一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科老年癡呆患者日常生活能力訓(xùn)練課件01前言前言站在康復(fù)科的治療室里，我常常望著窗臺上那盆張奶奶去年春天親手種的綠蘿——如今它的藤蔓已經(jīng)爬滿了半面窗。這盆植物的生機(jī)，和張奶奶如今需要握著我的手才能完成穿襪子的模樣，總讓我想起老年癡呆（阿爾茨海默病及相關(guān)癡呆）患者最讓人心碎的特質(zhì)：他們的記憶和能力正像沙漏里的沙，在家人和我們看不見的地方，一點(diǎn)一點(diǎn)地漏走。2023年《中國阿爾茨海默病報(bào)告》顯示，我國60歲以上老年癡呆患者已超1500萬，其中80%以上存在不同程度的日常生活能力（ADL）下降。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)像張奶奶家一樣的故事：子女上班前反復(fù)檢查燃?xì)庠钍欠耜P(guān)閉，老伴半夜被患者“找鑰匙出門”的動靜驚醒，患者自己對著熟悉的牙刷發(fā)呆——“這東西，該怎么用？”前言康復(fù)科存在的意義，正是要在這“沙漏”漏得更徹底之前，用科學(xué)的方法“接住”那些正在流失的能力。日常生活能力訓(xùn)練不是簡單的“教吃飯穿衣”，而是通過系統(tǒng)干預(yù)，延緩功能衰退、維持患者尊嚴(yán)，讓他們盡可能長久地保留“我能自己做”的底氣。這是康復(fù)人的使命，也是我們與時(shí)間賽跑的“戰(zhàn)術(shù)”。02病例介紹病例介紹讓我先從張奶奶的故事講起。她是2024年3月住進(jìn)我們康復(fù)科的，72歲，退休小學(xué)教師。家屬主訴：“近2年記憶力越來越差，最近3個(gè)月連自己吃飯都費(fèi)勁了。”第一次見張奶奶時(shí)，她坐在輪椅上，眼神有些發(fā)直。女兒小吳悄悄告訴我：“媽以前最講究，現(xiàn)在早上能對著衣柜發(fā)半小時(shí)呆，拿件毛衣正反都分不清；吃飯總把菜湯灑在胸前，上周還因?yàn)槎送霑r(shí)手一抖，燙了手腕?！蔽覀冋{(diào)取了她的就診記錄：2022年社區(qū)體檢時(shí)MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）24分（正?！?7），當(dāng)時(shí)家屬只當(dāng)是“年紀(jì)大了記性差”；2023年底頭顱MRI顯示雙側(cè)顳葉萎縮，PET-CT提示頂葉葡萄糖代謝減低，結(jié)合臨床癥狀，確診為阿爾茨海默病（中度）。入院時(shí)ADL（日常生活能力量表）評分為45分（滿分100，≤59為重度依賴），具體表現(xiàn)為：進(jìn)食需部分幫助（自己拿勺子但常灑出）、穿衣完全依賴（分不清前后里外）、如廁需提醒（曾3次尿濕褲子）、轉(zhuǎn)移（從床到輪椅）需1人協(xié)助。病例介紹“大夫，她還能自己吃飯嗎？”小吳紅著眼問我。我望著張奶奶無意識摩挲著衣角的手——那雙手曾在黑板上寫過無數(shù)粉筆字，如今連解開襯衫紐扣都在發(fā)抖?！拔覀円黄鹪囋嚒！蔽椅兆∷氖?，輕輕說。03護(hù)理評估護(hù)理評估要為張奶奶制定訓(xùn)練計(jì)劃，第一步是“摸清楚她現(xiàn)在能做什么，不能做什么”。這需要多維度的系統(tǒng)評估。認(rèn)知功能評估我們用了MMSE和MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評估）量表。