2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐案例分析及防范對策案例試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的字母填在括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《社會保險法》所定義的醫(yī)保欺詐行為？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行報銷B.參保人員使用本人醫(yī)保卡為他人冒名就醫(yī)C.醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)參保人員使用非必需的藥品D.個人因慢性病長期購買合理數(shù)量的處方外購藥品2.在醫(yī)保欺詐案例分析中，收集和分析醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)是哪個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵步驟？（）A.提出防范對策B.識別可疑線索C.確定欺詐類型D.提交舉報材料3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，主要目的是什么？（）A.自動為參保人員報銷醫(yī)療費(fèi)用B.精準(zhǔn)識別異常醫(yī)療行為和潛在的欺詐風(fēng)險C.完全替代人工審核D.制定醫(yī)保待遇政策4.某參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后續(xù)使用醫(yī)?？▓箐N。這種行為通常被稱為？（）A.掛床住院B.醫(yī)保卡串換使用C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)D.過度診療5.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索，個人可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報？（）A.咨詢所在社區(qū)居委會B.向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門或衛(wèi)生健康部門舉報C.發(fā)布在社交媒體上公開討論D.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即扣留其醫(yī)?？ǘ⒑喆痤}1.簡述醫(yī)保欺詐對醫(yī)?；鸢踩闹饕：?。2.結(jié)合實(shí)際，列舉至少三種常見的醫(yī)保門診欺詐行為。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面，應(yīng)承擔(dān)哪些主要責(zé)任？4.個人在享受醫(yī)保待遇時，應(yīng)如何保護(hù)自身權(quán)益，避免無意中卷入醫(yī)保欺詐行為？三、案例分析題案例一：張三因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，辦理了醫(yī)保入院手續(xù)。住院期間，醫(yī)生開具了治療闌尾炎所需的藥品和檢查。然而，在張三住院的第三天，其妻子發(fā)現(xiàn)醫(yī)院為他安排了一位“陪護(hù)”人員，并且醫(yī)院收取了該人員的食宿費(fèi)用，并嘗試使用張三的醫(yī)?？槠鋱箐N。張三妻子對此表示質(zhì)疑。請分析：（1）該案例中可能存在的醫(yī)保欺詐行為是什么？（2）簡述“掛床住院”或類似行為的危害。（3）如果您是醫(yī)保監(jiān)管人員，會如何調(diào)查此線索？案例二：李四是一位慢性病患者，需要長期使用胰島素和某些處方外購藥品。他發(fā)現(xiàn)某家藥店以低于市場價很多的價格出售胰島素，但銷售員要求他先購買一大盒非醫(yī)保目錄的保健品，才能以優(yōu)惠價拿到胰島素。李四接受了建議，并使用醫(yī)保卡支付了胰島素費(fèi)用。請分析：（1）該案例中可能存在的醫(yī)保欺詐風(fēng)險點(diǎn)是什么？（2）參保人員在購買處方外購藥品時，應(yīng)注意哪些問題以防范欺詐？（3）醫(yī)保部門應(yīng)如何加強(qiáng)對處方外購藥品的管理，以防范此類風(fēng)險？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢和特點(diǎn)，論述加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范工作的必要性和主要措施。試卷答案一、選擇題1.D解析思路：醫(yī)保欺詐的核心是騙取醫(yī)保基金。選項(xiàng)A、B、C均涉及虛構(gòu)、冒名、誘導(dǎo)使用不必要的醫(yī)療服務(wù)或藥品，旨在騙取醫(yī)保基金，屬于欺詐行為。