本次劑量,后按醫(yī)囑用藥

漏服

一日兩次漏服W6h?補版

漏”>6匕直接跳過本;欠劑后按醫(yī)g用藥

一日一次次日正常服藥

雙倍劑量

一日兩次停用當(dāng)日第二次劑量，次日按原計劃服藥

當(dāng)出血風(fēng)險低<HAS-BLED<2)或血栓風(fēng)險高(CHA2DS2-VA9CZ

3,建議補修一次，然后繼續(xù)原計劃方案J出血風(fēng)險高(HAS-BLED

忘記是否服藥一日一次

三3)或血性風(fēng)險低(CHA2DS27AScW2),建議等到下一個情定

的劑*.

一日兩次停用當(dāng)次劑愛，按原計劃展用下一次?

藥物過量住院監(jiān)測或者采取蒙急措施

患者在接受治療的過程中，如果需要調(diào)整藥物，就藥物轉(zhuǎn)換而言，在患者的治療過程中,

有以下幾個方面需要注意：

1、服用VKA的患者要換成NOAC的條件：

?INR<2.0,立即起始NOAC；

(2)2<INR<2.5,可立即起始NOAC。

③INRN2.5,延后，預(yù)估INRV2.5所需時間，監(jiān)測INR。

2、如果患者屬于注射用抗凝藥物，要換成NOAC,普通肝素：停藥后(半衰期±2h),

立即起始NOAC；低分子肝素：下次注射低分子肝素時起始NOAC。

3、阿司匹林或氯毗格雷換成NOAC,阿司匹林或氯毗格雷停藥后，立即起始NOAC。

圍手術(shù)期停用或術(shù)后重啟NOACS的推薦

1、何時停止NOAC,沒有臨床大出血和/局部止血，最后一次服藥18-24小時手術(shù)；

輕微出血：最后一次服藥后24小時手術(shù)；大出血：最后一次服藥后48小時手術(shù)。

2、何時重啟NOAC：手術(shù)若能完全止血時，術(shù)后6-8h即可重啟NOAC；多數(shù)手術(shù)術(shù)后

48-72小時重啟，NOAC增加出血風(fēng)限，而且要考慮沒有有效的逆轉(zhuǎn)劑，可能會二次手術(shù)；

如果手術(shù)的制動增加了深靜脈血栓風(fēng)險，需術(shù)后6-8h起始LMWH48-72小時后重啟NOAC。

NOAC治療的AF患者的復(fù)律流程(圖3)

?純修胤IftftACMCHA2DU-VA5C懵分。必）

三、NOAC在房顫患者應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

臨床治療方案需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，而這些證據(jù)主要來源于設(shè)計良好的大型臨床研

究。PIONEERAF-PCI研究是這一領(lǐng)域的第一個隨機多中心臨床試驗。

該研究結(jié)論：在置入支架的房顫受試者中，與標(biāo)準(zhǔn)治療(VKA+1、6或12個月的DAPT)

相比,利伐沙班15mgQD+P2Y12單藥治療1年，或利伐沙班2.5mgBID+1、6或12個月

的DAPT治療可降低有臨床意義的出血風(fēng)險，而且兩種治療方案的有效性相似，置信區(qū)間

較寬。該試驗是明確的陽性結(jié)果，證實兩種利伐沙班的治療策略均可明顯減少出血。

RE-DUALPCI試驗是一項全球、事件-驅(qū)動、臨床HIb期、前瞻性、隨機、開放標(biāo)簽、

盲終點(PROBE)的活性對照研究，旨在驗證達(dá)比加群在行PCI治療的房顫患者中的安全

性和療效。

該研究的結(jié)論：與傳統(tǒng)的三聯(lián)治療組相比，Dabigatran加P2Y12抑制劑兩個治療組顯著

減少出血風(fēng)險，同時，所有血栓栓塞事件不劣于傳統(tǒng)治療組。與傳統(tǒng)的三聯(lián)治療組相比，

DabigatranHOmg和150mg力口P2Y12抑制劑兩個治療組在ISTH大出血或臨床相關(guān)非大出血

事件絕對風(fēng)險分別減少11.5%和5.5%；在Dabigatran雙聯(lián)這兩組，使用的兩個劑量是臨床

預(yù)防卒中的推薦劑量，并為臨床房顫患者PCI術(shù)后提高兩個臨床選擇。

總之，這兩項研究結(jié)果的公布對房顫合并PCI的臨床實踐有一定指導(dǎo)意義，綜合考量

該研究以及真實世界的數(shù)據(jù)，未來或?qū)⒂绊懮踔粮淖冋w治療策略。

越來越多的研究證據(jù)表明NOACs抗凝效果良好，其有效性不低于或優(yōu)于華法林，

NOACs為房顫抗凝治療提供了更多的支持。

亞洲房顫患者如何使用NOAC

房顫患者的卒中和系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險顯著增加，因此通過抗凝藥物治療來預(yù)防卒中是房顫

