2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范與法律適用案例分析試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定，以下哪些行為屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)保基金支付？請結(jié)合法律規(guī)定簡要說明理由。1.患者本人并未住院，但醫(yī)院為其開具了住院證明并辦理了入院出院手續(xù)，以此騙取住院費用報銷。2.醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)非醫(yī)保范圍內(nèi)的患者使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。3.定點零售藥店將購藥者姓名、藥品名稱等關(guān)鍵信息與參保人員真實信息不符，套取醫(yī)保個人賬戶資金。4.醫(yī)務(wù)人員明知患者無需治療，仍為其開具診療項目并收取費用，患者使用醫(yī)?？ㄖЦ?。二、某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員甲，利用職務(wù)便利，在其負(fù)責(zé)的藥房中，將部分購入的、符合醫(yī)保支付條件的藥品，以低于進(jìn)價的價格出售給其親戚乙，乙隨后使用醫(yī)?？榧胰速徺I這些藥品。事后被醫(yī)保部門查實。請分析：1.該醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員甲的行為可能觸犯我國哪些法律法規(guī)？請說明構(gòu)成要件。2.如果甲將騙取的藥品價值或銷售所得金額達(dá)到刑法規(guī)定的立案標(biāo)準(zhǔn)，其可能觸犯的刑法罪名有哪些？請簡述理由。3.除了追究甲的法律責(zé)任外，醫(yī)保部門對該醫(yī)院應(yīng)采取哪些監(jiān)管措施？并說明理由。三、某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為提高門急診量，與多名非本中心執(zhí)業(yè)的醫(yī)師簽訂協(xié)議，允許這些醫(yī)師在中心內(nèi)為患者提供診療服務(wù)并收取費用，患者使用醫(yī)?？ńY(jié)算。中心按協(xié)議約定向醫(yī)師支付報酬。這種行為持續(xù)了數(shù)年，涉及金額較大。請分析：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為可能構(gòu)成哪些違法違規(guī)行為？請依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行說明。2.這種行為對醫(yī)保基金、參保人及醫(yī)療機構(gòu)自身的長遠(yuǎn)發(fā)展可能帶來哪些危害？3.作為醫(yī)保監(jiān)管部門，應(yīng)如何防范和查處此類行為？請?zhí)岢鲋辽偃椌唧w措施。四、某地醫(yī)保局在對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行日?；藭r，發(fā)現(xiàn)某大型綜合醫(yī)院存在以下情況：*部分病房存在“虛床”現(xiàn)象，即實際住院患者數(shù)遠(yuǎn)少于床位占用記錄數(shù)。*醫(yī)院信息系統(tǒng)存在漏洞，允許醫(yī)務(wù)人員通過修改系統(tǒng)參數(shù)的方式，虛增診療次數(shù)或項目。*醫(yī)院與個別藥商簽訂合作協(xié)議，藥商按醫(yī)院藥費收入的一定比例給予回扣。請就以上情況，分別從醫(yī)保欺詐防范和法律責(zé)任適用角度進(jìn)行分析：1.針對虛床現(xiàn)象，分析其可能的原因、識別風(fēng)險以及可能涉及的法律責(zé)任。2.針對醫(yī)院信息系統(tǒng)漏洞，分析醫(yī)保部門應(yīng)如何加強技術(shù)監(jiān)控和信息安全管理，以防范此類欺詐行為。3.針對醫(yī)院與藥商的回扣協(xié)議，分析其與醫(yī)保欺詐的關(guān)聯(lián)性，以及醫(yī)保部門應(yīng)如何從合同監(jiān)管、行業(yè)規(guī)范等方面入手，打擊此類腐敗行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。五、某參保人員張某，因身體不適前往定點零售藥店購藥。藥店工作人員在明知張某購買的是非處方藥，且無需使用醫(yī)?？ǖ那闆r下，仍主動詢問張某是否需要使用醫(yī)?？ㄖЦ叮⒙暦Q使用醫(yī)?？梢韵硎芨鄡?yōu)惠。張某為了圖方便使用了醫(yī)?？ㄖЦ读瞬糠仲M用。請分析：1.該定點零售藥店工作人員的行為是否構(gòu)成醫(yī)保欺詐？為什么？2.如果該藥店誘導(dǎo)張某購買了不需要的藥品或超量購買，并使用醫(yī)?？ㄖЦ叮闆r又會如何分析？3.醫(yī)保部門及相關(guān)部門應(yīng)如何加強對定點零售藥店的監(jiān)管，特別是針對此類誘導(dǎo)性、誤導(dǎo)性用藥行為的宣傳和銷售行為，以提高參保人自我保護(hù)意識，防范醫(yī)保欺詐騙保？六、某省醫(yī)保局接到舉報，反映某地區(qū)多家醫(yī)療機構(gòu)存在將醫(yī)?；鹬Ц督o并未實際發(fā)生醫(yī)療服務(wù)的患者的現(xiàn)象。舉報信息指向了該地區(qū)多家不同級別的醫(yī)院和診所。請分析：1.