選項(xiàng)D中，個人因慢性病長期購買合理數(shù)量的處方外購藥品，是合規(guī)的就醫(yī)行為，雖然需要按規(guī)定報銷，但本身并非欺詐。2.B解析思路：案例分析的第一步是發(fā)現(xiàn)和識別問題。收集和分析醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)是發(fā)現(xiàn)異常模式、識別可疑線索（如同一患者頻繁在不同醫(yī)院就診、單次費(fèi)用過高、檢查用藥不合理等）的重要手段。只有識別出可疑線索，后續(xù)的分析才有意義。3.B解析思路：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時或非實(shí)時的監(jiān)控分析，自動識別出與正常模式偏離較大的交易或行為，從而發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐風(fēng)險點(diǎn)，輔助人工審核。4.B解析思路：醫(yī)?？ù畵Q使用是指參保人員將本人的醫(yī)保卡交給他人使用，或使用他人的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)、購藥等報銷活動。題目描述的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后續(xù)使用醫(yī)?？▓箐N，符合將醫(yī)?？ㄓ糜诜嵌c(diǎn)醫(yī)療場景進(jìn)行報銷的特點(diǎn)，屬于串換使用行為。5.B解析思路：醫(yī)保欺詐舉報是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾緩?。各地醫(yī)療保障部門及其下屬機(jī)構(gòu)（如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）是處理醫(yī)保欺詐舉報的主要受理部門。個人可以通過電話、網(wǎng)站、微信公眾號、信件或前往服務(wù)大廳等多種方式向這些官方渠道舉報。二、簡答題1.簡述醫(yī)保欺詐對醫(yī)?；鸢踩闹饕：?。解析思路：回答應(yīng)從基金直接損失和間接影響兩方面闡述。直接損失是醫(yī)?；鸨环欠ㄇ终?，導(dǎo)致基金虧空，影響醫(yī)保待遇的按時足額支付。間接影響包括增加醫(yī)保管理成本（如監(jiān)管、審計費(fèi)用）、扭曲醫(yī)療服務(wù)行為（如誘導(dǎo)過度醫(yī)療）、損害醫(yī)保體系的公平性（如合法參保人負(fù)擔(dān)加重）、侵蝕政府公信力等。2.結(jié)合實(shí)際，列舉至少三種常見的醫(yī)保門診欺詐行為。解析思路：列舉需結(jié)合門診場景，突出“欺詐”本質(zhì)。例如：①虛構(gòu)就醫(yī)行為：偽造門診病歷、處方或費(fèi)用清單，騙取門診報銷；②串換藥品/診療項(xiàng)目：將非醫(yī)保目錄或低價藥品/診療項(xiàng)目更換為醫(yī)保目錄或高價項(xiàng)目進(jìn)行報銷；③過度診療/治療：在病情不需要的情況下，開具過多、過貴的藥品或檢查項(xiàng)目；④冒名頂替：使用他人身份信息或盜用他人醫(yī)?？ㄟM(jìn)行門診就診和報銷。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面，應(yīng)承擔(dān)哪些主要責(zé)任？解析思路：從機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制角度回答。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需遵守醫(yī)保政策法規(guī)，建立健全內(nèi)部管理制度和監(jiān)督機(jī)制。具體包括：嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)，核對患者身份信息；規(guī)范診療行為和收費(fèi)，確保醫(yī)療服務(wù)與病情相符；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高政策水平和誠信意識；配合醫(yī)保部門監(jiān)管，如實(shí)提供相關(guān)資料；建立舉報獎勵機(jī)制等。4.個人在享受醫(yī)保待遇時，應(yīng)如何保護(hù)自身權(quán)益，避免無意中卷入醫(yī)保欺詐行為？解析思路：強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任和風(fēng)險防范意識。應(yīng)主動了解醫(yī)保政策，知曉哪些行為是違規(guī)甚至欺詐。就醫(yī)時務(wù)必出示真實(shí)身份證明，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息核對。