2025膿毒癥診斷指南一、定義與概述膿毒癥是機體對感染反應失調導致的危及生命的器官功能障礙。它是感染、宿主反應異常和器官功能損害相互作用的復雜病理過程，嚴重威脅患者生命健康，是全球范圍內重癥監(jiān)護病房（ICU）患者死亡的重要原因之一。近年來，隨著對膿毒癥病理生理機制研究的不斷深入，其診斷和治療理念也在持續(xù)更新。二、診斷標準1.感染證據(jù)-臨床癥狀與體征：患者可能出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）或低體溫（體溫＜36℃）、心率增快（成人靜息心率＞90次/分）、呼吸急促（呼吸頻率＞20次/分）等全身性炎癥反應表現(xiàn)。同時，存在明確的感染病灶相關癥狀，如肺部感染可有咳嗽、咳痰、胸痛等；泌尿系統(tǒng)感染有尿頻、尿急、尿痛等。-實驗室檢查：血常規(guī)常顯示白細胞計數(shù)異常，可升高（＞12×10?/L）或降低（＜4×10?/L），中性粒細胞比例增加。降鈣素原（PCT）是診斷膿毒癥的重要標志物，當PCT＞0.5ng/ml時，提示可能存在細菌感染，且其水平與感染嚴重程度呈正相關。C-反應蛋白（CRP）也會升高，一般＞10mg/L。此外，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等微生物學檢查有助于明確病原菌。若血培養(yǎng)陽性，需區(qū)分是真正的病原菌感染還是污染。多次血培養(yǎng)陽性且為同一病原菌，或在不同部位標本培養(yǎng)出相同病原菌時，更支持感染診斷。2.器官功能障礙評估-序貫器官衰竭評估（SOFA）評分：SOFA評分系統(tǒng)包括呼吸、凝血、肝臟、心血管、中樞神經系統(tǒng)和腎臟6個器官系統(tǒng)，每個系統(tǒng)根據(jù)功能狀態(tài)給予0-4分的評分，總分0-24分。SOFA評分≥2分可診斷為膿毒癥相關器官功能障礙。例如，呼吸系統(tǒng)中，動脈血氧分壓與吸入氧分數(shù)值（PaO?/FiO?）＞400時為0分，≤100時為4分；凝血系統(tǒng)中，血小板計數(shù)＞150×10?/L為0分，＜20×10?/L為4分。動態(tài)監(jiān)測SOFA評分變化，若在感染后24小時內評分升高≥2分，提示病情進展迅速，預后不良。-快速序貫器官衰竭評估（qSOFA）評分：適用于急診室、普通病房等非ICU環(huán)境快速篩查膿毒癥。qSOFA評分包括收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/分和意識改變3項指標，每項1分。qSOFA評分≥2分提示患者存在感染相關的器官功能障礙風險增加，需進一步評估和監(jiān)測。三、診斷流程1.初步評估-對于疑似感染的患者，首先進行全面的病史采集，包括感染相關的危險因素，如近期手術史、創(chuàng)傷史、免疫抑制狀態(tài)等；詳細詢問癥狀出現(xiàn)的時間、特點和變化情況。-進行體格檢查，重點關注生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）、感染病灶的局部體征以及神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)。-同時，立即采集血、尿、痰等標本進行實驗室檢查，包括血常規(guī)、PCT、CRP、血培養(yǎng)等。2.風險分層與進一步評估-根據(jù)初步評估結果，結合qSOFA評分對患者進行風險分層。對于qSOFA評分≥2分的患者，高度懷疑膿毒癥，需進一步進行全面的器官功能評估，包括SOFA評分。同時，完善其他相關檢查，如胸部X線、CT、超聲等，以明確感染部位和范圍。-對于qSOFA評分＜2分但存在感染高危因素或有器官功能障礙跡象的患者，也應密切觀察病情變化，動態(tài)監(jiān)測生命體征、實驗室指標和SOFA評分。3.診斷確認-綜合感染證據(jù)和器官功能障礙評估結果，若患者存在明確的感染證據(jù)，且SOFA評分≥2分或qSOFA評分≥2分且病情進展符合膿毒癥特征，即可確診膿毒癥。-對于診斷不明確或病情復雜的患者，需組織多學科團隊（包括感染科、重癥醫(yī)學科、呼吸科等）進行會診，結合患者的具體情況進行全面分析和判斷。四、特殊情況的診斷1.免疫功能低下患者-如腫瘤化療后、器官移植術后長期使用免疫抑制劑、艾滋病患者等，由于免疫功能受損，感染后的臨床表現(xiàn)可能不典型。這些患者可能體溫不升、白細胞計數(shù)不升高，甚至缺乏明顯的炎癥反應表現(xiàn)。因此，對于免疫功能低下且疑似感染的患者，應更加重視實驗室檢查和影像學檢查。即使qSOFA評分和SOFA評分不高，只要存在潛在的感染風險和器官功能輕微異常，也應高度警惕膿毒癥的可能。