一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025精神障礙患者跌倒預(yù)防護理課件01前言前言作為從業(yè)12年的精神科護士，我每天晨間查房時最緊張的就是聽到“患者摔倒了”的呼叫。記得去年深秋的一個清晨，78歲的阿爾茨海默病患者王奶奶因夜間自行起床找“走失的孫子”，在走廊轉(zhuǎn)角處摔倒，導(dǎo)致右側(cè)股骨頸骨折。家屬握著我的手哭著說：“我們就離開半小時買早飯，怎么就摔了？”那一刻我深切意識到，精神障礙患者跌倒絕不是“偶然事件”，而是可防可控的系統(tǒng)性問題——他們因疾病導(dǎo)致的認知障礙、藥物副作用引發(fā)的平衡失調(diào)、環(huán)境適應(yīng)能力下降等多重因素疊加，使得跌倒風(fēng)險是普通人群的3-5倍。2023年科室統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我科住院患者年跌倒發(fā)生率為8.7%，其中65歲以上老年患者占比73%，跌倒后30%出現(xiàn)軟組織挫傷，12%發(fā)生骨折，更有2例因顱內(nèi)出血加重原發(fā)病。這些數(shù)字背后，是患者身體的痛苦、治療周期的延長，更是家屬的焦慮和醫(yī)護人員的自責(zé)。因此，做好精神障礙患者跌倒預(yù)防，是我們必須攻克的“護理堡壘”。今天，我將結(jié)合近3年跟進的28例跌倒高?；颊甙咐?，和大家分享一套從評估到干預(yù)的全流程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的案例：張大爺，72歲，主因“進行性記憶減退5年，夜間躁動1月”入院，診斷為阿爾茨海默病合并抑郁狀態(tài)。入院時家屬說：“他最近總說‘床底下有人’，半夜爬起來拿掃帚打‘壞人’，上周二清晨還摔在了衛(wèi)生間門口，額頭上縫了3針。”入院評估時，我觀察到張大爺步態(tài)不穩(wěn)，行走時身體前傾，步幅縮小；認知篩查（MMSE）僅12分（重度認知障礙）；目前服用奧氮平（10mg/晚）、舍曲林（50mg/日）、艾司唑侖（2mg/晚）。夜間巡視記錄顯示，他平均每夜起床3-4次，常因“找老伴”“關(guān)窗戶”等行為離開床位。入院第3天Morse跌倒評估量表得分65分（高危），主要扣分點：使用精神類藥物（25分）、步態(tài)不穩(wěn)（25分）、有跌倒史（10分）。病例介紹這樣的患者就像“移動的風(fēng)險源”——疾病導(dǎo)致的認知混亂讓他無法正確判斷環(huán)境危險，藥物副作用（奧氮平的鎮(zhèn)靜作用、艾司唑侖的肌松效應(yīng)）進一步削弱平衡能力，而夜間的精神癥狀又增加了非計劃性下床的頻率。如何為他構(gòu)建“防護網(wǎng)”，是我們護理團隊的首要任務(wù)。03護理評估護理評估要精準預(yù)防跌倒，第一步是“知己知彼”。通過張大爺?shù)陌咐铱偨Y(jié)出精神障礙患者跌倒風(fēng)險評估需涵蓋四大維度：患者自身因素評估疾病相關(guān)：重點關(guān)注認知功能（如阿爾茨海默病患者的空間定向障礙）、精神癥狀（如躁狂發(fā)作時的沖動行為、抑郁患者的乏力）、運動功能（帕金森綜合征患者的震顫、肌強直）。張大爺因阿爾茨海默病導(dǎo)致時間、空間定向力喪失，常將病房誤認為“老家”，夜間試圖“出門”是跌倒主因。