購藥時，要憑真實(shí)處方，對不合理收費(fèi)或推銷提出質(zhì)疑。妥善保管個人醫(yī)?？懊艽a（如有），防止丟失或被盜用。不將個人醫(yī)?？ń杞o他人使用。發(fā)現(xiàn)異常情況或疑似欺詐行為時，應(yīng)主動向醫(yī)保部門反映。三、案例分析題案例一：（1）該案例中可能存在的醫(yī)保欺詐行為是“掛床住院”或“虛掛床住院”。核心特征是存在名義上的住院登記，但患者本人并未實(shí)際住院或住院時間與病情不符，目的是為了獲取住院相關(guān)的醫(yī)保報銷待遇。解析思路：分析關(guān)鍵在于“陪護(hù)人員”和“嘗試報銷”。正常情況下，住院患者應(yīng)有床位和相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理。出現(xiàn)陪護(hù)人員且需為其收費(fèi)住宿，本身就違背了常規(guī)住院邏輯。若該陪護(hù)人員是虛構(gòu)的，或者患者并未達(dá)到需要陪護(hù)的住院標(biāo)準(zhǔn)卻被“安排”了陪護(hù)并收費(fèi)，則高度可疑。嘗試用醫(yī)?？樵撆阕o(hù)人員報銷，是欺詐意圖的直接體現(xiàn)。（2）簡述“掛床住院”或類似行為的危害。解析思路：危害應(yīng)從基金、醫(yī)療秩序、社會公平等角度闡述。主要危害包括：①嚴(yán)重騙取醫(yī)?；?，造成基金巨大損失；②擠占有限的床位資源，影響真正需要住院的患者及時就醫(yī)；③擾亂正常的醫(yī)療秩序，敗壞醫(yī)療風(fēng)氣；④增加醫(yī)保監(jiān)管難度和成本；⑤破壞醫(yī)保制度的公平性，損害參保人的切身利益。（3）如果您是醫(yī)保監(jiān)管人員，會如何調(diào)查此線索？解析思路：描述調(diào)查流程和方法。首先，記錄并編號立案。其次，調(diào)取該患者的電子病歷、住院登記信息、費(fèi)用明細(xì)清單、床位使用記錄等。核查患者實(shí)際在院時間和活動軌跡（如通過門禁記錄、監(jiān)控錄像等，若有可能）。核對“陪護(hù)”人員的身份信息、住宿收費(fèi)記錄，判斷其真實(shí)性。檢查為該人員開具的收費(fèi)項(xiàng)目和發(fā)票。向患者本人（及其家屬）了解情況。必要時，可對患者及醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行詢問。綜合所有證據(jù)，判斷是否存在欺詐行為，并依法依規(guī)進(jìn)行處理。案例二：（1）該案例中可能存在的醫(yī)保欺詐風(fēng)險點(diǎn)主要是“誘導(dǎo)消費(fèi)”或“捆綁銷售”。銷售員以優(yōu)惠價格出售胰島素為誘餌，要求購買非醫(yī)保目錄的保健品作為條件，利用患者（特別是慢性病患者）對胰島素價格敏感或急需購藥的心理，進(jìn)行不正當(dāng)引導(dǎo)，可能導(dǎo)致患者購買不需要或效果不明的保健品，同時也可能為后續(xù)的欺詐行為（如虛開保健品發(fā)票用于報銷）埋下伏筆。解析思路：分析關(guān)鍵在于“優(yōu)惠條件”和“非必需保健品”。正常的藥店經(jīng)營不應(yīng)以犧牲藥品質(zhì)量或進(jìn)行欺詐性誘導(dǎo)為手段。以必需藥品（胰島素）的價格優(yōu)惠捆綁銷售非必需品，尤其是在要求先購買的情況下，具有很強(qiáng)的欺詐嫌疑。其目的可能是騙取保健品相關(guān)的費(fèi)用（如果該藥店或個人有資質(zhì)并試圖報銷），或是單純的商業(yè)欺詐。（2）參保人員在購買處方外購藥品時，應(yīng)注意哪些問題以防范欺詐？解析思路：從消費(fèi)者角度提防范措施。①選擇正規(guī)藥店：優(yōu)先選擇醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。②核對處方：確保藥店依據(jù)有效處方（電子或紙質(zhì)）配藥。③確認(rèn)藥品：核對藥品名稱、規(guī)格、批號、有效期是否與處方一致，檢查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。④警惕低價陷阱：對價格遠(yuǎn)低于市場價的藥品保持警惕，詢問原因。⑤不輕信推銷：對于店員的不合理推銷或暗示性引導(dǎo)，要保持清醒，按需購藥。⑥保留憑證：妥善保管好處方、發(fā)票、藥品清單等購藥憑證。⑦發(fā)現(xiàn)異常及時舉報。（3）醫(yī)保部門應(yīng)如何加強(qiáng)對處方外購藥品的管理，以防范此類風(fēng)險？解析思路：從監(jiān)管角度提對策。①完善定點(diǎn)零售藥店管理：加強(qiáng)對定點(diǎn)的資質(zhì)審核、動態(tài)管理和績效考核，明確其服務(wù)范圍和行為規(guī)范。②推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)