第二部分綜合服務(wù)能力

第三章醫(yī)療質(zhì)量

I、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

衡水市中醫(yī)醫(yī)院

（總本第19本）

目錄

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師

資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（2分）……1

3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方

案并記錄在病歷中。（5

分）..................................................11

3.4.1.2.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。...........11

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手

術(shù)治療計(jì)劃或方案。....................................17

3.4.L2.3落實(shí)患者管理的相關(guān)制度與程序。..............18

3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施,

保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5

分）...............................................27

3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需

要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。................................27

3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通

道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。...........................35

3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)

抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）........47

3.4.1.5手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷

中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5

分）………………57

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽

名）。.................................................57

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送

檢率100%,明確術(shù)后診斷,并記錄。.....................58

2

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行

手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率

100%o(2分)

資料目錄：

(1)衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序

(2)衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度

⑶衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)審批表

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院

手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序

為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師

施行手術(shù)的責(zé)任心，達(dá)到安全滿意的治療效果和培養(yǎng)外科醫(yī)師的目

的。根據(jù)相關(guān)部門規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定該制度。

一、分級(jí)管理原則

1.各科室組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況,

科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

2.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，相應(yīng)調(diào)整其

手術(shù)范圍。

3、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和

個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

4、若遇特殊情況（例如：急診，病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開

展與其職級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助

診治。

二、手術(shù)分級(jí)

根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)

（包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)）：

（一）一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

（二）二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難

度的手術(shù)。

（三）三級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手

2

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

術(shù)。

（四）四級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。

三、手術(shù)審批權(quán)限

1.普通手術(shù)：原則上經(jīng)術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論，由本科上一級(jí)醫(yī)師

審批。

2、特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)

醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊

急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極

搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

四、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握

一級(jí)手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)

師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,

逐步開展三級(jí)手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指

導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，

逐步開展四級(jí)手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦

可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上

衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

3

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級(jí)以

上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

五、相關(guān)程序

1.根據(jù)手術(shù)醫(yī)師級(jí)別變動(dòng)及實(shí)際工作能力的提高，科室管理小組

將適M組織手術(shù)權(quán)限的再評(píng)估工作，并履行申請(qǐng)審批程序，擴(kuò)大申請(qǐng)

醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。

具體程序如下：申請(qǐng)人完成規(guī)定手術(shù)例數(shù)后，填寫《手術(shù)權(quán)限審

批表》，由科室手術(shù)分級(jí)管理小組討論，根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件,

同意后由科主任簽署意見上報(bào)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)，醫(yī)療技

術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合申請(qǐng)人圍手術(shù)期

水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評(píng)定，簽署審批意見，最后由醫(yī)務(wù)科

根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對(duì)符合要求者

授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。

2.對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上手術(shù)安全事件，雖未構(gòu)成醫(yī)療事故的

執(zhí)業(yè)醫(yī)師，原手術(shù)權(quán)限上降一級(jí)執(zhí)行或取消其手術(shù)資格并離崗培訓(xùn)一

年處理；對(duì)不適宜從事外科專業(yè)的，勸其調(diào)整專業(yè)。。

3、手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實(shí)施手術(shù)，否則給予通報(bào)批評(píng)或降低、暫

停手術(shù)權(quán)限3個(gè)月至1年等處罰。

4.發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的手術(shù)醫(yī)師將按照有關(guān)規(guī)定予以處

罰。

二。一二年十月十五日

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度

為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)手術(shù)管

理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（征求意見稿）》要求，制定本

制度。

一、手術(shù)分級(jí)

根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)

（包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)）：

（一）一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

（二）二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難

度的手術(shù)。

（三）三級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手

術(shù)。

（四）四級(jí)手術(shù)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，技術(shù)難度大的重大手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)依法取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。根據(jù)

手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職

務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級(jí)如下：

（一）住院醫(yī)師

1.低年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上。

（二）主治醫(yī)師

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

1.低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。

（三）副主任醫(yī)師

1.低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

（四）主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握

一級(jí)手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)