藥物相關(guān)：抗精神病藥（如奧氮平、氯氮平）的鎮(zhèn)靜、低血壓副作用，抗抑郁藥（如舍曲林）的頭暈，抗焦慮藥（如艾司唑侖）的肌松作用，都會降低平衡能力。張大爺同時服用3類精神科藥物，藥物協(xié)同作用使其日間步態(tài)更不穩(wěn)。生理狀態(tài)：老年患者常合并高血壓、糖尿病、白內(nèi)障等基礎(chǔ)病，張大爺入院時血壓158/95mmHg（未規(guī)律服藥），視力模糊（白內(nèi)障未手術(shù)），這些都加劇了跌倒風(fēng)險。環(huán)境因素評估病房環(huán)境是“隱形推手”。我們需檢查：地面是否干燥（張大爺?shù)沟男l(wèi)生間地面有少量水漬）、走廊扶手是否穩(wěn)固（3樓走廊扶手曾因松動導(dǎo)致1例跌倒）、床欄是否完好（張大爺入院時床欄未完全升起）、夜間照明是否充足（原病房夜間僅開地?zé)?，光線較暗）。心理社會因素評估患者的依從性（是否拒絕使用助行器）、家屬的照護能力（是否了解跌倒征兆）、陪護的連續(xù)性（張大爺家屬曾因工作間斷陪護）都是關(guān)鍵。張大爺家屬最初認為“他只是老糊涂，看著點就行”，未重視夜間巡視，這也是跌倒誘因之一。工具化評估我們常規(guī)使用Morse跌倒評估量表（MFS），分值0-125分，≥45分為高危。張大爺?shù)梅?5分，提示需啟動“高危跌倒”護理預(yù)案——床頭懸掛醒目標識、2小時巡視1次、家屬簽署《跌倒風(fēng)險告知書》。通過多維度評估，我們明確了張大爺?shù)牡埂帮L(fēng)險圖譜”：疾?。ㄕJ知障礙）×藥物（鎮(zhèn)靜作用）×環(huán)境（濕滑地面）×照護（家屬疏忽）=高跌倒風(fēng)險。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埓鬆斨贫?項核心護理診斷：有跌倒的危險：與重度認知障礙導(dǎo)致的空間定向力喪失、精神類藥物副作用引起的平衡能力下降、病房環(huán)境不安全（地面濕滑、夜間照明不足）有關(guān)（首優(yōu)診斷）。睡眠型態(tài)紊亂：與精神癥狀（夜間幻視、被害妄想）導(dǎo)致的非計劃性下床有關(guān)（中優(yōu)診斷，因睡眠紊亂會加重認知障礙，形成“跌倒-焦慮-更易跌倒”的惡性循環(huán)）。知識缺乏（患者及家屬）：缺乏跌倒風(fēng)險認知及預(yù)防措施相關(guān)知識（次優(yōu)診斷，但需貫穿全程干預(yù)）。這三個診斷環(huán)環(huán)相扣——認知障礙和藥物副作用是“內(nèi)因”，環(huán)境和照護是“外因”，而知識缺乏則是“干預(yù)突破口”。05護理目標與措施護理目標與措施針對張大爺?shù)那闆r，我們設(shè)定了“1周內(nèi)降低Morse評分至45分以下，1月內(nèi)無跌倒事件發(fā)生”的短期目標，和“3月內(nèi)建立患者-家屬-醫(yī)護協(xié)同的跌倒預(yù)防體系”的長期目標。具體措施分四方面：個體護理：“量身定制”防護方案認知干預(yù)：每天上午9點（張大爺認知較清晰時段）進行15分鐘“定向訓(xùn)練”——用大字體日歷標注“今天是2024年5月10日，您在XX醫(yī)院精神科302病房”，結(jié)合照片（病房、護士站、衛(wèi)生間）強化空間記憶；夜間用柔和燈光播放白噪音（海浪聲），緩解“床底有人”的幻視。運動訓(xùn)練：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，每日晨間協(xié)助張大爺進行5-10分鐘平衡訓(xùn)練：雙腳并攏站立10秒→單腳交替站立5秒→扶床沿小步走（步幅30cm）。