的重要管理手段。目前，非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑(NOAC)在大多數(shù)臨床情況下

已經(jīng)取代了華法林等維生素K拮抗劑(VKA),成為首選的房顫抗凝藥物。近十年來，NOAC

研究數(shù)據(jù)不斷積累，有必要進一步更新房顫的治療策略。近日發(fā)布了《亞洲房顫卒中預(yù)防科

學(xué)聲明》，針對房顫患者的口服抗凝藥物治療提出了若干建議。

慢性腎臟病患者，如何使用NOAC?

房顫合并慢性腎臟病(CKD)患者的血栓栓塞和出血事件的風(fēng)險增加。腎功能是決定

NOAC劑量的關(guān)鍵因素之一?？傮w來說，NOAC在不同腎功能患者中的療效和安全性是一

致的。應(yīng)使用Cockcrofl-Gault方程計算CrCL定期評估腎功能，根據(jù)腎功能變化適當(dāng)調(diào)整

NOAC劑量。

1輕中度CKD患者(CrCl30-49mL/min)

與華法林相比，在關(guān)鍵試驗中，4種NOAC在CrCl30-49mL/min的患者亞組中顯示出

一致的療效和安全性。薈萃分析表明，在房顫合并輕中度CKD患者中，NOAC預(yù)防血栓栓

塞事件的療效和降低出血風(fēng)險方面優(yōu)于華法林。

對于房顫合并輕中度腎功能損傷(CrCl30-49mL/min)的患者，建議使用阿哌沙班、達(dá)

比加群(110mg)>艾多沙班(30mg)和利伐沙班(15mg)o

2嚴(yán)重CKD患者(CrCl15-29mL/min)

除ARISTOTLE試驗外，主要NOAC試驗排除了CrCl<30mL/min的患者。達(dá)比加群不

應(yīng)用于嚴(yán)重CKD患者，因為其腎臟清除率約為80%。對于房顫合并嚴(yán)重CKD的患者，優(yōu)

選阿哌沙班(2.5mg)或艾多沙班(15mg)o

3ESRD患者(CrClvl5mL/min和減透析)

透析患者的血栓栓塞和出血風(fēng)險均較高。然而，沒有數(shù)據(jù)支持房顫伴ESRD患者使用

華法林或NOAC；在這類患者中，抗凝的必要性以及抗凝藥物選擇(NOAC或VKA)有待

進一步探討。下表匯總了根據(jù)隨機對照試驗，不同腎功能患者使用NOAC的建議。

表1根據(jù)隨機對照試觸投腎功能推薦的NOACs劑置

肌酎清除率(CrCL,mL/min)

N5030-4915-29<15或透析

達(dá)比加群150mgbida110mgbid禁忌禁忌

利伐沙班20mgqd15mgqd缺乏數(shù)據(jù)缺乏數(shù)據(jù)

阿喉沙班5mgbid-5mgbid。2.5mgbid缺乏數(shù)據(jù)

艾多沙班60mgqd-30mgqd15mgqd缺乏數(shù)據(jù)

備注：

a.劑量減少標(biāo)準(zhǔn):若年齡N80歲,劑量減為UOmgbid；

b.劑量減少標(biāo)準(zhǔn)：存在以下條件中的兩項或以上，則劑量減為2.5mgbid：①年齡N80

歲；②體重W60kg；③血清肌酢“5mg/dL。

c.劑量減少標(biāo)準(zhǔn)：存在以下條件中的一項或以上，則劑量減為30mgqd：①體重W60kg；

②CrCl30-5()mL/min：③同時使用強效P-糖蛋白抑制劑，

共識小組建議，艾多沙班可安全地用于CrCl>95mL/min的患者。

肝病患者，如何使用NOAC?

亞洲的房顫合并慢性肝病患者的出血和血栓形成風(fēng)險增加，其卒中預(yù)防具有挑戰(zhàn)性，因

為亞洲人的慢性肝病患病率在全世界是最高的。

達(dá)比加群、利伐