申請醫(yī)療事故申請書申請書一：

尊敬的醫(yī)院醫(yī)務科、倫理委員會及相關部門領導：

在經(jīng)歷了漫長而痛苦的醫(yī)療過程后，我懷著無比沉重和憤慨的心情，向貴單位提交這份醫(yī)療事故申請書。我懇請貴單位能夠認真此事，公正處理，為我討回公道，恢復我的健康權益。

一、申請內(nèi)容

本人特此申請，要求醫(yī)院對我在XX年XX月XX日至XX年XX月XX日期間，因XX科室醫(yī)生XX的診斷及治療行為所導致的醫(yī)療事故進行徹底，并依法給予相應的賠償和道歉。

二、申請原因

1.**醫(yī)療事故的經(jīng)過**

XX年XX月XX日，我因XX癥狀前往貴醫(yī)院XX科室就診。當時，我詳細向醫(yī)生描述了我的病情和病史，并提供了相關的檢查報告。然而，醫(yī)生XX在未進行充分診斷和檢查的情況下，僅憑主觀臆斷，給我做出了XX疾病的診斷，并實施了XX治療方案。此后，我的病情非但沒有好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，包括XX、XX等。

我曾多次向醫(yī)生反映病情變化，并要求重新檢查，但均遭到拒絕。直到XX年XX月XX日，我轉(zhuǎn)入另一家醫(yī)院進行進一步檢查，才被確診為XX疾病，且已造成不可逆的損傷。此時，我才意識到，之前的治療存在嚴重的失誤，而這一切的根源，正是醫(yī)生XX不負責任的診斷和治療行為。

2.**醫(yī)療事故的影響**

這次醫(yī)療事故不僅給我?guī)砹司薮蟮纳眢w痛苦，也給我和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。為了治療我的并發(fā)癥，我不得不花費大量的醫(yī)療費用，包括手術費、住院費、藥物費等，累計已達XX萬元。此外，由于病情的惡化，我不得不辭去工作，導致家庭收入銳減，生活陷入困境。

更讓我無法接受的是，醫(yī)生XX在事故發(fā)生后，不僅沒有主動承擔責任，反而多次推卸責任，甚至對我進行言語威脅。這種行為不僅讓我感到憤怒，也讓我對醫(yī)院的醫(yī)療水平和職業(yè)道德產(chǎn)生了嚴重的質(zhì)疑。

3.**申請的目的和意義**

我申請醫(yī)療事故的目的，并非為了追求個人利益，而是為了維護自身的合法權益，讓醫(yī)院能夠正視醫(yī)療事故，加強管理，避免類似事件再次發(fā)生。我堅信，只有通過公正的處理，才能讓患者感受到醫(yī)療行業(yè)的誠信和責任，才能讓醫(yī)院真正成為人民群眾的健康保障。

同時，我也希望通過這次申請，能夠引起醫(yī)院對醫(yī)療事故的重視，推動醫(yī)院完善診療流程，加強醫(yī)生的職業(yè)道德教育，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供更加安全、可靠的醫(yī)療服務。

三、決心和要求

1.**決心**

我將堅定地維護自己的合法權益，無論遇到多大的困難和阻力，都不會放棄對真相的追求。我愿意提供所有必要的證據(jù)和材料，配合醫(yī)院的，確保醫(yī)療事故得到公正的處理。

我也決心將此事公之于眾，通過法律和社會輿論的力量，推動醫(yī)療行業(yè)向更加規(guī)范、透明的方向發(fā)展。我堅信，只有通過全社會的共同努力，才能讓醫(yī)療行業(yè)真正回歸公益的本質(zhì)，為人民群眾的健康保駕護航。

2.**要求**

我具體要求如下：

（1）要求醫(yī)院對醫(yī)生XX的診斷和治療行為進行徹底，并依法認定其為醫(yī)療事故；

（2）要求醫(yī)院賠償我因醫(yī)療事故造成的所有損失，包括醫(yī)療費用、誤工費、精神損害撫慰金等，共計XX萬元；

（3）要求醫(yī)院公開道歉，并向我出具正式的賠償協(xié)議；

（4）要求醫(yī)院加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，完善診療流程，避免類似事件再次發(fā)生；