在調(diào)查此類涉及多家機構(gòu)、可能窩案、串案性質(zhì)的醫(yī)保欺詐案件時，醫(yī)保部門應(yīng)遵循哪些調(diào)查原則？需要調(diào)取哪些關(guān)鍵證據(jù)？2.如果調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人知情并參與其中，除了追究直接責(zé)任人的責(zé)任外，對于這些違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)本身，醫(yī)保部門可以采取哪些行政處罰措施？3.為防止類似事件再次發(fā)生，醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、公安部門等應(yīng)如何加強聯(lián)動，建立長效的防范和打擊機制？請?zhí)岢鼋ㄗh。試卷答案一、1.屬于。根據(jù)《社會保險法》第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于違法違紀(jì)的，依法給予處分。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如偽造住院證明）是典型的欺詐行為，旨在騙取本不應(yīng)存在的醫(yī)療服務(wù)費用報銷，直接符合騙取社會保險基金支付的定義。2.不屬于。該行為屬于誘導(dǎo)性用藥，可能違反醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定或診療規(guī)范，但未直接虛構(gòu)服務(wù)或偽造材料騙取基金支付。關(guān)鍵在于患者是否因誘導(dǎo)而使用了醫(yī)保基金，且該藥品本身符合報銷條件。3.屬于。將不符合規(guī)定的個人賬戶資金支付條件的使用（如套現(xiàn)）通過虛構(gòu)交易（信息不符）進(jìn)行結(jié)算，屬于騙取個人賬戶資金的行為，違反了社?；鸸芾硪?guī)定。4.屬于。醫(yī)務(wù)人員開具虛假診療項目供患者使用醫(yī)?？ㄖЦ?，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)并騙取基金支付，是典型的醫(yī)保欺詐行為。二、1.甲的行為可能觸犯《中華人民共和國社會保險法》。根據(jù)第八十八條，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，責(zé)令退回，罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，給予處分?？赡苡|犯《中華人民共和國刑法》第二百七十一條【職務(wù)侵占罪】，如果甲利用職務(wù)便利將本單位財物非法占為己有，數(shù)額較大；也可能觸犯《中華人民共和國刑法》第二百七十九【貪污罪】，如果甲是國家工作人員利用職務(wù)便利非法占有公共財物。構(gòu)成要件通常包括：利用職務(wù)便利、非法占有（或騙?。┽t(yī)?；穑〝?shù)額達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)）、主觀上具有故意。2.可能觸犯《刑法》第二百七十一條【職務(wù)侵占罪】。甲利用職務(wù)上的便利，將本屬于醫(yī)院的醫(yī)?；穑ㄍㄟ^低價出售藥品套取的個人賬戶或統(tǒng)籌基金）非法占為己有，且行為符合職務(wù)侵占罪的構(gòu)成要件。如果騙取金額巨大，也可能觸犯《刑法》第二百七十九條【貪污罪】。3.醫(yī)保部門可對該醫(yī)院進(jìn)行罰款、警告、暫停其醫(yī)保結(jié)算資格一定期限、降低醫(yī)保報銷比例、直至取消其定點資格等行政處罰。依據(jù)《社會保險法》第八十七條、第八十八條及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定。理由是醫(yī)療機構(gòu)對其工作人員的行為負(fù)有管理責(zé)任，且該行為嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸢踩Ｈ?、1.中心的行為屬于違規(guī)招攬醫(yī)療業(yè)務(wù)、允許非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)并結(jié)算醫(yī)保費用，違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的規(guī)定。中心通過支付報酬的方式，與外部醫(yī)師形成利益共同體，變相為其提供醫(yī)療服務(wù)并使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算，屬于違規(guī)行為。2.危害包括：嚴(yán)重騙取醫(yī)?；?，造成基金流失；破壞公平競爭的醫(yī)療市場秩序；可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降（非正式醫(yī)師可能缺乏規(guī)范培訓(xùn)）；增加參保人就醫(yī)風(fēng)險；損害醫(yī)保制度的可持續(xù)性。3.措施包括：加強協(xié)議管理，明確禁止此類行為并嚴(yán)格審核；利用大數(shù)據(jù)技術(shù)監(jiān)控異常的診療行為和費用增長；建立舉報獎勵機制，鼓勵社會監(jiān)督；加大稽核檢查力度，對查實的違規(guī)行為依法嚴(yán)厲處罰；與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動，加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊和機構(gòu)診療科目范圍的監(jiān)管；開展醫(yī)保政策宣傳，提高定點機構(gòu)和人員的合規(guī)意識。