2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范案例分析及法律法規(guī)試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為騙取醫(yī)保基金B(yǎng).將非醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤酚糜卺t(yī)保報(bào)銷C.參保人員本人使用醫(yī)保卡進(jìn)行正常的門診就醫(yī)D.偽造醫(yī)療文書或票據(jù)騙取醫(yī)?；?.醫(yī)保欺詐行為最直接和主要的危害是？（）A.損害醫(yī)保機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)B.導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，增加醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)C.增加參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)D.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營3.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，以騙取醫(yī)療保障基金為目的，偽造醫(yī)療文書并辦理醫(yī)保結(jié)算，這種行為可能觸犯？（）A.妨害公務(wù)罪B.詐騙罪C.挪用資金罪D.盜竊罪4.在防范醫(yī)保欺詐方面，以下哪項(xiàng)措施屬于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的范疇？（）A.定期對(duì)參保人員進(jìn)行健康宣教B.明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用審核要求C.建立醫(yī)保個(gè)人賬戶門診統(tǒng)籌支付政策D.加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)備案的管理5.對(duì)于參保人員而言，以下哪種做法有助于防范醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)？（）A.將個(gè)人醫(yī)保卡借給他人使用B.主動(dòng)核對(duì)收費(fèi)清單，確保項(xiàng)目合理C.為了獲得更好療效，主動(dòng)要求使用非醫(yī)保目錄藥品D.在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行應(yīng)由醫(yī)保支付的項(xiàng)目治療6.醫(yī)?；鸬摹昂侠硎褂谩痹瓌t，主要是指？（）A.參保人員只需按規(guī)定支付少量費(fèi)用即可使用醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)?；鸨仨毎凑找?guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用C.醫(yī)保基金可以用于支付任何形式的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用D.醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц吨卮蠹膊〉尼t(yī)療費(fèi)用7.某醫(yī)院醫(yī)生在患者并未實(shí)際發(fā)生相應(yīng)診療操作的情況下，為其開具了虛假的檢查或治療記錄，并據(jù)此結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。這種行為通常被稱為？（）A.過度診療B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.串換藥品/項(xiàng)目D.虛報(bào)費(fèi)用8.發(fā)現(xiàn)身邊存在醫(yī)保欺詐行為，以下哪種途徑是正確的舉報(bào)方式？（）A.僅通過社交媒體公開曝光B.向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或行政部門舉報(bào)C.直接找該醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)反映D.找媒體進(jìn)行不實(shí)報(bào)道二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保欺詐行為的主要類型及其對(duì)醫(yī)?；鹪斐傻奈：Α?.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)承擔(dān)哪些主要責(zé)任？3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用范圍有哪些？為何要嚴(yán)格禁止將個(gè)人賬戶資金用于支付非醫(yī)療費(fèi)用或參與非法活動(dòng)？4.結(jié)合實(shí)際，談?wù)勅绾渭訌?qiáng)對(duì)醫(yī)保門診慢性病、特殊病患者的管理，以防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)？5.醫(yī)保部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在普遍性的違規(guī)收費(fèi)問題，通常會(huì)采取哪些監(jiān)管措施？這些措施依據(jù)的是哪些法律法規(guī)原則？三、案例分析題某日，醫(yī)?；巳藛T在對(duì)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行抽查審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下情況：該中心存在多例患者就診記錄與實(shí)際不符的問題。例如，患者A，男性，65歲，診斷記錄為“高血壓、糖尿病”，但審核發(fā)現(xiàn)其近三個(gè)月內(nèi)從未在該中心進(jìn)行過血糖檢測(cè)等相關(guān)檢查，卻有多張胰島素和口服降糖藥的處方結(jié)算記錄?；颊連，女性，78歲，診斷為“關(guān)節(jié)炎”，但提供的病歷中檢查單據(jù)顯示其進(jìn)行了多項(xiàng)與其病情不符的高價(jià)影像學(xué)檢查。此外，中心還存在部分藥品與診療項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)不清、存在“大包干”結(jié)算現(xiàn)象的問題。醫(yī)保稽核人員還了解到，該中心部分醫(yī)生收入似乎與藥品和檢查收入掛鉤。根據(jù)以上案例，請(qǐng)回答：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的上述情況，哪些屬于醫(yī)保欺詐行為或潛在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)？請(qǐng)分別說明理由。2.分析該中心出現(xiàn)這些問題的可能原因。3.針對(duì)上述問題和可能的原因，提出具體的防范和改進(jìn)建議。試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：醫(yī)保欺詐行為是指利用醫(yī)保制度漏洞，騙取醫(yī)?；鸬牟环ㄐ袨椤⒈Ｈ藛T本人使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行正常的門診就醫(yī)是合法合規(guī)的行為，不屬于醫(yī)保欺詐。A、B、D選項(xiàng)均涉及虛構(gòu)、虛假或不當(dāng)使用醫(yī)保基金，屬于醫(yī)保欺詐行為。