師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,

逐步開展三級(jí)手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指

導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,

逐步開展四級(jí)手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦

可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上

衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級(jí)以

上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。

四、手術(shù)審批管理

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

(一)常規(guī)手術(shù)審批

1.一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

2.二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手

術(shù)通知單》。

3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任專師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通

知單》，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案。

4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手

術(shù)通知單》，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門備案。

5、開展重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)前，需報(bào)經(jīng)省級(jí)

以上衛(wèi)生行政部門組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)

院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家

有關(guān)部門批復(fù)。

(二)特殊手術(shù)審批

1.凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

(1)被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。

特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派

負(fù)責(zé)人等；

(2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>

(3)涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的；

(4)同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；

(5)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：

(6)邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；

(7)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

2.特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批申請(qǐng)單》，經(jīng)科主

任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任

醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

（三）在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊(cè)地點(diǎn)外開展手術(shù)的，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)

師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉

醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定

執(zhí)行。

（四）在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立

斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤

搶救時(shí)機(jī)。

五、監(jiān)督管理

（一）實(shí)施手術(shù)診療活動(dòng)中違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l

例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《人體器官移植條例》等法律、法規(guī)的,

按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。

（二）發(fā)生手術(shù)安全事件的納入科室及員工考核。

（三）對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上手術(shù)安全事件，雖未構(gòu)成醫(yī)療事

故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，原手術(shù)權(quán)限上降一級(jí)執(zhí)行或取消其手術(shù)資格并離崗培

訓(xùn)一年處理；對(duì)不適宜從事外科專業(yè)的，勸其調(diào)整專業(yè)。處理情況應(yīng)

報(bào)登記機(jī)關(guān)備案。如重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和登記機(jī)關(guān)考

核后認(rèn)定。

二。一二年十月十五日

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

衡水市111醫(yī)醫(yī)院r術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)市批表

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?農(nóng)時(shí)間

劉袈/炭竹別寅—_±，要

見科一本科職稱

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獲現(xiàn)職后完成

自年月至今,C>QO例

相應(yīng)手術(shù)例數(shù)

低年資住院醫(yī)師口而年資住院醫(yī)師匚

申請(qǐng)手術(shù)侯低年費(fèi)「治醫(yī)師口高年資卜:治醫(yī)師口

，級(jí)別（/）低年資副上任醫(yī)師口

高年資副匕任醫(yī)師H

I:仔醫(yī)師日

申請(qǐng)「術(shù)級(jí)級(jí)F術(shù)口二級(jí)于?術(shù)口三級(jí)手術(shù)口四級(jí)手術(shù)叼/

別（￡）

新開展和科研類手術(shù)a_______________

~各認(rèn)我考察，認(rèn)眩在在醫(yī)生符1由年資①￡2幺_醫(yī)郎

科室F術(shù)分|申請(qǐng)條件，同意其中請(qǐng)開展.將類車總

I級(jí)管理小州

i意見科主任簽名：方令也

年/〃；n

經(jīng)過認(rèn)出研究，認(rèn)為董吆佚生符合/年資應(yīng)住生

醫(yī)療技術(shù)臨:一醫(yī)師

中請(qǐng)條件，同意授予其開展_衛(wèi)包類手術(shù)權(quán)限。

床應(yīng)用管理

委員會(huì)意見主任委員簽，乙2公

“優(yōu)年IHr日

決定授F制條，ML

-務(wù)科醫(yī)生開展C9微類手術(shù)權(quán)限：\

，核意見

L仔簽名：的爾（醫(yī)務(wù)科品章）

------------＞八年:/月1日

備注

9

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

衡水市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)審批表

B__

幻

］城島學(xué)歷不空職稱

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執(zhí)業(yè)證件號(hào)〃o鳥"Jy

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狹現(xiàn)職后完成

我現(xiàn)職?從

（I）K7年，月至今相應(yīng)手術(shù)例數(shù)