（5）要求醫(yī)院將此事通報給相關醫(yī)療監(jiān)管機構，接受社會監(jiān)督。

我堅信，貴單位作為醫(yī)院的上級管理部門，一定能夠公正、客觀地處理此事，維護患者的合法權益。我期待著貴單位的回復，并愿意隨時提供進一步的信息和配合。

此致

望領導批準

申請人：XXX

單位名稱：（需蓋章）

年月日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：李明

性別：男

出生年月：1985年6月15日

身份證號碼/p>

家庭住址：北京市朝陽區(qū)建國路88號

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京市XX科技有限公司

職務：項目經(jīng)理

二、申請事項

本人李明，就于2023年3月10日至2023年5月20日期間，在北京市XX醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）就診期間，所發(fā)生的醫(yī)療事故事宜，特向貴院醫(yī)務科、倫理委員會及相關上級主管部門提出醫(yī)療事故申請。具體申請事項如下：

1.請求貴院對本人于2023年3月10日至2023年5月20日期間，在貴院就診期間所發(fā)生的醫(yī)療事故進行正式立案；

2.請求貴院依法認定醫(yī)生張強（主治醫(yī)師）在診療過程中存在嚴重過失，構成醫(yī)療事故；

3.請求貴院對醫(yī)生張強進行相應的處理，包括但不限于暫停執(zhí)業(yè)、接受醫(yī)院內(nèi)部處分等；

4.請求貴院賠償本人因醫(yī)療事故所遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等；

5.請求貴院向本人及家人公開道歉，并確保類似事件不再發(fā)生。

三、事實與理由

（一）事實經(jīng)過

2023年3月10日，本人因突發(fā)高燒、咳嗽、呼吸困難等癥狀，前往北京市XX醫(yī)院急診科就診。經(jīng)初步診斷，醫(yī)生懷疑本人可能患有肺炎，遂將本人收入院治療。在住院期間，本人接受了醫(yī)生張強的診療。醫(yī)生張強在接診過程中，僅憑本人自述癥狀及簡單的體格檢查，便迅速給出了“肺炎”的診斷，并開始實施輸液治療。

在治療過程中，本人多次向醫(yī)生張強反映病情并未好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力等癥狀。然而，醫(yī)生張強并未予以重視，反而認為本人是“病情焦慮”，并對本人進行了言語上的斥責。直至2023年4月5日，本人病情急劇惡化，出現(xiàn)意識模糊、呼吸困難等癥狀，醫(yī)生張強才同意進行進一步檢查。

2023年4月6日，本人被轉(zhuǎn)入醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）進行治療。經(jīng)過一系列檢查，最終診斷為“急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”，并伴有多器官功能衰竭。經(jīng)專家會診，確定病因并非肺炎，而是由于醫(yī)生張強在診療過程中誤診，導致延誤治療，最終引發(fā)ARDS。

在ICU治療期間，本人接受了呼吸機輔助呼吸、藥物治療、器官功能支持等一系列治療措施。經(jīng)過兩個月的精心治療，本人病情逐漸好轉(zhuǎn)，但已留下了嚴重的后遺癥，包括但不限于肺部纖維化、記憶力減退、注意力不集中等。

（二）申請理由

1.醫(yī)生張強在診療過程中存在嚴重過失，符合醫(yī)療事故的構成要件。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條之規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，造成患者人身損害的事故。本案中，醫(yī)生張強在診療過程中存在以下嚴重過失：

（1）違反診療規(guī)范，未進行全面系統(tǒng)的檢查。醫(yī)生張強在接診過程中，僅憑本人自述癥狀及簡單的體格檢查，便迅速給出了“肺炎”的診斷，未進行必要的影像學檢查（如X光片、CT等）和實驗室檢查（如血常規(guī)、痰培養(yǎng)等），導致誤診。

（2）忽視患者病情變化，延誤治療。在治療過程中，本人多次向醫(yī)生張強反映病情并未好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)新的癥狀，但醫(yī)生張強并未予以重視，反而認為本人是“病情焦慮”，導致延誤治療，最終引發(fā)ARDS。

（3）缺乏與患者的有效溝通。醫(yī)生張強在診療過程中，未與本人進行充分的溝通和解釋，未告知本人病情的嚴重性及治療方案的風險，導致本人對自身病情缺乏了解，無法積極配合治療。

2.醫(yī)生張強的過失行為直接導致本人遭受了嚴重的人身損害和經(jīng)濟損失。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第四條之規(guī)定，醫(yī)療事故造成患者人身損害的，應當承擔相應的賠償責任。本案中，醫(yī)生張強的過失行為直接導致本人遭受了以下人身損害：