張奶奶MMSE得18分（中度癡呆閾值10-20），具體扣分在“回憶3個(gè)詞語”（0分）、“命名手表鋼筆”（正確）、“執(zhí)行三步指令”（“用右手拿紙，對折，放在左腿上”只完成“拿紙”）；MoCA得12分（重點(diǎn)評估視空間與執(zhí)行功能），畫鐘試驗(yàn)（要求畫11點(diǎn)10分的鐘）只畫出圓形輪廓，數(shù)字位置混亂。這提示她的記憶、執(zhí)行功能、視空間能力受損明顯。日常生活能力評估采用Barthel指數(shù)（BI），張奶奶得分：進(jìn)食10分（需部分幫助）、穿衣0分（完全依賴）、如廁5分（需提醒）、轉(zhuǎn)移10分（需1人協(xié)助）、行走0分（需輪椅）、洗澡0分（完全依賴）?？偡?5分（≤20為完全依賴），但結(jié)合她的年齡和基礎(chǔ)體能，仍有訓(xùn)練空間。行為和心理癥狀（BPSD）評估通過NPI（神經(jīng)精神量表）發(fā)現(xiàn)，張奶奶存在輕度焦慮（頻繁詢問“這是哪里”）、夜間睡眠紊亂（家屬反映她凌晨2-4點(diǎn)常坐起，喃喃自語“該備課了”），無攻擊行為或幻覺。環(huán)境與社會支持評估家訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，張奶奶家衛(wèi)生間地面濕滑、沒有扶手；衣柜里掛著帶復(fù)雜紐扣的外套，床頭柜放著玻璃水杯（曾摔碎過）；女兒小吳是單親媽媽，白天上班、晚上照顧母親，自述“最近總失眠，怕自己撐不住”。這些評估像拼拼圖——我們終于看清了張奶奶的“能力地圖”：她的短期記憶幾乎消失，但保留部分程序記憶（比如能模仿我拿勺子的動作）；視空間障礙讓她分不清衣物前后，但對熟悉的物品（如她常用的藍(lán)邊碗）仍有親切感；焦慮和睡眠問題會影響訓(xùn)練效果，需要同步干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了核心護(hù)理診斷：記憶受損（主要）：與阿爾茨海默病導(dǎo)致的海馬及顳葉萎縮有關(guān)，表現(xiàn)為無法回憶近期事件、執(zhí)行多步指令困難。自理能力缺陷（核心）：與認(rèn)知障礙、視空間能力下降有關(guān)，表現(xiàn)為穿衣、進(jìn)食、如廁需依賴他人。潛在安全風(fēng)險(xiǎn)（關(guān)鍵）：與判斷力下降、肢體協(xié)調(diào)性減退有關(guān)，存在跌倒、誤吸、燙傷等風(fēng)險(xiǎn)。照顧者角色緊張（延伸）：與長期照護(hù)壓力、缺乏專業(yè)照護(hù)知識有關(guān)，表現(xiàn)為小吳焦慮、睡眠障礙。這些診斷不是孤立的——記憶受損會加重自理能力缺陷，而自理能力缺陷又會增加安全風(fēng)險(xiǎn)；照顧者的狀態(tài)直接影響患者在家訓(xùn)練的持續(xù)性。我們的干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期（1個(gè)月）：ADL評分提升至35分，能獨(dú)立完成“拿勺子將食物送入口中”（進(jìn)食）、“在提示下區(qū)分衣物前后”（穿衣）、“每2小時(shí)主動表達(dá)如廁需求”（如廁）。長期（3個(gè)月）：ADL評分達(dá)45分，能在最小幫助下完成進(jìn)食（灑出量減少50%）、獨(dú)立穿脫開衫（需1-2處提示）、夜間如廁無需喚醒家屬。具體措施記憶與執(zhí)行功能訓(xùn)練——為“程序記憶”搭梯子老年癡呆患者的陳述性記憶（記事實(shí)）會衰退，但程序記憶（學(xué)技能）相對保留更久。