低年費(fèi)住阮醫(yī)師口高年資住院醫(yī)師口

中詁手術(shù)快低年費(fèi)匕治醫(yī)師口高年資本治醫(yī)師口

師級(jí)別（/）低年費(fèi)副上任醫(yī)帥口高年黃副主任醫(yī)師團(tuán)

1：仟醫(yī)師口

二級(jí)手術(shù)口三級(jí)手術(shù)口四級(jí)手術(shù)口

申請(qǐng)手?術(shù)級(jí)級(jí)手術(shù)口

新開展和科研類手術(shù)口

經(jīng)過認(rèn)真考察，認(rèn)為卻看醫(yī)

生符合I年資:醫(yī)肺

科寶F術(shù)分申請(qǐng)條件，同意其申請(qǐng)開展二A類手術(shù)。

級(jí)管理小組科主任簽名：為京

意見

25年?月，日

經(jīng)過認(rèn)真研究，認(rèn)為幺以真醫(yī)生符合揚(yáng)年資前扶耳

醫(yī)療技術(shù)臨申請(qǐng)條件，同意授予其開展孑g類手術(shù)權(quán)限。./

件應(yīng)用管理主任委員簽名）仁幺

委員會(huì)意見

______________”年i月J-日

決定授/依樂次醫(yī)生開展g類手術(shù)權(quán)限.

醫(yī)務(wù)科

1：任簽名：平徐r醫(yī)務(wù)科裝醺）

審核意見

年1月rn

備注

10

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

3.4,1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手

術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷

中。(5分)

3.4.1.2.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。

資料目錄：

(1)衡水市中醫(yī)醫(yī)院患者病情評(píng)估制度

⑵衡水市中醫(yī)院病洌討論制度

it

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

衡水市中醫(yī)院患者病情評(píng)估制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能

夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情

變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療,

結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。

一、門診評(píng)估

醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行

評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治

療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生

決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知,

詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并由患者簽署患者的名字。

二、入院時(shí)患者病情評(píng)估（首次病程）

1.病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕

重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估（包括心理狀況的評(píng)估），做出正

確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案，根

據(jù)病情輕重，在征得上級(jí)醫(yī)師同意的情況下告知患者或者其委托人,

并簽署知情同意書。

2、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患

者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，時(shí)有

可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)

科醫(yī)生給予必要的心理支援。

三、三級(jí)醫(yī)師或術(shù)前患者的評(píng)估

12

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

1.對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再

請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。

2、病人在入院評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)

及時(shí)向家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

3、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)按照我院知情同意書參考目錄內(nèi)容，告知患

者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托

的家屬或其直系親屬。

四、當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時(shí)的評(píng)估

1.當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果的時(shí)候,

主管醫(yī)生應(yīng)該在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)治療手段進(jìn)行必要的修改，修改

時(shí)一定要嚴(yán)格按照患者的病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合

醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)給予及時(shí)有效的修改，由上級(jí)醫(yī)師或科主任決定談話

內(nèi)容，并親自實(shí)施談話內(nèi)容。

2、對(duì)于重大的治療手段的修改或者變更時(shí)，主管醫(yī)生必須在上級(jí)

醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報(bào)并征得同意才可以實(shí)施，假如存在疑

問或者困難，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主

任決定是否向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

3、對(duì)于向病情加重方向的治療手段變更：對(duì)于無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療的

變更；對(duì)于使用有重大副作用治療手段的變更；對(duì)于擴(kuò)大手術(shù)范圍的

變更；對(duì)于破壞性手術(shù)的實(shí)施等必須慎重決定，要嚴(yán)格以患者的病情、

實(shí)驗(yàn)室檢查等作為客觀依據(jù)，及時(shí)向科主任報(bào)告，由科主任決定是否

上報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí)做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。

13

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

五、特殊情況的評(píng)估

1、對(duì)于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時(shí)，必須嚴(yán)格按照新技

術(shù)開展準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行，做好相關(guān)的登記和知情告知。

2.對(duì)于涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更，必須嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)

