西醫(yī)外科學(xué)

西醫(yī)外科學(xué)

酸堿平衡的維持：人體通過體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的排泄完成對酸堿的調(diào)節(jié)。

等滲性缺水：水與Na成比例的喪失，因此血清鈉仍在正常范圍（135-145mmol/L）,細胞

外液的滲透壓也保持正常。

低滲性缺水：以稱慢性缺水大或繼發(fā)性缺水，此時水和Na同時缺失，但失鈉多于缺水，

故血清Na低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。低滲性缺水的病因：（1）胃腸道消化

液持續(xù)性丟失。（2）大創(chuàng)面的慢性滲液。（3）應(yīng)用排Na利尿劑。（4）等滲性缺水治療

時補充水份過多。低K血癥：血K濃度低于3.5mmol/L表明有低K血癥。

低K血癥治療原則：（1）通常是采用分次補鉀，邊治療邊觀察的方法。補K量可參考血K

濃度降低程度，每次補K40-80mmol不等到。以每克KCL相等于13.4mmolK計算。（2）靜

脈補充K有濃度及速度的限制，每升輸液中含有K量不宜超過401nm01,溶液應(yīng)緩慢滴注輸

入，K量應(yīng)控制在20mlnol/h以下，尿量超過40ml/h后，再靜脈補充K。（3）臨床上常用

的K制劑是10%KCL,常需連續(xù)3-5天的治療。（4）見尿補K。代謝性堿中毒的病因：

（1）胃液喪失過多。（2）堿性物質(zhì)攝入。（3）缺水。（4）利尿劑的應(yīng)用。

休克：是機體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過

程。它是一個由多種病因引起的綜合征。休克的一?般監(jiān)測：（1）精神狀態(tài)。（2）皮膚

溫度，色澤。（3）血壓。（4）脈率。（5）尿量。

休克的特殊監(jiān)測：（1）中心靜脈壓。（2）肺毛細血管楔壓。（3）心排出量和心臟指

數(shù)。

休克的治療：（1）恢復(fù)灌注和對組織提供足夠的氧。（2）最終目的是防止多器官功能障

礙綜合征。：是指急性疾病過程中的兩個或兩個以上器官司或系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。

急性呼吸窘迫綜合征：肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表

現(xiàn)以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。全身麻醉的并發(fā)癥：（1）反流與誤吸。

（2）呼吸道梗阻。（3）通氣量不足。（4）低氧血癥。（5）低血壓。（6）高血壓。

（7）心律失常。（8）高熱，抽搐和驚厥。急性腎衰竭病因：（1）腎前性，由于出血、

脫水、休克等病因引起容量不足，全

身性疾病。（2）腎后性，由于尿路梗阻所致，包括雙側(cè)腎，輸尿管或孤立腎，輸尿管周

圍病變以及盆腔腫瘤壓迫輸尿管引起梗阻以上部位的積水。（3）腎性，主要是由腎缺血

和腎毒素所造成的腎實質(zhì)病變。

急性腎衰竭發(fā)病機制：腎血流動力學(xué)改變，腎小管功能障礙，腎缺血再灌注損傷，非少尿

型腎衰。

臨床排斥反應(yīng)綜合征：臨床上把排斥反應(yīng)分為：超急性，加速血管，急性和慢性排斥四

類。

移植：將一個體的cell組織或器官用手術(shù)或其化方法移植到自體或另一個體的某一部

位。

燒傷：I°僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強，表面紅斑狀、干燥、燒灼感，3-

7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。淺n°傷及生發(fā)層，真皮乳狀層，局部紅腫明顯，大

小不一的水泡形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅淚、潮濕、疼痛明顯，

上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺，毛囊）的上皮增生，如不感染，12周

愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色漬沉著。燒傷分期：（1）包性體液滲出期（休克期）。

（2）感染期。（3）修復(fù)期。

破傷風(fēng)治療原則：清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，預(yù)