（1）健康損害。本人因ARDS導致多器官功能衰竭，經(jīng)治療后雖已脫離危險，但留下了嚴重的后遺癥，包括但不限于肺部纖維化、記憶力減退、注意力集中等，嚴重影響本人的日常生活和工作能力。

（2）精神損害。本人因醫(yī)療事故遭受了巨大的身體痛苦和精神折磨，經(jīng)治療后雖已逐漸恢復，但仍然存在一定的心理陰影，影響本人的正常生活。

同時，本人因醫(yī)療事故遭受了以下經(jīng)濟損失：

（1）醫(yī)療費。本人因醫(yī)療事故支付了大量的醫(yī)療費用，包括住院費、手術費、藥物費、檢查費等，累計已達人民幣XX萬元。

（2）誤工費。本人因病情和治療未能正常工作，導致收入損失，根據(jù)本人收入水平和誤工時間，誤工費應賠償人民幣XX萬元。

（3）護理費。本人因病情需要他人護理，支付了護理人員的費用，根據(jù)護理人員的收入水平和護理時間，護理費應賠償人民幣XX萬元。

（4）交通費、住宿費。本人因就醫(yī)需要支付了交通費和住宿費，根據(jù)實際支出，交通費應賠償人民幣XX萬元，住宿費應賠償人民幣XX萬元。

（5）精神損害撫慰金。本人因醫(yī)療事故遭受了巨大的精神痛苦，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第四十八條之規(guī)定，醫(yī)院應當賠償本人精神損害撫慰金人民幣XX萬元。

3.請求貴院依法處理，維護本人的合法權益。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第五條、第六條、第七條之規(guī)定，醫(yī)療機構應當對發(fā)生的醫(yī)療事故進行、處理，并依法承擔相應的賠償責任。本人特此請求貴院依法對本案進行立案，認定醫(yī)生張強的行為構成醫(yī)療事故，并依法對醫(yī)生張強進行處理，賠償本人的全部損失，維護本人的合法權益。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：李明

2023年6月15日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市醫(yī)療事故技術鑒定委員會及XX市衛(wèi)生健康委員會領導：

二、申請事項與理由

1.申請事項

本人，王華（身份證號碼，因在貴市XX醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）于2022年5月15日至2022年8月20日期間所接受的醫(yī)療服務過程中，遭受了嚴重的健康損害，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民法典》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》及《醫(yī)療事故技術鑒定管理辦法》等相關法律法規(guī)，特向貴市醫(yī)療事故技術鑒定委員會申請對本次醫(yī)療事件進行技術鑒定，并請求貴市衛(wèi)生健康委員會依法對醫(yī)院及相關責任人進行相應的處理，以維護本人的合法權益。具體申請事項包括：

（1）請求貴委員會依法對本次醫(yī)療事件醫(yī)療事故技術鑒定，明確是否存在醫(yī)療事故及其等級；

（2）請求貴委員會查明醫(yī)院在診療過程中是否存在違反診療規(guī)范、操作不當?shù)冗`法行為；

（3）請求貴委員會依法認定醫(yī)院及涉事醫(yī)務人員（包括但不限于醫(yī)生張偉、護士李芳等）應承擔的民事賠償責任；

（4）請求貴委員會督促醫(yī)院改進醫(yī)療服務質(zhì)量，完善診療流程，加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德和業(yè)務能力培訓，防止類似事件再次發(fā)生；

（5）請求貴委員會對醫(yī)院及相關責任人進行相應的行政處罰，包括但不限于警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等，以儆效尤。

2.申請理由

（1）事實經(jīng)過詳述

2022年5月15日，本人因突發(fā)腹部劇痛、持續(xù)高燒等癥狀，前往醫(yī)院急診科就診。經(jīng)初步診斷，醫(yī)生張偉懷疑本人可能患有急性闌尾炎，遂建議進行手術治療。在術前準備過程中，本人向醫(yī)生張偉及護士李芳詳細描述了自己的病史，包括既往有高血壓、糖尿病病史，并正在服用相關藥物。然而，醫(yī)生張偉在術前告知過程中，并未充分告知手術可能存在的風險及并發(fā)癥，也未詳細詢問本人是否對麻醉藥物過敏。護士李芳在執(zhí)行輸液治療時，誤將一種處方藥物輸注錯誤，導致本人出現(xiàn)嚴重的過敏反應。