倫埋的規(guī)定進(jìn)行。

3、對(duì)于涉及患者隱私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保

密制度，確?；颊叩碾[私得到有效的保護(hù)。

4、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，按五級(jí)分類對(duì)手術(shù)科室

的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估,

及時(shí)調(diào)整診療方案。

六、階段小結(jié)及出院前的評(píng)估

由于患者病情復(fù)雜，住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)

醫(yī)師，每月作出病情評(píng)估小結(jié)。根據(jù)病情分析作出是否進(jìn)行疑難病歷討

論，組織全院多學(xué)科的病歷討論，并告知患者。病人出院前要對(duì)病人的

病情進(jìn)行評(píng)估，按照疾病診療規(guī)范是否符合出院條件，分析出院前后

存在的風(fēng)險(xiǎn)，并征得上級(jí)醫(yī)師同意后，并告知患者及代理人出院后患

者的飲食、休息、康復(fù)等方面的注意事項(xiàng)。出院后用藥交代清楚，是否

需要隨診，多長(zhǎng)時(shí)間隨診，身上附帶置管或留置物，要向患者解釋清楚,

必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師親自交代病情并簽署知情意見。

二O一一年十一月十日

14

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

衡水市中醫(yī)院病例討論制度

根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病例討論可分為：疑難病例討

論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論等。

一、疑難病例討論

1.入院3天內(nèi)未能確診者，要組織專科或科外專家討論；

2.討論會(huì)由科主任主持，有關(guān)人員參加；

3.由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷,

提出治療方案。

4.討論記錄摘要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記入疑難病例討論記錄本和病程

記錄中。

二、術(shù)前病例討論

1.對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)

行術(shù)前討論。

2.術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)

士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

3.討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)

及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是

否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉

方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要

求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病程記錄和

術(shù)前討論專用表格。

4.對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)

提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

三、出院病例討論

1.出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負(fù)責(zé)人主持，也可由科主任

主持，每月1?2次：

2.經(jīng)管住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加；

3.對(duì)已出院病例依次進(jìn)行回顧性審查，審查內(nèi)容為：

①查看病歷記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏；②確定出院診斷和治療結(jié)

果是否恰當(dāng)；③查病歷頁(yè)次排列是否規(guī)范；④查看病人在診療過程中

是否存在問題；⑤看有哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可以吸取。

4.通過出院病例討論，對(duì)出院病歷歸檔作最后審查。

四、死亡病例討論

1.死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)

療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出

后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

2.死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加,

必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

3.死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原

因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、

死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4.討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主

持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的

結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

二。一O年一月八日

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

3.4,1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手

術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷

中。（5分）

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手

術(shù)治療計(jì)劃或方案。

資料目錄：

詳見病歷

17

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

3.4,1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手

術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷

中。(5分)

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

資料目錄：

(1)衡水市中醫(yī)院患者知情同意告知制度

(2)衡水市中醫(yī)院手術(shù)知情同意制度

⑶部分知情同意書復(fù)印件

衡水市中醫(yī)院患者知情同意告知制度

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

一、患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)

用開支、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利,

應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)利，自覺履行醫(yī)療告知義務(wù)。

二、告知方式：門診告示、入院須知、各類知情同意書、病程記

錄、口頭告知等形式，告知人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員。

三、告知對(duì)象：

1.當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時(shí)，告知的對(duì)象首先是患者

本人。

2.當(dāng)患者本人為無民事行為能力人時(shí)，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人。

3.當(dāng)患者為不能辨認(rèn)自己行為或后果的精神患者（包括癡呆患者）

時(shí)，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人。

四、因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時(shí)，患者必須簽署《患

者授權(quán)委托書》。

五、知情同意告知內(nèi)容及時(shí)限

（一）患者入院前告知

1.接診醫(yī)師應(yīng)告知患者的病情、初步的診斷、住院的必要性，預(yù)計(jì)