2.B*解析思路：醫(yī)保欺詐行為的核心危害是直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸬姆欠魇В瑪D占有限的醫(yī)保資源，增加了醫(yī)保基金的運(yùn)行壓力和風(fēng)險(xiǎn)。A、C、D選項(xiàng)雖然也是醫(yī)保欺詐可能帶來的負(fù)面影響，但不是最直接和主要的危害。3.B*解析思路：該工作人員利用職務(wù)便利，偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；穑湫袨榉显p騙罪的構(gòu)成要件，即以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞真相的方法騙取數(shù)額較大的公私財(cái)物。A、C、D選項(xiàng)所述犯罪行為與該案例的具體情形不符。4.B*解析思路：加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，明確服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用審核要求，是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的重要內(nèi)容，旨在規(guī)范其服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。A屬于健康宣教，C屬于支付政策，D屬于異地就醫(yī)管理，均不屬于協(xié)議管理的核心內(nèi)容。5.B*解析思路：主動(dòng)核對(duì)收費(fèi)清單，確保項(xiàng)目合理，是參保人員行使知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)的重要方式，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)收費(fèi)等欺詐騙保行為，從而防范自身風(fēng)險(xiǎn)。A做法存在信息泄露和被他人冒用醫(yī)?？ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)。C做法可能涉及過度診療或違規(guī)使用醫(yī)保基金。D做法通常無法獲得醫(yī)保報(bào)銷。6.B*解析思路：醫(yī)?；鸬摹昂侠硎褂谩痹瓌t強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸨仨毎凑諊乙?guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例等，用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，即遵循醫(yī)療規(guī)律和費(fèi)用管理規(guī)定，杜絕濫用和浪費(fèi)。7.B*解析思路：醫(yī)生在患者未實(shí)際發(fā)生診療操作的情況下，開具虛假記錄并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，屬于憑空捏造醫(yī)療服務(wù)事實(shí)來騙取醫(yī)保基金，這是典型的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。8.B*解析思路：舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，應(yīng)通過官方渠道進(jìn)行，向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或行政部門（如醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委等）提供線索和證據(jù)，這是合規(guī)有效的舉報(bào)途徑。A、C、D方式可能效果不佳，甚至引發(fā)矛盾或法律風(fēng)險(xiǎn)。二、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保欺詐行為的主要類型包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如虛構(gòu)診療、檢查、住院）；偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；過度診療（提供不必要或超出適應(yīng)癥的診療服務(wù)）；串換藥品/項(xiàng)目（將非醫(yī)保支付項(xiàng)目換為醫(yī)保支付項(xiàng)目，或?qū)⒌蛢r(jià)藥品換為高價(jià)藥品）；掛床住院；分解住院；虛假住院；虛報(bào)費(fèi)用（如提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)收費(fèi)）；利用虛假發(fā)票等。這些行為對(duì)醫(yī)保基金的危害主要體現(xiàn)在大量騙取醫(yī)?；穑斐舍t(yī)?；鹆魇?；增加醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和管理成本；破壞醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性；損害參保人員的切身利益和醫(yī)保制度的公信力。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)承擔(dān)的主要責(zé)任包括：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)行為合規(guī)；建立健全內(nèi)部管理制度和費(fèi)用審核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和收費(fèi)人員的培訓(xùn)和管理；真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)療服務(wù)信息，妥善保管醫(yī)療文書和票據(jù)；配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料；主動(dòng)開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)整改；加強(qiáng)對(duì)患者的醫(yī)保政策宣傳，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)；建立舉報(bào)制度，鼓勵(lì)內(nèi)部人員舉報(bào)違規(guī)行為。3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用，以及支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用。嚴(yán)格禁止將個(gè)人賬戶資金用于支付非醫(yī)療費(fèi)用（如生活消費(fèi)、旅游等）或參與非法活動(dòng)，是因?yàn)閭€(gè)人賬戶資金來源于個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的一部分，本質(zhì)上是個(gè)人先行自付后，由醫(yī)保基金給予一定比例報(bào)銷的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用賬戶，其設(shè)立目的是為了減輕參保人員在門診就醫(yī)時(shí)的部分費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)療需求。若允許挪作他用，將導(dǎo)致基金流失，無法實(shí)現(xiàn)其保障門診醫(yī)療、控制費(fèi)用的初衷，也會(huì)破壞醫(yī)保政策的嚴(yán)肅性和公平性，影響醫(yī)保基金的穩(wěn)定運(yùn)行。