四、1.虛床現(xiàn)象可能是為了虛增住院人次、騙取住院床位費或相關(guān)治療費用。識別風(fēng)險在于可能造成醫(yī)?；鸫罅苛魇?。法律責(zé)任方面，涉及虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（住院信息），根據(jù)《社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人可能面臨罰款、追回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、取消定點資格等處罰，情節(jié)嚴(yán)重的負(fù)責(zé)人可能涉及職務(wù)犯罪。2.醫(yī)保部門應(yīng)強制要求定點醫(yī)療機構(gòu)升級或改造其信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和不可篡改性；建立全國或區(qū)域性的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)實時監(jiān)測異常交易模式（如病種、費用、人次異常）；加強信息安全監(jiān)管，防止黑客攻擊或內(nèi)部人員惡意修改數(shù)據(jù)；定期對醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行審計。3.回扣協(xié)議是醫(yī)療機構(gòu)與藥商之間的一種非法利益輸送方式，藥商為獲取不正當(dāng)利益，誘使醫(yī)療機構(gòu)過度使用或使用高價藥品，并將部分利益轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員，這直接關(guān)聯(lián)到藥品費用的虛增，是醫(yī)保欺詐的重要誘因之一。醫(yī)保部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材采購行為的監(jiān)管，核查采購記錄與協(xié)議的符合性；完善藥品集中采購制度；強化對醫(yī)藥代表及其行為的監(jiān)管，禁止任何形式的商業(yè)賄賂；與市場監(jiān)管、公安部門聯(lián)動，打擊醫(yī)藥領(lǐng)域的商業(yè)賄賂犯罪。五、1.該藥店工作人員的行為不構(gòu)成典型的醫(yī)保欺詐，但屬于誤導(dǎo)性宣傳和銷售行為，違反了醫(yī)保使用相關(guān)規(guī)定。其主動詢問并暗示使用醫(yī)?？ㄓ袃?yōu)惠，可能誘導(dǎo)參保人在非必需情況下使用醫(yī)保個人賬戶資金，違反了個人賬戶資金使用的原則。雖然未直接虛構(gòu)服務(wù)騙取統(tǒng)籌基金，但屬于違規(guī)引導(dǎo)使用醫(yī)保資金的行為。2.如果藥店誘導(dǎo)購買了不需要的藥品或超量購買，并使用醫(yī)?？ㄖЦ叮瑒t明確構(gòu)成了騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?，屬于醫(yī)保欺詐。因為其行為直接導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬牟划?dāng)支出，且與虛構(gòu)服務(wù)或誘導(dǎo)性用藥相關(guān)。3.監(jiān)管措施包括：加強對定點零售藥店的日常巡查和專項檢查，重點抽查處方審核、用藥指導(dǎo)、醫(yī)保費用結(jié)算等環(huán)節(jié)；利用信息化手段監(jiān)控非處方藥等低價值藥品的醫(yī)保刷卡消費情況，建立預(yù)警模型；明確并公示定點零售藥店使用醫(yī)?；鸬男袨橐?guī)范和違規(guī)處罰標(biāo)準(zhǔn)；加強對藥店工作人員的醫(yī)保政策和法律法規(guī)培訓(xùn)，提高其合規(guī)意識；暢通舉報渠道，鼓勵社會公眾監(jiān)督；對于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，依法取消其定點資格。六、1.調(diào)查應(yīng)遵循客觀公正、依法依規(guī)、證據(jù)確鑿、程序正當(dāng)?shù)脑瓌t。需要調(diào)取的證據(jù)包括：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)（患者信息、就診記錄、費用明細(xì)）、醫(yī)療機構(gòu)診療記錄（處方、病歷）、銀行賬戶交易流水（涉及資金轉(zhuǎn)移）、相關(guān)人員陳述筆錄、計算機系統(tǒng)數(shù)據(jù)及日志、證人證言、合同協(xié)議等。調(diào)查范圍應(yīng)擴(kuò)大到涉及的醫(yī)療機構(gòu)、人員以及可能的藥商、供應(yīng)商等。2.對于負(fù)責(zé)人，如果其行為構(gòu)成職務(wù)侵占或貪污，將依法追究刑事責(zé)任；如果僅是違規(guī)，則依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定，可給予撤職、開除等處分，并處以罰款；如果其行為同時構(gòu)成其他犯罪（如受賄），則數(shù)罪并罰。對于違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)