防并發(fā)癥等。

破傷風(fēng)并發(fā)癥：呼吸道（窒息，肺不張，肺部感染），防止發(fā)作時掉下床，骨折，咬傷后

等。

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥：（1）技術(shù)性，穿刺致氣胸，血管損傷，神經(jīng)、胸導(dǎo)管損傷等，空氣栓

塞最嚴(yán)重。（2）代謝性，補充不足：①血清電解技紊亂，低K,低P血癥。②微量元素缺

失，鋅缺乏。③必需脂肪酸缺乏，EFAD。糖代謝異常：①低血糖及高血糖。②肝功能損

害。腸外營養(yǎng)本身并發(fā)癥：①膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)不形成.②膽汁淤積及肝酶譜升高。③腸屏

障功能減退。（3）感染性，導(dǎo)管性膿毒癥。硬膜外阻滯性并發(fā)癥：術(shù)中，（1）全脊椎

麻醉。（2）局麻藥毒性反應(yīng)。（3）血壓下降。（4）呼吸抑制。（5）惡心嘔吐。術(shù)

后，（1）N損傷。（2）硬膜外血腫。（3）脊骨前動脈綜合征。（4）硬膜外膿腫。（5）

導(dǎo)管掃出困難或折斷。

區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和后部注身局麻藥，阻滯進入手術(shù)區(qū)部的神經(jīng)纖維。

神經(jīng)阻滯：在N叢、干、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻

醉作用。

毒性反應(yīng)：局麻藥吸收入血液后，當(dāng)血藥濃度超過一定閾值時，就會發(fā)生局麻藥的全身毒

性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死，其程度和身芭濃度有直接關(guān)系。毒性后應(yīng)原因：（1）一次性用

量超過病人耐量。（2）誤注入血管內(nèi)。（3）注藥部位血供豐富，未酌情減量或局麻藥藥

液未加腎上腺。（4）病人因體質(zhì)弱等致耐力降低。

感染：由病原體入侵，滯留與繁殖引起的炎癥反應(yīng)。（病原體包括病毒、細菌、寄生蟲）

外科感染：需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等開發(fā)癥的感染。邪：單個毛

囊及其周圍組織的急性化膿性感染。

疝：鄰近多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也由多個市融合而成。丹毒：皮膚

淋巴管的急性炎癥感染。（乙型溶血性鏈球菌）

急性排反應(yīng)：由于Tcell免疫反應(yīng)所致，一般在移植后4-2W左右出現(xiàn)，突發(fā)寒戰(zhàn)、高

熱、移相物腫大引起局部脹痛，?般情況變差，移植器官司功能減退。組織學(xué)，彌漫性，

質(zhì)性水腫。圓cell浸潤。

必考重點

低血容量休克，微循環(huán)障礙的分期

①、缺血缺氧（反應(yīng)代償）期，主要表現(xiàn)為：a、交感神經(jīng)興奮，使腎上腺素和去甲腎上

腺素分泌增加，結(jié)果小動脈、微動脈、中間動脈、毛細血管前括約肌，微靜脈和小靜脈均

保持收縮，其中毛細血管前阻力血管較毛細血管后陰力血管收縮更甚，引起真毛細血管網(wǎng)