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門診慢性病、特殊病患者的管理，以防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)，可以采取以下措施：嚴(yán)格準(zhǔn)入管理，規(guī)范疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和就醫(yī)資質(zhì)審核流程；建立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)管理體系，對(duì)符合條件的患者提供規(guī)范化的居家或社區(qū)服務(wù)，并與醫(yī)保支付相銜接；加強(qiáng)處方審核和藥品使用監(jiān)管，對(duì)慢性病、特殊病患者的用藥進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，利用信息技術(shù)手段識(shí)別異常用藥行為；推行門診統(tǒng)籌支付方式改革，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)和目錄，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；加強(qiáng)患者教育和管理，提高患者對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度和誠信就醫(yī)意識(shí)；利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)門診慢特病患者的就診、用藥模式進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑線索；建立醫(yī)保醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，對(duì)重點(diǎn)慢特病患者進(jìn)行跟蹤管理。5.醫(yī)保部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在普遍性的違規(guī)收費(fèi)問題，通常會(huì)采取以下監(jiān)管措施：首先，進(jìn)行約談，責(zé)令其限期整改，并說明違規(guī)行為的危害和后果；其次，加大現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，深入核查問題清單，追回違規(guī)收取的醫(yī)?；?；再次，根據(jù)違規(guī)情節(jié)的嚴(yán)重程度，依法對(duì)相關(guān)責(zé)任人員給予暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、暫停其執(zhí)業(yè)資格等行政處罰；對(duì)于涉嫌犯罪的，將移送司法機(jī)關(guān)處理；同時(shí)，將檢查結(jié)果和處理情況通報(bào)給衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，實(shí)施聯(lián)合監(jiān)管；最后，將違規(guī)行為納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系，實(shí)施信用懲戒，并加強(qiáng)警示教育，提高其合規(guī)經(jīng)營意識(shí)。這些措施依據(jù)的是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國價(jià)格法》等法律法規(guī)中關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、懲處違法違規(guī)行為的原則。三、案例分析題1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的問題中，屬于醫(yī)保欺詐行為或潛在欺詐風(fēng)險(xiǎn)的有：*患者A的情況：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。理由：審核發(fā)現(xiàn)患者從未進(jìn)行相關(guān)檢查卻存在相應(yīng)處方記錄，屬于憑空捏造診療事實(shí)以騙取醫(yī)保支付。*患者B的情況：過度診療/虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。理由：患者病情與進(jìn)行檢查項(xiàng)目不符，可能存在醫(yī)生為獲取更多檢查收入而安排不必要檢查的行為，屬于異常醫(yī)療行為，涉嫌過度診療或虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。*中心普遍存在的藥品與診療項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)不清、存在“大包干”結(jié)算現(xiàn)象：潛在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)/過度診療/虛報(bào)費(fèi)用。理由：收費(fèi)不透明為分解收費(fèi)、虛報(bào)項(xiàng)目、提高單價(jià)等違規(guī)行為提供了便利條件，“大包干”結(jié)算模式下，醫(yī)生收入可能與檢查、用藥量直接掛鉤，易誘發(fā)過度診療或虛報(bào)費(fèi)用行為。2.該中心出現(xiàn)這些問題的可能原因：一是內(nèi)部管理松懈，缺乏有效的費(fèi)用審核和監(jiān)督機(jī)制；二是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)學(xué)習(xí)不夠，合規(guī)意識(shí)不強(qiáng)，甚至存在通過違規(guī)操作獲取額外收入的動(dòng)機(jī)；三是績(jī)效考核機(jī)制不合理，可能過度強(qiáng)調(diào)收入指標(biāo)，誘導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行過度診療或檢查；四是“大包干”結(jié)算方式可能削弱了費(fèi)用控制的責(zé)任主體，導(dǎo)致管理缺位；五是醫(yī)保監(jiān)管力度有待加強(qiáng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和遏制此類違規(guī)行為；六是可能存在行業(yè)不良風(fēng)氣影響。3.針對(duì)上述問題和可能的原因，提出以下防范和改進(jìn)建議：*加強(qiáng)制度建設(shè)與內(nèi)部管理：建立健全內(nèi)部費(fèi)用審核、處方點(diǎn)評(píng)、合規(guī)審查等制度，明確責(zé)任部門和流程；完善財(cái)務(wù)管理，確保收費(fèi)透明、記錄完整。*強(qiáng)化政策培訓(xùn)與合規(guī)教育：定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平和合規(guī)意識(shí)，強(qiáng)調(diào)違規(guī)行為的危害和后果，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。*優(yōu)化績(jī)效考核機(jī)制：改革以收入為導(dǎo)向的考核方式，建立以醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效果、患者滿意度為核心的績(jī)效考核體系，將合規(guī)行為作為重要考核指標(biāo)，與醫(yī)務(wù)人員的晉升、獎(jiǎng)懲掛鉤。*改進(jìn)結(jié)算方式：探索更科學(xué)合理的結(jié)算方式，如按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)合總額控制