醫(yī)保管理部考試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指（）A.經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格B.經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：A2.醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付（）A.保健食品費(fèi)用B.體檢費(fèi)用C.在定點(diǎn)零售藥店購買的藥品費(fèi)用D.醫(yī)療器械費(fèi)用答案：C3.醫(yī)保報(bào)銷的“起付線”是指（）A.醫(yī)保報(bào)銷的最高金額B.醫(yī)保報(bào)銷的最低金額C.患者需要自己承擔(dān)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保基金開始支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)答案：D4.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍（）A.因交通事故受傷住院B.普通感冒門診治療C.慢性病門診治療D.住院進(jìn)行手術(shù)治療答案：A5.醫(yī)保報(bào)銷比例是指（）A.醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用占總費(fèi)用的比例B.患者自付費(fèi)用占總費(fèi)用的比例C.醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用與患者自付費(fèi)用的比例D.醫(yī)保基金最高支付限額與總費(fèi)用的比例答案：A6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效期一般為（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A7.醫(yī)保結(jié)算方式不包括以下哪種（）A.總額預(yù)付B.按人頭付費(fèi)C.按病種付費(fèi)D.按患者收入付費(fèi)答案：D8.異地就醫(yī)備案的主要目的是（）A.方便患者就醫(yī)結(jié)算B.增加醫(yī)保報(bào)銷比例C.限制患者異地就醫(yī)D.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入答案：A9.醫(yī)?；鸬闹饕獊碓床话ǎǎ〢.個(gè)人繳費(fèi)B.單位繳費(fèi)C.財(cái)政補(bǔ)貼D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：D10.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核周期通常是（）A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)包括（）A.廣覆蓋B.?；綜.多層次D.可持續(xù)答案：ABCD2.以下屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有（）A.掛號(hào)費(fèi)B.檢查費(fèi)C.治療費(fèi)D.美容整形手術(shù)費(fèi)答案：ABC3.醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管內(nèi)容包括（）A.醫(yī)療服務(wù)行為B.藥品和醫(yī)療器械使用C.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算D.醫(yī)院環(huán)境答案：ABC4.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括（）A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為D.增加患者負(fù)擔(dān)答案：ABC5.異地就醫(yī)備案的途徑有（）A.線上備案B.線下備案C.電話備案D.委托他人備案答案：ABCD6.醫(yī)保個(gè)人賬戶可以支付的費(fèi)用有（）A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的自付費(fèi)用B.在定點(diǎn)零售藥店購買的非處方藥品費(fèi)用C.住院的起付線費(fèi)用D.購買商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用答案：AB7.醫(yī)保管理部門對(duì)定點(diǎn)藥店的管理措施包括（）A.資格審查B.日常監(jiān)督C.年度考核D.人員培訓(xùn)答案：ABC8.以下哪些屬于醫(yī)保違規(guī)行為（）A.掛床住院B.分解住院C.串換藥品D.合理診療答案：ABC9.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄分為（）A.甲類目錄B.乙類目錄C.丙類目錄D.丁類目錄答案：AB10.醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能包括（）A.醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理B.費(fèi)用結(jié)算C.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析D.患者健康管理答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以隨意支取現(xiàn)金。（×）2.所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（×）3.醫(yī)保報(bào)銷比例是固定不變的。（×）4.異地就醫(yī)備案后只能在備案地指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。（√）5.醫(yī)保基金可以用于投資盈利。（×）6.參保人員可以同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。（×）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)不需要告知患者。（×）8.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為沒有影響。（×）9.醫(yī)保管理部門對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管只在營業(yè)期間進(jìn)行。（×）10.參保人員的醫(yī)保待遇與繳費(fèi)年限有關(guān)。（√）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保報(bào)銷的基本流程。答案：患者就醫(yī)付費(fèi)，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接實(shí)時(shí)結(jié)算，即患者只需支付自付部分；異地就醫(yī)或特殊情況需先墊付費(fèi)用，然后持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，審核通過后予以支付。2.醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？答案：重點(diǎn)監(jiān)管是否存在掛床住院、分解住院、串換藥品等違規(guī)行為；檢查診療是否合理，有無過度醫(yī)療；查看藥品和醫(yī)療器械使用是否符合規(guī)定，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是否規(guī)范等。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的條件是什么？答案：一是參保人員已按參保地規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案；二是就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已接入全國異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)；三是持本人社會(huì)保障卡就醫(yī)。滿足這些條件，就能在就醫(yī)地直接結(jié)算。4.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么影響？答案：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，避免過度醫(yī)療，控制醫(yī)療成本；推動(dòng)醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量和效率；引導(dǎo)醫(yī)院合理配置資源，注重醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制的平衡。五、討論題（每題5分，共20分）1.如何提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率？答案：可通過多種渠道宣傳，如社區(qū)舉辦講座、發(fā)放宣傳冊(cè)；利用媒體平臺(tái)發(fā)布政策解讀文章、視頻；醫(yī)保部門開展線上咨詢活動(dòng)，解答疑問；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中向患者宣傳相關(guān)醫(yī)保政策。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理工作中面臨哪些挑戰(zhàn)，如何應(yīng)對(duì)？答案：挑戰(zhàn)有醫(yī)保政策變化快、費(fèi)用控制壓力大、監(jiān)管要求嚴(yán)格等。應(yīng)對(duì)措施包括加強(qiáng)培訓(xùn)，提高工作人員政策水平；建立合理的內(nèi)部管理機(jī)制，規(guī)范診療；加強(qiáng)與醫(yī)保部門溝通，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)。3.談?wù)勧t(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響。答案：支付方式改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，減少過度醫(yī)療，有利于降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，改善醫(yī)患關(guān)系。但改革初期可能存在適應(yīng)問題，醫(yī)生診療行為受限，患者可能誤解，