例如，對于艾滋病患者，即使體溫正常，但出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、腹瀉等癥狀，且肺部CT提示有滲出性病變，血PCT輕度升高，也應考慮肺部感染并發(fā)膿毒癥的可能，及時進行進一步評估和治療。2.老年患者-老年患者常合并多種基礎疾病，如心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，感染后容易并發(fā)器官功能障礙。其臨床表現(xiàn)可能以基礎疾病癥狀加重為主，如原有心力衰竭患者感染后呼吸困難加重、水腫加劇。此外，老年患者反應遲鈍，意識障礙可能是膿毒癥的早期表現(xiàn)之一。在診斷老年患者膿毒癥時，應充分考慮基礎疾病的影響，動態(tài)監(jiān)測生命體征、實驗室指標和SOFA評分的變化。對于不明原因的病情惡化，要積極尋找潛在的感染病灶。例如，老年糖尿病患者出現(xiàn)不明原因的血糖波動、精神萎靡，應警惕泌尿系統(tǒng)感染并發(fā)膿毒癥的可能，及時進行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查。3.小兒患者-小兒尤其是嬰幼兒，感染后的癥狀和體征與成人不同。他們可能表現(xiàn)為哭鬧不安、喂養(yǎng)困難、體溫不穩(wěn)定等。小兒的SOFA評分系統(tǒng)需要根據(jù)年齡進行調整。例如，小兒的心血管系統(tǒng)評估需考慮心率與年齡的關系，不同年齡段的正常心率范圍不同。對于小兒疑似膿毒癥患者，應及時進行血常規(guī)、C反應蛋白、血培養(yǎng)等檢查，同時密切觀察病情變化。對于有發(fā)熱、呼吸急促等癥狀的小兒，要警惕肺炎、敗血癥等感染性疾病導致的膿毒癥。例如，新生兒出現(xiàn)黃疸加重、體溫不升、反應差，應高度懷疑敗血癥并發(fā)膿毒癥的可能，及時進行血培養(yǎng)等檢查以明確診斷。五、鑒別診斷1.非感染性全身炎癥反應綜合征（SIRS）-SIRS是由感染或非感染因素（如創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎等）引起的全身炎癥反應。SIRS的診斷標準為具備以下2項或2項以上條件：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸頻率＞20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）＜32mmHg；白細胞計數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L或幼稚粒細胞＞10%。與膿毒癥的鑒別要點在于是否存在明確的感染證據(jù)。如果患者僅有SIRS表現(xiàn)，但找不到感染病灶，且血培養(yǎng)等微生物學檢查陰性，PCT正?；蜉p度升高，則考慮非感染性SIRS。例如，急性胰腺炎患者可出現(xiàn)發(fā)熱、心率增快、白細胞計數(shù)升高等SIRS表現(xiàn)，但血培養(yǎng)陰性，PCT輕度升高，結合患者有腹痛、血淀粉酶升高等胰腺炎表現(xiàn)，可診斷為非感染性SIRS。2.其他器官功能障礙性疾病-一些非感染性疾病也可導致器官功能障礙，如急性心肌梗死可導致急性心力衰竭，急性腎小球腎炎可導致急性腎衰竭。這些疾病通常有其特征性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果。例如，急性心肌梗死患者有典型的胸痛癥狀，心電圖有ST段抬高或壓低等特征性改變，心肌酶譜升高；而急性腎小球腎炎患者有血尿、蛋白尿、水腫等表現(xiàn)，腎功能檢查提示血肌酐、尿素氮升高。在診斷時，應詳細詢問病史、進行全面的體格檢查和相關實驗室檢查，以明確病因，避免將這些疾病誤診為膿毒癥。六、診斷新技術與展望1.基因檢測技術-近年來，基因檢測技術如宏基因組學下一代測序（mNGS）在膿毒癥診斷中的應用逐漸增多。mNGS可以無偏倚地檢測樣本中的所有微生物核酸，能夠快速、準確地鑒定病原菌，包括一些傳統(tǒng)培養(yǎng)方法難以檢測到的病原體，如病毒、真菌、厭氧菌等。例如，對于不明原因發(fā)熱且常規(guī)培養(yǎng)陰性的患者，mNGS檢測可能發(fā)現(xiàn)新型病毒感染或罕見真菌病原菌。然而，mNGS技術也存在一些局限性，如成本較高、結果解讀復雜等，需要進一步規(guī)范和完善其臨床應用。2.新型生物標志物-除了PCT和CRP，一些新型生物標志物也在研究中顯示出對膿毒癥診斷和預后評估的潛在價值。如可溶性觸發(fā)受體表達于髓系細胞-1（sTREM-1），它在膿毒癥患者血清中水平升高，且與病情嚴重程度相關。此外，微小RNA（miRNA）、長鏈非編碼RNA（lncRNA）等也被發(fā)現(xiàn)與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關，有望成為新的診斷標志物。未來，隨著對這些新型生物標志物研