的住院時(shí)間、可能的醫(yī)療費(fèi)用，病房床位情況等；

2.分診護(hù)士應(yīng)告知辦理住院的流程、病房的位置等。

（二）患者入院時(shí)告知

1.患者辦理住院手續(xù)后，住院病區(qū)應(yīng)向患者提供“住院須知&

2.患者入院后，由值班護(hù)士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、

人員及醫(yī)療組情況;

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

3.主管醫(yī)師及時(shí)向患者作自我介紹并詳細(xì)詢問病情，記錄在案。告

知患者：根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于

保護(hù)性醫(yī)療者除外）;為了進(jìn)一步確診，需要做的檢查，以及初步的治療

方案；如有多種替代治療方案，應(yīng)向患者或家屬講明優(yōu)劣，供患者選

擇。

4.應(yīng)注意告知患者或家屬應(yīng)予配合及注意的有關(guān)事項(xiàng)。

（三）治療過程中告知

1.告知患者所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時(shí)所處的進(jìn)程；

2.應(yīng)當(dāng)立即采取的診斷措施和方法，診斷措施和方法可能發(fā)生的

意外；

3.患者所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷，及確定某種診斷或

暫不能做出診斷的根據(jù)；

4.擬采取的治療措施（包括藥物治療、手術(shù)治療及其他治療）的近期

和遠(yuǎn)期后果。

5.如遇本院難以診斷、治療的情況，應(yīng)及時(shí)向患者或家屬說明，并

提供轉(zhuǎn)院診治或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來院會(huì)診、治療的建議。

6.使用自費(fèi)藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前需告知。

7.病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知，說明病情演變或變化的可能原因、將

要采取的治療措施和效果，使家屬了解和理解。

8.輸血前告知，醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬說明輸血過程中可能發(fā)生

的輸血反應(yīng)，可能感染經(jīng)血液傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

9.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后告知：內(nèi)容包括手術(shù)或有創(chuàng)檢查的必要性、預(yù)

20

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，預(yù)計(jì)的費(fèi)用。術(shù)中患者出現(xiàn)危急情況時(shí),

如果術(shù)者不能下臺(tái)交待病情，應(yīng)向患者直系親屬告知病情及改變手術(shù)

方式的原因，在征得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式。

10.麻醉前、后告知：手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)親自診視患者，向患

者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據(jù)，麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的

風(fēng)險(xiǎn)與意外，手術(shù)后，麻醉醫(yī)師應(yīng)親自護(hù)送患者回病區(qū)，做好與病區(qū)醫(yī)

護(hù)人員的交接，并根據(jù)具體情況將麻醉后可能出現(xiàn)的問題與風(fēng)險(xiǎn)、注意

事項(xiàng)詳細(xì)向家屬告知，且應(yīng)在病程記錄中做好告知記錄。

11.有無其他可替代的診療方法告知，醫(yī)師不僅應(yīng)告知患方被推薦

的檢查或治療信息，還應(yīng)告知可供選擇的診治方案信息。

12.改變治療方案告知，由于各種原因需要改變治療方案的，應(yīng)及

時(shí)向患者或家屬告知，并解釋改變的依據(jù)與理由，征得患者或家屬的

同意。

13.費(fèi)用方面告知，診斷和治療所要付出的費(fèi)用，包括醫(yī)療保險(xiǎn)的

自費(fèi)項(xiàng)目。

14.醫(yī)療保險(xiǎn)制度告知，參?；颊咦≡汉螅嚓P(guān)臨床科室要進(jìn)行相

應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容告知，必要時(shí)醫(yī)?？埔M(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策指導(dǎo),

使參保患者明白在整個(gè)住院過程中所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用符合醫(yī)保政策要

求。

七、診療活動(dòng)中，以下情況均應(yīng)簽署知情同意書：

1.各種手術(shù)及麻醉；

2.輸血（血液制品）治療；

21

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

3.有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

4.由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對(duì)患者不良后果和危

險(xiǎn)的檢查和治療；

5.臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

6.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如貴重藥品、

自費(fèi)藥品等；

7.對(duì)死因有異議需尸檢；

8.患者病情危重；

9.其他需要事后證明已得到患者（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項(xiàng)。

二。一。年六月九日

衡水市中醫(yī)院手術(shù)知情同意制度

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

1.所有手術(shù)必須在手術(shù)前與患者及（或）家屬談話，向患者及（或）家

屬交代病情、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，患者及（或）家屬許可后，在手術(shù)知情同意書上簽字確認(rèn)。

