2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐案例分析及風險規(guī)避試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據國家基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，以下哪種情況不屬于醫(yī)療保險基金的支付范圍？A.符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用B.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用C.超過基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的藥品費用D.因意外事故產生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用2.某患者因急性闌尾炎住院治療，住院期間醫(yī)生開具了處方，其中包含若干種非醫(yī)保目錄的藥品。若該患者使用的是基本醫(yī)療保險基金支付的部分，以下哪種做法可能涉嫌醫(yī)保欺詐？A.醫(yī)生根據患者病情需要，合理開具了包含少量自費藥品的處方B.為了盡快獲得更多醫(yī)?；鹬Ц叮t(yī)生過度開具了不必要的診療項目C.護士按照醫(yī)囑為患者發(fā)放了所有處方藥品D.患者因對非醫(yī)保目錄藥品有疑慮，未取該藥品，僅使用了醫(yī)保目錄內的藥品3.“掛床住院”是指以下哪種行為？A.患者因病情需要住院，但實際并未在住院期間接受治療B.患者在一家醫(yī)院住院，同時通過電話或網絡預約了另一家醫(yī)院的專家門診C.患者因工作原因，在住院期間短暫離開醫(yī)院，但已告知醫(yī)護人員并獲準D.患者因異地就醫(yī)需要，在轉診醫(yī)院辦理了住院手續(xù)4.個人持本人醫(yī)?？ǖ剿幍曩徺I非處方藥，以下哪種行為屬于違規(guī)使用醫(yī)?？?？A.使用醫(yī)?？ㄖЦ恫糠仲M用，同時使用現(xiàn)金支付剩余費用B.使用醫(yī)?？ㄖЦ斗弦?guī)定的藥品費用C.將醫(yī)保卡借給家人購買非醫(yī)保目錄的藥品D.在定點零售藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品5.醫(yī)保欺詐行為主要危害以下哪個方面？A.患者的個人隱私B.醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性C.醫(yī)院的社會聲譽D.醫(yī)務人員的職業(yè)發(fā)展二、判斷題1.任何形式的虛構診療行為，如偽造病歷、虛假住院等，都屬于醫(yī)保欺詐。（）2.報銷醫(yī)療費用時，將個人賬戶資金和統(tǒng)籌基金資金混用是允許的。（）3.患者在門診發(fā)生的符合規(guī)定的特殊檢查費用，通常可以由基本醫(yī)療保險基金支付。（）4.為了方便結算，定點醫(yī)藥機構將患者的門診費用登記為住院費用進行報銷，屬于醫(yī)保欺詐。（）5.醫(yī)?？▉G失后，應及時掛失并補辦，以防止被他人冒用套現(xiàn)，這是個人規(guī)避醫(yī)保風險的有效措施。（）三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保基金的“過度診療”行為，并舉例說明。2.個人在就醫(yī)購藥過程中，應如何保護自身權益，同時避免醫(yī)保欺詐風險？3.單位或定點醫(yī)藥機構在管理醫(yī)保費用方面，應注意哪些主要的合規(guī)風險點？四、案例分析題1.案例描述：患者張某因輕微感冒前往某定點醫(yī)院門診部就診。醫(yī)生檢查后，開具了處方，其中包括幾種價格較高的消炎藥和營養(yǎng)補充劑。張某使用醫(yī)?？ㄖЦ读舜蟛糠仲M用。后經了解，患者張某的感冒癥狀輕微，并非必須使用這些高價藥品，且營養(yǎng)補充劑并非治療必需。同時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在開具處方時，似乎對張某的病情詢問和檢查較為敷衍。問題：(1)該案例中是否存在涉嫌醫(yī)保欺詐或違規(guī)的行為？請具體分析。(2)如果你是醫(yī)保監(jiān)管部門人員，會如何處理此類情況？(3)如果你是參?；颊?，遇到類似情況，你會如何應對？2.案例描述：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員李某，在為居民辦理住院登記時，發(fā)現(xiàn)患者王某病情并不符合住院條件，更像是在家休養(yǎng)的慢性病患者。但為了完成住院指標或獲取一定的績效獎勵，李某仍然為王某辦理了住院手續(xù)，并偽造了相關的入院記錄。王某在住院期間并未接受實質性的治療服務。問題：(1)該案例中涉及哪些類型的醫(yī)保欺詐行為？(2)該行為對患者、醫(yī)?；鸷蜕鐣斐闪四男┪：Γ?3)從管理角度，應如何防范此類“虛假住院”或“掛床住院”行為的發(fā)生？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：基本醫(yī)療保險基金支付范圍通常限于符合規(guī)定的診療項目、藥品、醫(yī)療服務等。