2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與法規(guī)試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中定義的欺詐騙保行為？A.虛構醫(yī)療服務項目騙取醫(yī)?；養(yǎng).使用本人醫(yī)保卡為他人就醫(yī)購藥C.參保人員因慢性病長期少量購買非處方藥D.醫(yī)療機構將醫(yī)?；鹩糜谠O備購置2.醫(yī)保目錄分為甲類目錄和乙類目錄，以下說法正確的是？A.甲類藥品報銷比例低于乙類藥品B.乙類藥品必須先自費一部分后，再按比例報銷C.甲類藥品是指臨床必需、安全有效、價格合理的藥品D.參保人員在定點醫(yī)療機構使用乙類藥品無需支付起付線費用3.關于醫(yī)保個人賬戶，以下描述錯誤的是？A.職工醫(yī)保個人賬戶資金來源于個人繳費和單位繳費的一部分B.個人賬戶主要用于支付門診小額費用C.個人賬戶資金可以全部用于支付住院費用D.個人賬戶資金可以用于支付本人及其家人在非定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構違反規(guī)定，將屬于個人賬戶支付的部分費用記入統(tǒng)籌基金，按照規(guī)定應當如何處理？A.由醫(yī)保部門責令退回，并處以罰款B.由醫(yī)保部門直接沒收違規(guī)資金C.由定點醫(yī)療機構自行消化D.只需要向醫(yī)保部門報告情況即可5.參保人員因病情需要，在非定點醫(yī)療機構就診，其醫(yī)療費用通常如何處理？A.可以按照規(guī)定報銷一定比例B.不能報銷任何費用C.只能使用個人賬戶資金支付D.需要提供特殊證明才能報銷6.醫(yī)療機構及其工作人員通過偽造醫(yī)療文書、記錄等方式騙取醫(yī)保基金，這種行為通常被稱為？A.過度醫(yī)療B.虛開費用C.轉診騙保D.掛床住院7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門和其他相關部門可以對定點醫(yī)藥機構進行現(xiàn)場檢查，以下說法錯誤的是？A.檢查人員應當出示執(zhí)法證件B.檢查可以采取查閱資料、詢問相關人員等方式C.定點醫(yī)藥機構有權拒絕檢查D.檢查結果應當依法公開8.對于發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，任何單位或個人有權向醫(yī)療保障行政部門或其他相關部門舉報，以下哪種舉報方式通常被認為是較為有效的？A.僅通過社交媒體公開曝光B.向醫(yī)保部門實名或匿名舉報，并提供相關線索C.僅向新聞媒體反映情況D.直接前往定點醫(yī)療機構要求處理9.以下哪種情況屬于“分解住院”的欺詐騙保行為？A.患者病情需要，醫(yī)院根據(jù)診療常規(guī)將一個住院療程分多次辦理入院出院B.患者因特殊情況提前出院，醫(yī)院為其辦理了出院手續(xù)C.醫(yī)院將本應一次住院完成的治療，人為分成多次住院進行D.患者在同一醫(yī)院的不同科室之間轉診治療，辦理了轉院手續(xù)10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析等技術手段，自動識別潛在的欺詐騙保風險，其主要作用是？A.直接代替人工進行醫(yī)?；鸬膶徍撕椭Ц禕.發(fā)現(xiàn)疑點，為人工審核提供線索和依據(jù)C.制定醫(yī)保政策法規(guī)D.確定欺詐騙保行為的最終處理結果二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.參保人員使用醫(yī)保卡購買生活用品是違規(guī)行為。（）2.醫(yī)療機構為患者提供的醫(yī)療服務項目必須符合診療規(guī)范，否則可能被認定為違規(guī)。（）3.報銷醫(yī)保費用時，參保人員需要支付的全部費用就是個人自付費用。（）4.醫(yī)?；鹗怯邢薜墓操Y源，所有醫(yī)療服務都可以通過醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在欺詐騙保行為，可以向醫(yī)保部門投訴，也可以向紀檢監(jiān)察部門舉報。（）6.參保人員因工作需要出差在外，可以持身份證和醫(yī)保卡到附近任何一家醫(yī)院就醫(yī)并報銷。（）7.醫(yī)療機構因管理不善，導致患者信息錯誤，并因此造成醫(yī)保基金損失，屬于欺詐騙保行為。（）8.使用偽造的處方、病歷等材料就醫(yī)并報銷，是嚴重的欺詐騙保行為，將受到法律的嚴懲。（）9.統(tǒng)籌基金的支付范圍主要包括住院費用、門診慢性病費用等。（）10.個人賬戶的資金如果當年未用完，可以累計到下一年度繼續(xù)使用，并且沒有上限限制。（）三、簡答題1.