手術于當日進行，術中醫(yī)生張偉發(fā)現(xiàn)闌尾炎情況較為復雜，與初步診斷存在較大差異，遂進行了更加廣泛的腹腔探查。術后，本人出現(xiàn)持續(xù)低熱、傷口感染、腸粘連等癥狀，醫(yī)院診斷為“術后感染、腸粘連”。在接下來的治療過程中，本人多次向醫(yī)生及護士反映病情加重，要求進行進一步的檢查和治療，但均遭到不同程度的忽視和推諉。直至2022年8月20日，本人病情惡化，出現(xiàn)多器官功能衰竭，被緊急轉(zhuǎn)入ICU搶救。經(jīng)專家會診及進一步檢查，最終診斷為“術后感染致多器官功能衰竭”，并確認原始診斷存在嚴重失誤，手術操作存在重大瑕疵，且輸液治療過程中存在明顯的過失行為。

（2）醫(yī)療過失行為分析

本人在本次醫(yī)療事件中遭受的損害，與醫(yī)院及涉事醫(yī)務人員的過失行為存在直接因果關系。具體分析如下：

***術前告知不足**：醫(yī)生張偉在術前告知過程中，未盡到充分的告知義務，未詳細告知手術可能存在的風險及并發(fā)癥，也未詳細詢問本人是否對麻醉藥物過敏，違反了《中華人民共和國民法典》第一千二百一十七條關于醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當盡到告知說明義務的規(guī)定。

***診斷失誤**：醫(yī)生張偉在術前初步診斷過程中，僅憑癥狀和體征便草率地判斷為急性闌尾炎，未進行必要的影像學檢查（如B超、CT等）以明確診斷，導致后續(xù)治療方案錯誤，是本次醫(yī)療事故發(fā)生的重要原因。

***手術操作瑕疵**：術中醫(yī)生張偉發(fā)現(xiàn)闌尾炎情況較為復雜，與初步診斷存在較大差異，但仍繼續(xù)按照初步診斷方案進行手術，且手術操作過程中存在一定的瑕疵，可能導致術后感染風險增加。

***輸液治療過失**：護士李芳在執(zhí)行輸液治療時，誤將一種處方藥物輸注錯誤，導致本人出現(xiàn)嚴重的過敏反應，造成本人在術后恢復過程中再次遭受嚴重的身體損害。這一行為嚴重違反了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第二十一條關于醫(yī)務人員在執(zhí)行醫(yī)囑時應當嚴格核對患者信息、藥品信息及輸液信息的規(guī)定。

***術后處理不當**：在術后恢復過程中，醫(yī)院及涉事醫(yī)務人員對本人反映的病情加重未予以重視，要求進行進一步的檢查和治療未得到及時回應，導致病情惡化，最終引發(fā)多器官功能衰竭。

（3）損害后果認定

本人在本次醫(yī)療事件中遭受了嚴重的健康損害，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

***身體損害**：本人因術后感染、腸粘連、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，遭受了巨大的身體痛苦，經(jīng)治療雖已有所好轉(zhuǎn)，但留下了嚴重的后遺癥，包括但不限于肺部纖維化、腎功能不全、認知功能障礙等，嚴重影響本人的日常生活和工作能力。

***精神損害**：本人因本次醫(yī)療事件遭受了巨大的身體痛苦和精神折磨，經(jīng)治療后雖已逐漸恢復，但仍然存在一定的心理陰影，影響本人的正常生活。根據(jù)《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條之規(guī)定，本人有權要求醫(yī)院賠償相應的精神損害撫慰金。

***經(jīng)濟損失**：本人因本次醫(yī)療事件遭受了巨大的經(jīng)濟損失，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

***醫(yī)療費用**：本人因本次醫(yī)療事件支付了大量的醫(yī)療費用，包括住院費、手術費、藥物費、檢查費、康復費等，根據(jù)醫(yī)院提供的收費清單，累計已達人民幣XX萬元。

***誤工費**：本人因病情和治療未能正常工作，導致收入損失。根據(jù)本人收入水平和誤工時間，誤工費應賠償人民幣XX萬元。

***護理費**：本人因病情需要他人護理，支付了護理人員的費用。根據(jù)護理人員的收入水平和護理時間，護理費應賠償人民幣XX萬元。

***交通費、住宿費**：本人因就醫(yī)