2.談話應(yīng)有本院主治醫(yī)師及以上醫(yī)師在場(chǎng)，大手術(shù)或疑難手術(shù)應(yīng)

由術(shù)者親自談話。

3、遇有特殊情況或需改變術(shù)式，應(yīng)再行書面簽字。

二。一。年六月九日

23

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

衡水市中醫(yī)醫(yī)院

手術(shù)同意書

姓名費(fèi)悠空性別女年齡科別外科病室搶床27病泉號(hào)007967

錄扁T濠斤'

急性闌足炎

手術(shù)名稱：技行切Eh

輯電切除術(shù)右下腹麥?zhǔn)锨锌?/p>

術(shù)前患者準(zhǔn)備：

禁食水備皮術(shù)前針

麻醉方式：連硬手術(shù)者：劉榮?

向電石或家屬代理人交代術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：I、冰布環(huán)［

2、術(shù)中并發(fā)心腦肺腎等臟器疾?。?、術(shù)中副根傷，如損傷血管、神經(jīng)：4、術(shù)中

大出血：5、術(shù)后弱尾殘株炎：6、術(shù)后切口感染、延退愈合或不愈合.

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?r衡水市中醫(yī)院

I麻醉知情同意書

I姓名.反叫性別I年齡W科別》卜，區(qū)M床胸案號(hào)坦一^_

I也一春一人年r月u日總行左神松百療.文代

就情及麻解有關(guān)事項(xiàng)如下：

麻依醫(yī)師負(fù)責(zé)：

I.術(shù)中患看的生命安全：2.術(shù)中患者無痛苫：3.為手術(shù)創(chuàng)造便利條件：4.術(shù)后鎮(zhèn)痛.

程據(jù)手術(shù)要求及病情招行-------犍電B毋-------

*目前再者存在如下問區(qū)：

「I.術(shù)齦意識(shí)及精神狀態(tài)：Z嗜睡昏迷,

2.急癥手術(shù)?悒胃狀態(tài)，有誤吸可能；

I3.小兒、年老、體弱、痛情危重：

I4.?要臟器功能障礙度有全身性疾患-------?

I5.嚴(yán)重劃步.燒傷：

6.產(chǎn)婦及新生兒搶救：

手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)、出血多、麻解復(fù)雜：

8.牙齒論動(dòng)、肥胖、小下頌等：

[9.其它.

題弱麻解學(xué)進(jìn)展及監(jiān)測(cè)技術(shù)的日益完善，麻解水平和安全性有了很大提高，但無論何種聯(lián)辭方法與技術(shù)

Ja操作都會(huì)對(duì)病人生理功能產(chǎn)生不同程度的影響，地免發(fā)生一笠并發(fā)癥或意外,如：

Aj.穌解藥、電血、輸液出現(xiàn)過敏或中毒等不良反應(yīng),導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、產(chǎn)黛勝得功能接害：

/2;返流、誤吸、喉水腫、喉若率、支氣管痙拿'缺氯、雜息等：

i3.氣管捶管困感致牙齒脫落，唇、舌、喉、氣管損飭和聲音嘯苧等：

<4.椎管內(nèi)麻醉可能有頭痛、惠痛、棹經(jīng)損飭、硬膜外血腫或感染'???

IS.動(dòng)Q肽穿剌可除并發(fā)恥腫、感染、栓塞等,中心的脈穿剌可并發(fā)血胸、氣胸甚至心肺危急等強(qiáng)外?