簡述欺詐騙保行為對醫(yī)保基金、參保人員和社會造成的危害。2.醫(yī)療機構和個人在防范醫(yī)保欺詐方面，respectively應該采取哪些主要措施？3.當參保人員發(fā)現(xiàn)身邊存在欺詐騙保行為時，應該如何處理？四、案例分析題某患者因急性闌尾炎入院治療，住院期間，其主治醫(yī)生建議進行一項必要的檢查。但在患者出院時，醫(yī)生又開具了該檢查的處方，并告知患者可以在醫(yī)院外面的藥店購買相關藥品，并聲稱這是醫(yī)保報銷所必需的。該患者出院后，按照醫(yī)生指示購買了藥品，并準備報銷。請分析：1.該醫(yī)生的行為可能存在哪些問題？2.如果該患者已經(jīng)使用了醫(yī)?？ㄟM行了支付，可能涉及哪些風險？3.你認為該患者應該如何應對這種情況？試卷答案一、選擇題1.C解析：虛構醫(yī)療服務項目、使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)購藥、醫(yī)療機構將醫(yī)?；鹩糜谠O備購置均屬于欺詐騙保行為。參保人員因慢性病長期少量購買非處方藥屬于正常使用醫(yī)保個人賬戶或按規(guī)定報銷，不屬于欺詐騙保。2.B解析：乙類藥品需要先自付一定比例（起付線以上、報銷比例以下的部分）后，再按比例由統(tǒng)籌基金報銷。甲類藥品報銷比例通常高于乙類藥品。甲類目錄是指臨床必需、安全有效、價格合理的藥品。使用乙類藥品通常需要支付起付線費用。3.C解析：個人賬戶資金主要用于支付門診小額費用、住院費用中個人自付部分以及購買商業(yè)健康險等。個人賬戶資金不能全部用于支付住院費用，因為住院費用中大部分需要統(tǒng)籌基金報銷。個人賬戶資金通常只能用于支付定點醫(yī)療機構的費用，或通過指定方式用于支付非定點醫(yī)療機構的費用。4.A解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構將屬于個人賬戶支付的部分費用記入統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保部門責令退回，并處以罰款。5.A解析：根據(jù)規(guī)定，參保人員在非定點醫(yī)療機構就診，其醫(yī)療費用通?？梢园凑找?guī)定報銷一定比例，但比例可能低于在定點醫(yī)療機構報銷的比例，且可能需要支付更高的起付線費用。6.B解析：虛開費用是指通過偽造醫(yī)療文書、記錄等方式，虛構醫(yī)療服務或藥品費用，騙取醫(yī)?；?。過度醫(yī)療、轉診騙保、掛床住院也是欺詐騙保行為，但虛開費用更側重于偽造單據(jù)。7.C解析：醫(yī)療保障行政部門和其他相關部門有權對定點醫(yī)藥機構進行現(xiàn)場檢查，檢查人員應當出示執(zhí)法證件，可以采取查閱資料、詢問相關人員等方式。定點醫(yī)藥機構應當配合檢查，不得拒絕。8.B解析：向醫(yī)保部門實名或匿名舉報，并提供相關線索是較為有效的舉報方式，便于醫(yī)保部門調(diào)查核實。社交媒體公開、僅向新聞媒體反映、直接要求定點醫(yī)療機構處理可能效果不佳或方式不當。9.C解析：分解住院是指醫(yī)療機構將本應一次住院完成的治療，人為分成多次住院進行，以騙取多次住院費用。A選項可能是正常的診療安排；B選項可能是病情變化或特殊情況；D選項是正常的轉院手續(xù)。10.B解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要作用是利用大數(shù)據(jù)分析等技術手段，自動識別潛在的欺詐騙保風險，發(fā)現(xiàn)疑點，為人工審核提供線索和依據(jù)，提高監(jiān)管效率。它不能完全替代人工，不能直接支付費用，不能制定政策，也不能最終確定處理結果。二、判斷題1.錯誤解析：醫(yī)?？ㄖ饕糜诰歪t(yī)和購藥，用于購買生活用品不屬于其使用范圍，是違規(guī)行為。2.正確解析：醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務項目必須符合診療規(guī)范，否則可能存在過度醫(yī)療、不必要檢查等問題，屬于違規(guī)行為。3.錯誤解析：報銷醫(yī)保費用時，參保人員需要支付的費用包括起付線、自付比例部分以及可能需要個人賬戶支付的部分，即個人自付費用，但不等于全部費用。4.錯誤解析：醫(yī)?；鹗怯邢薜墓操Y源，主要用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求，并非所有醫(yī)療服務都可以通過醫(yī)?；鹬Ц叮缫恍┟廊菡?、健康體檢等項目通常需要自費。5.