我們用“分解-示范-強(qiáng)化”法：記憶卡片：制作張奶奶的“日常流程卡”，用大字和簡筆畫畫出“起床→穿拖鞋→刷牙→吃早飯”，每完成一步，讓她自己打鉤。最初她需要我指著卡片說：“奶奶，我們現(xiàn)在該做第二步啦！”一周后，她能自己翻到下一頁。日程表錨定：每天早上9點(diǎn)固定做“早餐訓(xùn)練”（她以前當(dāng)老師時(shí)，這個(gè)時(shí)間剛上完第一節(jié)課），利用殘留的時(shí)間觀念建立條件反射。具體措施進(jìn)食訓(xùn)練——從“灑湯”到“穩(wěn)握”張奶奶最大的困擾是拿勺子時(shí)手抖，飯菜常灑在胸前。我們從“握力”和“注意力”雙管齊下：工具改良：換用加重勺子（增加30g重量，幫助穩(wěn)定）、帶防滑紋的碗（防止滑動），桌面鋪防滑墊（減少碗移動帶來的干擾）。分階段練習(xí)：第一周，我握住她的手，一起完成“舀起-平移-送口”動作，邊做邊說：“奶奶，手腕輕輕抬，像以前教學(xué)生寫‘橫’一樣。”第二周，我用手托住她的肘部給予支撐；第三周，只在她猶豫時(shí)輕拍手背提示。現(xiàn)在，她能自己吃完小半碗粥，灑出的米粒從最初的“半桌”變成“兩三顆”。具體措施穿衣訓(xùn)練——給“視空間”找線索針對她分不清前后的問題，我們用了“視覺標(biāo)記法”：衣物改造：將她常穿的開衫前襟縫上紅色條紋（以前她喜歡紅色），后領(lǐng)縫上藍(lán)色標(biāo)簽；褲子前兜繡一朵小花（她退休前校服上的校徽圖案）。這些“專屬標(biāo)記”成了她的“方向指南”。分步指導(dǎo)：“先找小紅條，對，在前面！”“左手先伸進(jìn)去，像您以前給學(xué)生系紅領(lǐng)巾那樣。”現(xiàn)在，她能在看到紅色條紋時(shí)說“這是前面”，自己套上一只袖子后，會抬頭問我：“另一只手該往哪兒伸？”——這是主動思考的信號！具體措施如廁訓(xùn)練——用“生物鐘”定節(jié)奏張奶奶常因憋尿或忘記而尿濕褲子。我們和家屬一起記錄她的“如廁時(shí)間軸”：發(fā)現(xiàn)她早上7點(diǎn)、上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上8點(diǎn)有尿意。于是設(shè)定“定時(shí)提醒”：提前15分鐘帶她到衛(wèi)生間，說：“奶奶，我們該去‘澆花’啦（她以前每天這個(gè)時(shí)間澆陽臺的花）?！蓖瑫r(shí)，在衛(wèi)生間貼了大幅的“如廁步驟圖”（脫褲子→坐便器→擦凈→提褲子），用她熟悉的動作（擦凈時(shí)畫“從前往后”的箭頭）輔助記憶。兩周后，她開始在7點(diǎn)差10分時(shí)拉著小吳的手說：“該澆花了。”具體措施照顧者支持——讓“后盾”更有力小吳的焦慮會傳遞給張奶奶。我們每周三下午組織“照護(hù)者工作坊”，教她：照護(hù)技巧：如何用“正向語言”（“奶奶今天拿勺子比昨天穩(wěn)多啦！”）替代“否定語言”（“別灑了！”）；情緒管理：用“10分鐘獨(dú)處法”——每天把張奶奶交給社區(qū)志愿者10分鐘，自己去樓道里深呼吸；資源鏈接：幫她申請了社區(qū)的“日間照料服務(wù)”，每周二、四上午張奶奶可以去社區(qū)活動中心，小吳能有半天時(shí)間處理工作。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年癡呆患者因認(rèn)知和體能下降，并發(fā)癥像藏在暗處的“陷阱”。我們時(shí)刻緊繃著一根弦。