6.全麻啟蘇81延遲、母股、巖性高熱：

IQ.神經(jīng)重?？赡馨l(fā)生埠經(jīng)損傷、局部血腫和氣胸：

8.麻靜和手術(shù)可能語發(fā)或加重原有疾痛；

g.術(shù)中根據(jù)屬人情況及手術(shù)帚要有可能改變麻醉方式；

19.其它是以fit料的并發(fā)癥或意外、異常神經(jīng)反射等?

i個(gè)以上情況嚴(yán)重時(shí)均可致死亡.

對(duì)上述并發(fā)癥和意外死亡,麻醉醫(yī)師將本著救死扶傷精神盡力積極救治?但不能絕對(duì)避免?

患者或代理人意見：1.對(duì)上述交代的何晟是否理川_____建由%--------------------

2.是否同意麻?曰:小_________________________________

3.是否同意術(shù)后鎮(zhèn)痛1目?%1------------------------------------------

患者簽字：回支型_代理人簽字：

麻醉一卻簽字一

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院

產(chǎn)科術(shù)前談話記錄

姓名趙玲玲年齡36歲強(qiáng)室3床8入院日期2013年02月20日病案號(hào)008339

波斷丁在?》巧曄年“而由G；加與工旃癡術(shù)名稱：由殘利"三

一、手術(shù)目的及原因：因以下理因造成分娩困遮.母親、胎兒生命危險(xiǎn).

1.翻兒我迫2、漏斗骨女（輕、X）

，制區(qū)產(chǎn)史4、島好初產(chǎn)

5.能置胎盤6、胎盤早班

7,胃位（初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)）8、活躍期停滯

9、頭恁不稱（絕對(duì)性）10,妊高癥（輕、中、￡）

11、先兆子宮破裂12、珍貴兒

13.巨大胎兒

14.其他：

二、手術(shù)可能發(fā)生的情況和準(zhǔn)備采取的對(duì)策

k林黎意外猊圾搶救2、術(shù)中出血止血、輸血、必要時(shí)切除子菖

3,損傷周圍臟器及時(shí)修補(bǔ)4、感染抗生素應(yīng)用

5、羊水栓塞程極搶救6、新生兒餐形不除外

7、新生兒京息搶救必要時(shí)轉(zhuǎn)兒科8、傷口愈合不良換藥、延長(zhǎng)住院時(shí)間

9.“依血栓對(duì)癥治療10、.產(chǎn)后尿潴留、腸麻痹對(duì)癥治療

11、脂盤植入可能發(fā)切除子宮12、胎盤卒中可能切除子宮

13,將兒檢佛（軟組織、＜H）對(duì)癥治療

14,晚期產(chǎn)后出血對(duì)癥治療，必要時(shí)切除子宮

15、其他：

談話加%京房2013年02月20日

患，?或代理人（單位）意見：

您對(duì)以上淡話是否理解？“林您是否同意手術(shù)目迎

息才簽字卷鍬初年7月“日

代理人與患者關(guān)系：人才

代理人簽字那加町年/月〃日

代理人通訊地址：桃雙加丸）鄧修

郵編“7，。“電話|弘"珈ziz

p：n第］頁(yè)

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3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措

施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）

3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需

要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

資料目錄：

⑴衡水市中醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告審批制度

（2）衡水市中醫(yī)院需報(bào)告審批的手術(shù)目錄

⑶部分重大、疑難手術(shù)審批單復(fù)印件

衡水市中醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告審批制度

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為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療質(zhì)量，我院實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度,

具體規(guī)定如下：

一、審批范圍：本院開展的部分三級(jí)手術(shù)、本院新開展手術(shù)、特

殊手術(shù)、破壞性手術(shù)、危險(xiǎn)性較大手術(shù)、無人陪同的急診手術(shù)、其他

正、副主任醫(yī)師或科主任認(rèn)為要審批的手術(shù)，均屬審批范圍。

特殊手術(shù)是指：

(1)被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺(tái)同胞；特殊保健對(duì)象如高級(jí)

干部、著名專家、學(xué)者、知名社會(huì)人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人；