剛開始他總踉蹌，我就蹲在旁邊用手虛扶，邊鼓勵：“張叔，咱們慢慢來，您昨天能單腳站3秒，今天就能4秒！”活動管理：限制其單獨活動，日間安排工娛治療（折紙、拼圖）轉(zhuǎn)移注意力；夜間每2小時協(xié)助如廁，避免因“憋尿”急著起床；將常用物品（水杯、紙巾）放在床頭觸手可及處，減少起身次數(shù)。環(huán)境干預(yù)：構(gòu)建“零風(fēng)險”空間地面改造：衛(wèi)生間鋪設(shè)防滑地墊，每日清潔后用吹風(fēng)機吹干邊角；走廊、病房門口增設(shè)“小心地滑”提示牌（用大字體、亮黃色）。01設(shè)施調(diào)整：將張大爺?shù)拇参徽{(diào)至離護士站最近的位置（方便巡視）；床欄改為可調(diào)節(jié)式（夜間升起1/2，既防墜床又避免他因“被困”而強行翻越）；床頭安裝感應(yīng)夜燈（人體靠近時自動亮起，光線柔和不影響睡眠）。01標識優(yōu)化：衛(wèi)生間門貼紅色箭頭標識（張大爺能識別紅色），墻面掛大幅“如廁請按呼叫鈴”圖片（配文字：“張爺爺，需要幫忙就喊護士！”）。01用藥管理：“精準調(diào)控”副作用與醫(yī)生溝通后，調(diào)整張大爺?shù)挠盟幏桨福簩具騺鰪?mg減至1mg（減少肌松作用），奧氮平改為晚餐后服用（避免夜間鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致晨間乏力）；每日監(jiān)測血壓（控制在140/90mmHg以下），晨間測量直立性低血壓（從臥位到站立3分鐘內(nèi)血壓下降≥20/10mmHg）。服藥后30分鐘內(nèi)，我會陪他坐在床邊，觀察是否有頭暈、乏力（曾發(fā)現(xiàn)他服藥后15分鐘出現(xiàn)短暫黑朦，及時扶回床上）。心理與社會支持：“織密”照護網(wǎng)絡(luò)患者安撫：張大爺因跌倒產(chǎn)生“我是累贅”的負性情緒，我每天陪他聊5分鐘：“上次您折的紙船特別漂亮，護士站都擺著呢！”“您昨晚沒下床，進步可大了！”逐漸重建他的安全感。家屬教育：每天下午4點和家屬開10分鐘“小會”，教他們識別跌倒前兆（如頻繁搓手、眼神游離、反復(fù)說“我要走”），示范“扶人技巧”（雙手托住腋下，重心下沉）；發(fā)放《夜間照護手冊》（附漫畫：“爺爺要起床？先開燈，扶穩(wěn)，慢慢走”）。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合康復(fù)科制定長期運動計劃，聯(lián)系眼科會診評估白內(nèi)障手術(shù)可行性，與藥師討論藥物相互作用（發(fā)現(xiàn)舍曲林可能增強奧氮平的鎮(zhèn)靜作用，調(diào)整為晨服舍曲林）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理即使做了充分預(yù)防，跌倒仍可能發(fā)生。我們需掌握“快速識別-緊急處理-后續(xù)干預(yù)”的全流程。常見并發(fā)癥1精神障礙患者跌倒后，因反應(yīng)遲鈍、表述不清，并發(fā)癥易被忽視：2軀體損傷：骨折（尤其是股骨頸、橈骨遠端）、顱內(nèi)出血（張大爺上次跌倒后雖僅額頭擦傷，但CT顯示少量硬膜下血腫）、軟組織挫傷。3心理創(chuàng)傷：因“闖禍”產(chǎn)生焦慮、抑郁，拒絕配合治療（曾有患者跌倒后拒絕下床，導(dǎo)致肌肉萎縮）。