正確解析：發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在欺詐騙保行為，可以向醫(yī)保部門投訴舉報，也可以向衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門、紀檢監(jiān)察部門等根據(jù)職責分工進行舉報。6.錯誤解析：參保人員因工作需要出差在外，應在當?shù)囟c醫(yī)療機構就醫(yī)。雖然現(xiàn)在很多地方實現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結算，但也需提前備案，并在指定范圍內(nèi)選擇醫(yī)院，并非可以到任何一家醫(yī)院就醫(yī)。7.正確解析：醫(yī)療機構因管理不善，導致患者信息錯誤，并因此造成醫(yī)保基金損失，屬于內(nèi)部管理問題，也間接導致了基金流失，可以視為違規(guī)行為，嚴重者可能構成欺詐騙保。8.正確解析：使用偽造的處方、病歷等材料就醫(yī)并報銷，是偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金，屬于嚴重的欺詐騙保行為，將受到法律的嚴懲。9.正確解析：統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用、門診慢性病費用、特殊門診費用、異地就醫(yī)費用等大額或基本醫(yī)療費用。10.錯誤解析：個人賬戶的資金如果當年未用完，可以累計到下一年度繼續(xù)使用，但通常設有一定的累計上限限制。三、簡答題1.欺詐騙保行為對醫(yī)?；?、參保人員和社會造成的危害：*醫(yī)保基金：造成基金巨大損失，擠占有限的醫(yī)療資源，加速醫(yī)?；鹂萁撸绊戓t(yī)保制度的可持續(xù)性。*參保人員：破壞了公平的醫(yī)保環(huán)境，導致守法參保人的利益受損，增加了無辜參保人的負擔，降低了整體醫(yī)療保障水平。*社會：增加了社會醫(yī)療成本，敗壞了社會風氣，損害了政府公信力，影響社會和諧穩(wěn)定。2.醫(yī)療機構在防范醫(yī)保欺詐方面應采取的措施：*加強內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理制度和流程。*提高醫(yī)務人員醫(yī)保政策法規(guī)意識和職業(yè)道德水平，加強培訓和教育。*嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療服務行為，杜絕過度醫(yī)療和分解住院。*加強對處方、病歷等醫(yī)療文書的管理，確保真實、準確、完整。*配合醫(yī)保部門監(jiān)管，如實提供相關資料，接受監(jiān)督檢查。*利用信息化手段，提高審核效率，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。醫(yī)療機構和個人在防范醫(yī)保欺詐方面應采取的措施：個人在防范醫(yī)保欺詐方面應采取的措施：*學習醫(yī)保政策法規(guī)，了解自身權利和義務。*合理就醫(yī)，不偽造病情，不要求不必要的醫(yī)療服務。*妥善保管醫(yī)?？ê蛡€人信息，防止他人冒用或盜用。*如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，及時向醫(yī)保部門或其他相關部門舉報。*不輕信虛假宣傳，不購買非定點醫(yī)療機構的藥品或服務。3.當參保人員發(fā)現(xiàn)身邊存在欺詐騙保行為時，應該處理：*保持冷靜，收集相關證據(jù)，如發(fā)票、處方、病歷復印件、錄音錄像等（注意合法合規(guī)）。*可以先向所在地的醫(yī)保部門進行實名或匿名舉報，說明情況并提供線索。*也可以向衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)管部門或紀檢監(jiān)察部門根據(jù)職責分工進行舉報。*如果涉及金額較大或情節(jié)嚴重，可以考慮通過法律途徑維權。*積極配合相關部門的調(diào)查，提供必要的協(xié)助。四、案例分析題1.該醫(yī)生的行為可能存在以下問題：*可能存在過度醫(yī)療的問題，建議進行了不必要的檢查。*更嚴重的是，醫(yī)生在患者出院后，仍開具處方，并誘導患者到院外藥店購買藥品并聲稱是醫(yī)保報銷所必需的，這極有可能構成“誘導外購”的欺詐騙保行為，即利用職務便利，為患者開具虛假處方等，誘導其到指定地點購買藥品并將費用納入醫(yī)保報銷范圍。2.如果該患者已經(jīng)使用了醫(yī)保卡進行了支付，可能涉及以下風險：*患者可能被騙取了本不應報銷的費用，導致個人賬戶資金或統(tǒng)籌基金損失。*如果該行為構成欺詐騙保，患者可能需要承擔退款責任，并可能面臨醫(yī)保部門的處罰。*患者的個人信息和健康信息可能被不當使用。3.你認為該患者應該如何應對這種情況