跌倒——防在“未摔時(shí)”張奶奶平衡能力差，輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)曾有一次“差點(diǎn)栽倒”。我們做了：體能訓(xùn)練：每天做5分鐘“坐位平衡練習(xí)”（左右擺臂、撿拾腳邊的毛巾），增強(qiáng)核心肌力；環(huán)境改造：病房地面換防滑地墊，衛(wèi)生間裝L型扶手，輪椅腳剎“一推即鎖”；藥物管理：和醫(yī)生溝通，調(diào)整了她的安眠藥劑量（避免晨起頭暈）。誤吸——從“吃飯”開始防她曾在喝湯時(shí)嗆咳，我們立即調(diào)整：食物性狀：將稀粥調(diào)至“半流質(zhì)”（用筷子挑起能緩慢滴落），湯類加淀粉增稠；進(jìn)食姿勢：坐輪椅時(shí)保持上半身前傾30，避免仰頭；進(jìn)食速度：每口食物咀嚼10次再吞咽，我在旁邊數(shù)數(shù)“1-2-3……10，咽下去啦！”壓瘡——查在“皮膚變色前”長期坐輪椅的患者骶尾部易受壓。我們：每2小時(shí)幫她“輪椅移位”（向前蹭5cm，再向后靠）；用軟尺測量骶尾部皮膚，發(fā)現(xiàn)“壓紅10分鐘不消退”時(shí)，立即墊水膠體敷料；教小吳“三看”：看皮膚顏色、看溫度（是否發(fā)熱）、看硬度（是否變韌）。感染——細(xì)節(jié)里的防線張奶奶免疫力低，我們重點(diǎn)防呼吸道和泌尿系感染：教她“有效咳嗽”（深吸氣→短暫閉氣→用力咳嗽2次）；如廁后用溫水沖洗會陰（小吳在家買了便攜式?jīng)_洗器）；病房每天紫外線消毒2次，限制探視人數(shù)（只留小吳和老伴）。這些“小題大做”的細(xì)節(jié)，讓張奶奶住院3個(gè)月未發(fā)生任何并發(fā)癥——這比任何訓(xùn)練效果都讓我們欣慰。030405010207健康教育健康教育出院前一周，我們開了場“家庭訓(xùn)練動員會”，小吳帶著筆記本，老伴攥著筆，眼神里有了希望。給患者：用“熟悉感”延續(xù)訓(xùn)練保留“老習(xí)慣”：回家后仍用紅色條紋開衫、藍(lán)邊碗，臥室掛她和學(xué)生的合影（觸發(fā)積極記憶）；設(shè)置“小目標(biāo)”：每天完成1項(xiàng)“獨(dú)立任務(wù)”（自己擰開保溫杯蓋、把襪子放進(jìn)洗衣籃），完成后給顆她愛吃的話梅（正強(qiáng)化）。給照顧者：做“有策略的陪伴者”“慢半拍”原則：患者猶豫時(shí)，等5秒鐘再幫忙（給她思考的時(shí)間）；01“假裝忘記”技巧：如果她問“這是哪里”，不要說“這是你家”，而是說“奶奶，您看看窗臺上的綠蘿，是誰種的呀？”（引導(dǎo)她自己回憶）；02“情緒急救包”：準(zhǔn)備她最愛聽的越劇磁帶（《梁?！罚?、老照片集，在她焦慮時(shí)播放/翻看，轉(zhuǎn)移注意力。03給家庭：構(gòu)建“安全網(wǎng)”廚房裝帶鎖的燃?xì)庹郑ǚ乐顾`開）；所有銳器（剪刀、水果刀）收進(jìn)帶密碼的抽屜；和社區(qū)簽約“家庭醫(yī)生”，每月上門評估一次ADL進(jìn)展。小吳記到最后一頁時(shí)，抬頭說：“以前我總覺得‘教她吃飯’是白費(fèi)勁，現(xiàn)在才明白，這些訓(xùn)練不是讓她‘回到過去’，是讓她‘留在現(xiàn)在’——有尊嚴(yán)地活著。”08總結(jié)總結(jié)今天上午，張奶奶出院了。她穿著紅色條紋開衫，手里攥著那盆綠蘿。小吳說：“早上她自己拿勺子喝了半碗粥，雖然灑了點(diǎn)，但主動說‘我還能再吃’?！边@讓我想起康復(fù)學(xué)界的一句話：