4原發(fā)病加重：顱內(nèi)出血可能誘發(fā)癲癇，骨折疼痛可能加劇躁狂癥狀。觀察要點即時觀察：跌倒后立即評估意識（呼喚姓名、輕拍肩膀）、呼吸（有無喘息）、循環(huán)（觸摸橈動脈）；檢查有無活動性出血、肢體畸形、關(guān)節(jié)腫脹。動態(tài)觀察：即使當時無明顯損傷，也需持續(xù)監(jiān)測24小時：每小時記錄意識狀態(tài)（嗜睡？煩躁？）、瞳孔變化（是否等大等圓）、主訴（“頭疼嗎？哪里疼？”）；觀察活動能力（能否獨立行走？有無跛行）。護理措施以張大爺上次跌倒為例（額部擦傷、少量硬膜下血腫）：緊急處理：立即取平臥位，頭偏向一側(cè)（防嘔吐窒息）；用無菌紗布按壓出血點（5分鐘止血）；呼叫醫(yī)生，急查頭顱CT。后續(xù)護理：絕對臥床48小時，床頭抬高15（降低顱內(nèi)壓）；每2小時翻身拍背（防壓瘡）；用溫和語氣安撫：“張叔，您現(xiàn)在需要好好躺著，護士就在旁邊守著?！毙睦砀深A(yù)：血腫吸收后，和他一起回顧跌倒過程（“上次是因為衛(wèi)生間地面濕，現(xiàn)在我們鋪了防滑墊，您以后上廁所喊護士，咱們一起小心”），減輕他的自責(zé)。07健康教育健康教育跌倒預(yù)防的關(guān)鍵，是讓“防護意識”從醫(yī)護延伸到患者和家屬。我們通過“三維度教育”實現(xiàn)這一點：患者教育：用“簡單語言”傳遞關(guān)鍵信息對認知障礙患者，教育需“可視化、重復(fù)化”：制作“防跌倒五步法”卡片（配漫畫：①起床先坐30秒→②扶床欄站起→③拿助行器→④開夜燈→⑤慢慢走），貼在床頭。每天晨間用“提問式教育”：“張叔，晚上想上廁所該怎么辦？”（引導(dǎo)回答：“喊護士”）；“走路時要扶什么？”（引導(dǎo)回答：“扶手”）。家屬教育：從“旁觀者”變“參與者”知識培訓(xùn)：每周三下午開展“家屬課堂”，用真實案例講解“為什么精神障礙患者容易跌倒”“如何識別危險信號”（如服用新藥后步態(tài)改變）。01技能訓(xùn)練：現(xiàn)場示范“正確攙扶法”（一手扶肩，一手扶腰，身體稍前傾）、“床欄使用技巧”（升起高度超過患者髖部）。02責(zé)任強化：簽署《家屬照護承諾書》，明確“22:00-6:00必須有1名家屬陪護”（張大爺家屬最初因工作不愿全程陪護，我們用“上次跌倒后住院多花了8000元”的數(shù)據(jù)說服了他們）。03醫(yī)護教育：從“經(jīng)驗型”到“標準化”每月組織“跌倒案例討論會”，分析每例跌倒的“可預(yù)防環(huán)節(jié)”（如張大爺首次跌倒后，我們發(fā)現(xiàn)夜間巡視間隔從2小時延長到3小時是漏洞，遂調(diào)整為高危患者1小時巡視1次）。開展“防跌倒情景模擬”：護士扮演跌倒患者，演練“評估-報告-處理”流程，考核“3分鐘內(nèi)完成初步評估并呼叫醫(yī)生”。08總結(jié)總結(jié)回想起張大爺入院1個月后的變化：他現(xiàn)在夜間能安靜入睡，晨間會主動說“護士，我要扶著扶手走”；家屬學(xué)會了觀察“爺爺揉眼睛就是想上廁所”，夜間陪護時不再刷手機，而是坐在床邊輕聲安撫；更讓我欣慰的是，他的Morse評分從65分降到了32分（低危），最近3個月再未發(fā)生跌倒。這讓我深刻體會到，精神障礙患者跌倒預(yù)防不是“單一動作”，而是“系統(tǒng)工程”——它需要我們用專業(yè)評估識別風(fēng)險，用個性化干預(yù)阻斷鏈條，用多維度教育激活合力。正