(2)有潛在的引起醫(yī)療爭(zhēng)議、司法訴訟的手術(shù)，存在醫(yī)療糾紛的再

次手術(shù)；

(3)各種診斷不明的探查手術(shù)、手術(shù)失敗后再次手術(shù)、手術(shù)后遺癥

再次手術(shù)、病情危重有重大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；

(4)外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、

《醫(yī)師外出會(huì)診制度》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行(手術(shù)審批按照手術(shù)類別決定)。

(5)可能導(dǎo)致致殘的手術(shù)。

(6)其他，如高齡患者、伴隨嚴(yán)重其他疾病等。

二、重大手術(shù)報(bào)告、審批程序：

1、由科主任或副主任主持本科及相關(guān)科室人員進(jìn)行術(shù)前討論。討

論內(nèi)容記錄于專用記錄本，整理后以專頁(yè)存入病歷。

2.術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。

3,手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評(píng)審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

前準(zhǔn)備。

4.主管醫(yī)師填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報(bào)醫(yī)

務(wù)科。

5、《重大疑難手術(shù)審批單》一式兩份和全套病歷報(bào)醫(yī)務(wù)科、主管

院長(zhǎng)審批。審批后《重大疑難手術(shù)審批單》一份存于病歷，一份醫(yī)務(wù)科

備案。

三、急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,

爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯

報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，并將相關(guān)意見如實(shí)記

錄于病歷中。

附：重大、疑難手術(shù)審批單

二O一一年四月十日

重大、疑難手術(shù)審批單

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姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)

術(shù)前診斷____________________________________________________

病歷摘要及會(huì)診情況__________________________________________

手術(shù)指征、方式及性質(zhì)________________________________________

手術(shù)醫(yī)師____________________________________________________

麻醉醫(yī)師____________________________________________________

術(shù)中可能發(fā)生的困難或意外及其預(yù)防

麻醉中可能發(fā)生的困難或意外及其預(yù)防

家屬（姓名與患者關(guān)系）意見

單位（姓名職務(wù)）意見

報(bào)告日期年月日

科室責(zé)任人意見______________________________________________

院領(lǐng)導(dǎo)批示__________________________________________________

年月日

衡水市中醫(yī)院需報(bào)告審批的手術(shù)目錄

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一、本院開展的部分三級(jí)手術(shù):

1、外科

序號(hào)手術(shù)名稱級(jí)別

1甲狀腺探查術(shù)三級(jí)

2甲狀腺葉切除單側(cè)三級(jí)

3甲狀腺腫瘤切除術(shù)三級(jí)

4峽部甲狀腺瘤切除術(shù)三級(jí)

5甲狀腺部分切除術(shù)三級(jí)

6甲狀腺次全切除術(shù)三級(jí)

7峽部切除術(shù)三級(jí)

8甲狀腺改良根治術(shù)三級(jí)

9峽部部分切除術(shù)三級(jí)

10胸骨下甲狀腺部分切除術(shù)三級(jí)

11食管腫瘤切除術(shù)三級(jí)

12食道癌根治術(shù)三級(jí)

13食管切除術(shù)三級(jí)

14胃腫瘤切除術(shù)三級(jí)

15胃大部分切除伴食管-胃吻合術(shù)三級(jí)

16殘胃部分切除伴食管一胃吻合術(shù)三級(jí)

17胃大部分切除伴胃十二指腸吻合術(shù)（畢一）三級(jí)

18胃大部分切除伴胃空腸吻合術(shù)（畢二）三級(jí)

19殘胃部分切除胃空腸吻合術(shù)三級(jí)

20胃部分切除術(shù)三級(jí)

21胃切除術(shù)二級(jí)

22胃癌根治術(shù)三級(jí)

23胃癌擴(kuò)大根治術(shù)三級(jí)

24十二指腸腫瘤切除術(shù)三級(jí)

25乙狀結(jié)腸腫瘤切除術(shù)三級(jí)

26結(jié)腸腫瘤切除術(shù)三級(jí)

27盲腸腫瘤切除術(shù)三級(jí)

28回腸切除術(shù)三級(jí)

29回腸部分切除術(shù)二級(jí)