非醫(yī)保目錄范圍內的藥品費用原則上由個人自付，不屬于基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。2.B解析思路：醫(yī)保欺詐的核心是利用醫(yī)保制度進行虛假申報或過度服務以套取醫(yī)?；?。過度開具不必要的診療項目，目的是增加醫(yī)保支付金額，屬于欺詐行為。A選項是合理醫(yī)療行為；C選項是執(zhí)行醫(yī)囑；D選項患者未使用非目錄藥品，非違規(guī)行為。3.A解析思路：“掛床住院”指患者形式上辦理了住院手續(xù)并登記在住院名冊，但實際上并未在住院期間接受治療或接受的治療與病情不符，目的是為了套取醫(yī)?；稹選項是多點執(zhí)業(yè)或轉診的合法行為；C選項是短暫離院被允許的情況；D選項是異地就醫(yī)的合規(guī)流程。4.C解析思路：醫(yī)?？ㄔ瓌t上應本人使用。將醫(yī)?？ń杞o他人購買非醫(yī)保目錄藥品，屬于違規(guī)讓他人套取醫(yī)保基金，是違規(guī)使用醫(yī)保卡的行為。A選項是正常結算方式；B選項是正常使用個人賬戶；D選項在定點零售藥店購買生活用品本身不違規(guī)，但需注意是否超范圍。5.B解析思路：醫(yī)保基金的可持續(xù)性是醫(yī)保制度運行的基礎。醫(yī)保欺詐直接侵占醫(yī)?；穑俏：︶t(yī)?；鸢踩淖钪饕矫?。A、C、D選項也是醫(yī)保欺詐可能帶來的負面影響，但核心危害在于基金損失。二、判斷題1.√解析思路：虛構診療行為，包括偽造病歷、虛構服務項目、虛假住院等，都是故意制造虛假信息以騙取醫(yī)保基金支付，屬于典型的醫(yī)保欺詐行為。2.×解析思路：個人賬戶資金和統(tǒng)籌基金有明確的劃分和不同的使用范圍，不得互相擠占。將兩者混用，屬于違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。3.√解析思路：特殊檢查通常指費用較高、技術要求復雜的檢查項目。只要符合診療需要，并在醫(yī)保政策規(guī)定的范圍內，其產生的費用通?？梢杂苫踞t(yī)療保險基金支付。4.√解析思路：將本應按門診報銷的費用登記為住院費用報銷，屬于虛構住院事實，夸大就醫(yī)等級和費用，是騙取醫(yī)保基金的行為，屬于醫(yī)保欺詐。5.√解析思路：醫(yī)?？▉G失后，若被他人撿到或盜用，可能被用于刷卡購藥或結算，造成個人醫(yī)保信息的泄露和基金損失。及時掛失和補辦是保護個人賬戶安全和防止被他人冒用的有效措施，是風險規(guī)避行為。三、簡答題1.解析思路：過度診療是指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員為了獲取更多醫(yī)療收入或其他不當利益，故意提供不符合患者實際病情需要或超出必要范圍的診療服務的行為。例如：為病情輕微的患者開具大劑量、多種類或高價藥品；進行非必需的檢查或手術；將門診患者轉診為住院患者等。這種行為不僅增加患者不必要的經濟負擔和身體負擔，也損害醫(yī)?；鹄?。2.解析思路：個人保護權益和規(guī)避風險的方法包括：認真了解醫(yī)保政策，知曉哪些服務項目和治療藥品在報銷范圍內；就醫(yī)時如實告知病情，配合醫(yī)生進行必要的檢查診斷，不要求使用非必需的藥品或服務；保管好醫(yī)?？?，避免丟失或外借；在醫(yī)院或藥店結算時，核對費用清單，確保收費項目與實際服務相符，對不合理收費有權提出質疑；發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)保欺詐行為，可向醫(yī)保部門或相關機構舉報。3.解析思路：單位或定點醫(yī)藥機構的合規(guī)風險點主要包括：內部管理不規(guī)范，如對醫(yī)保政策學習培訓不足、未建立有效的費用審核機制、對工作人員管理不到位等；結算環(huán)節(jié)風險，如對費用審核不嚴、存在“先結算后審核”現(xiàn)象、與患者串通進行欺詐等；服務行為風險，如誘導患者使用高價藥品、進行過度檢查治療、參與虛構診療或虛假住院等；信息系統(tǒng)管理風險，如系統(tǒng)存在漏洞被利用、數(shù)據傳輸或存儲不安全等。四、案例分析題1.解析思路：(1)該案例中存在涉嫌違規(guī)甚至欺詐的行為。主要表現(xiàn)在：醫(yī)生開具了可能并非必需的高價藥品和營養(yǎng)補充劑，且詢問檢查較為敷衍，可能存在誘導使用或過度治療之嫌；患者使用醫(yī)?？ㄖЦ读吮静粦耆舍t(yī)?；鸪袚馁M用部分（尤其是高價自費藥和營養(yǎng)品）。(2)處理方式可能包括：對醫(yī)生和診所進行約談、檢查其診療記錄和處方；根據調查結果，對違規(guī)行為進行警告、罰款、暫停其醫(yī)保服務資格等處理；對套取的醫(yī)保基金進行追回；并將該案例通報給相關醫(yī)療機構作為警示。(3)參保患者可：要求醫(yī)生解釋用藥理由，表達對非必需藥品的疑慮；不主動要求或接受不合理建議；保留好病歷、處方和費用清單；如認為存在欺詐或過度治療，可向醫(yī)保部門或醫(yī)院投訴舉報。2.解析思路：(1)該案例涉及的主要醫(yī)保欺詐行為包括：虛假住院（或掛床住院）、偽造醫(yī)療文書。工作人員李某明知患者不符合住院條件，卻為其辦理住院并偽造記錄，屬于故意制造虛假住院事實以騙取醫(yī)保基金支付的行為。(2)危害包括：對患者王某的健康信息造成潛在損害，使其陷入虛假的住院記錄；對醫(yī)?；鹪斐芍苯訐p失，浪費寶貴的醫(yī)療資源；破壞醫(yī)保系統(tǒng)的公平性，