灌流急劇下降；b、真毛細血管網(wǎng)內(nèi)血液靜水壓降低，使組織間液流入血管內(nèi)，增加血容

量，從而使血液稀釋；c、組織缺血缺氧，使酸性代謝產(chǎn)物和血管活性物質(zhì)產(chǎn)生；d、動脈

靜脈短路開放，使回心量增加，防止血壓下降，保證心、腦、肺等重要器官的血流灌流。

②、淤血缺氧（開始進入失代償）期，此期主要表現(xiàn)為：a、小動脈和微動脈繼續(xù)收縮，

動脈靜脈短路仍開放，使真毛細血管網(wǎng)的灌流進一步減少；b、組織缺氧嚴(yán)重，組織胺、

緩繳肽、氫離子等舒血管物質(zhì)釋放，中間微動脈和毛細血管括約肌轉(zhuǎn)為舒張，出現(xiàn)真毛細

血管網(wǎng)的血液容積增大，血流流速減慢；c、微靜脈和小靜脈更加收縮，毛細血管后阻力

愈益增大，循環(huán)血流流速緩慢，血液淤滯、泥化甚至停流；d、酸性代謝的產(chǎn)物和血管活

性物質(zhì)繼續(xù)增多，真毛細血管大量開放，毛細血管靜水壓增高，管壁通透性增高，血漿和

電解質(zhì)外滲，血液濃縮，由此使回心血量減少，血壓下降。

③、彌漫性血管內(nèi)凝血（失償償）期，多出現(xiàn)在休克的晚期，也可出現(xiàn)在感染性休克的早

期。

主要表現(xiàn)為：a、血液內(nèi)血小板和凝血因子增多，其他促凝血素增加，血液流速減慢血液

凝固b、微血栓廣泛形成，組織缺氧和代謝障礙進一步加重，使細胞內(nèi)溶酶體破裂，造成

組織細胞壞死，以致多器官功能衰竭。c、大量凝血因子和血小板被消耗，使血管壁受到

損害，出現(xiàn)廣泛性出血急性闌尾炎的鑒別診斷

1、右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診

為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，胸部體征

如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診

斷。

2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴

結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但

本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。3、右側(cè)輸卵管妊娠：

右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點。但

宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹

感，同時有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右

側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。

4、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹

部的炎癥，與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕

度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存

在。

5、卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右

下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。6、急性附件炎：

右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦

女，有臼帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹

部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明

顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。

7、右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎

混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)

放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯，腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)

石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。

8、急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作

史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏

征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。9、潰

瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右骸窩，引起右下腹

急性炎癥，可誤為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，

發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下

可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。

10、急性腸胃炎

腸梗阻的診斷和鑒別診斷

典型腸梗阻具有痛、嘔、脹、閉四大癥狀，腹部可見腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進，全身

脫水等體征，結(jié)合腹部X線檢查可明確診斷。機械性腸梗阻與動力性腸梗阻的鑒別

機械性腸梗阻的特征是陣發(fā)性腸絞痛、腸鳴音亢進和非對稱性腹脹；而麻痹性腸梗阻的特

征為無絞痛、腸鳴音消失和全腹均勻膨脹；痙攣性腸梗阻可有劇烈腹痛突然發(fā)作和消失，

間歇期不規(guī)則，腸鳴音減弱而不消失，但無腹脹。X線腹部平片有助于三者的鑒別：機械

性梗阻的腸脹氣，局限于梗阻部位以上的腸段；麻痹性梗阻時，全部胃、小腸和結(jié)腸均有

脹氣，程度大致相同；痙攣性梗阻時，腸腔無明顯脹氣和擴張。

絞窄性腸梗阻腸管存在血運障礙，若不及時手術(shù)處理必導(dǎo)致腸壞死、腹膜炎而出現(xiàn)感染性

休克危及生命。單純性腸梗阻多采取非手術(shù)治療。腸梗阻出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)考慮絞窄性腸梗

阻。

1、急驟發(fā)生的劇烈腹痛持續(xù)不減，并有陣發(fā)性加重。

2、嘔吐力現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓引流物、腹腔穿刺液含血液。3、早期出現(xiàn)脈

率加快，體溫升高，白細胞增高，甚至出現(xiàn)休克。4、腹膜刺激征明顯而固定，腸鳴音由

亢進變?yōu)闇p弱，甚至消失。5、腹脹不對稱，有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸稗。

6、X線平片檢查可見孤立腫大的腸神，位置固定不隨時間而改變，或腸間隙增寬，提示有

腹腔積液。

7、積極非手術(shù)治療，癥狀體征無明顯改善者。高位腸梗阻與低位腸梗阻鑒別

高位小腸梗阻的特點是嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯，低位小腸梗阻反之。結(jié)腸梗阻的

臨床表現(xiàn)與低位小腸梗阻相似。但X線腹部平片檢查則可區(qū)別。小腸梗阻是充氣之腸拌遍

及全腹，液平面較多，而結(jié)腸則