2025年醫(yī)保政策與法規(guī)考試題庫（醫(yī)保欺詐防范與舉報(bào)制度）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金B(yǎng).定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不屬于醫(yī)保支付范圍的藥品納入處方并結(jié)算C.參保人員持本人醫(yī)?？ň歪t(yī)，由他人冒名頂替D.因藥品集中采購降價(jià)，定點(diǎn)藥房主動(dòng)下調(diào)銷售價(jià)格2.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，以下哪個(gè)渠道不屬于全國統(tǒng)一的醫(yī)保投訴舉報(bào)平臺(tái)？A.“12393”醫(yī)保服務(wù)熱線B.國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站舉報(bào)郵箱C.各省（區(qū)、市）醫(yī)保局設(shè)立的舉報(bào)窗口D.微信公眾號(hào)“醫(yī)保舉報(bào)”3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，若因故意騙取醫(yī)保基金被行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，可能面臨的后果是？A.暫停醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月B.被列入醫(yī)保供應(yīng)商“黑名單”C.直接取消其定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格D.僅承擔(dān)民事賠償責(zé)任4.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付其醫(yī)保費(fèi)用時(shí)存在錯(cuò)誤（非欺詐行為），正確的處理方式是？A.向社會(huì)公開曝光B.直接向該經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴或要求復(fù)核C.必須先舉報(bào)到紀(jì)檢監(jiān)察部門D.只能等待下次醫(yī)保結(jié)算時(shí)自動(dòng)更正5.醫(yī)保舉報(bào)受理部門在收到舉報(bào)材料后，若認(rèn)為不屬于本部門職責(zé)范圍，正確的做法是？A.自行調(diào)查處理B.將舉報(bào)材料轉(zhuǎn)交有管轄權(quán)的部門并告知舉報(bào)人C.要求舉報(bào)人提供更詳細(xì)的證據(jù)D.對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行批評(píng)教育6.以下哪項(xiàng)內(nèi)容通常不屬于醫(yī)保欺詐舉報(bào)需要提供的材料？A.涉及人員的身份信息B.詳細(xì)的違法事實(shí)描述C.相關(guān)的財(cái)務(wù)賬簿記錄D.舉報(bào)人的聯(lián)系方式7.根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的規(guī)定，以下哪項(xiàng)是獲得醫(yī)保欺詐舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的必要條件？A.舉報(bào)內(nèi)容必須涉及重大金額的醫(yī)?；饟p失B.舉報(bào)內(nèi)容經(jīng)查證屬實(shí)，并已啟動(dòng)行政處罰或刑事立案程序C.舉報(bào)人必須實(shí)名舉報(bào)D.舉報(bào)人必須是醫(yī)?；鸬墓芾砣藛T8.“分解住院”是指？A.將本可一次住院完成的治療，通過安排多次住院進(jìn)行B.因病情需要，將原本計(jì)劃短住院的患者適當(dāng)延長住院時(shí)間C.在一次住院期間，為患者增加非必要的診療項(xiàng)目D.患者在住院期間擅自離開醫(yī)院9.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的主要目的是？A.最大限度地?cái)U(kuò)大醫(yī)?；鹬С龇秶鶥.確保醫(yī)保基金的安全有效使用，維護(hù)參保人權(quán)益C.對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的日常檢查D.提高醫(yī)?；鸬氖找媛?0.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在采購藥品時(shí)，若從非指定供應(yīng)商處購進(jìn)國家醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，可能構(gòu)成？A.過度診療B.醫(yī)保欺詐C.服務(wù)態(tài)度差D.合同違約二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.任何個(gè)人或單位都可以匿名舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為。（）2.醫(yī)保欺詐舉報(bào)受理后，處理部門有義務(wù)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將處理結(jié)果告知舉報(bào)人。（）3.參保人員利用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療用途的藥品或商品，屬于醫(yī)保欺詐行為。（）4.對(duì)于舉報(bào)人信息，醫(yī)保行政部門及其工作人員負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露。（）5.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管僅指對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，不包括對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的監(jiān)管。（）6.虛構(gòu)住院信息并辦理入院手續(xù)，屬于典型的醫(yī)保欺詐行為。（）7.《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》都是規(guī)范醫(yī)?；鹗褂玫闹匾梢罁?jù)。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供超出其病情需要的醫(yī)療服務(wù)，只要患者同意，就屬于正常醫(yī)療行為，不構(gòu)成欺詐。（）9.醫(yī)保行政部門在處理舉報(bào)時(shí)，必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)。（）10.利用醫(yī)保政策漏洞，通過合法手段獲取不當(dāng)利益，也可能構(gòu)成醫(yī)保欺詐。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見的醫(yī)保欺詐行為有哪些？2.參保人員可以通過哪些途徑舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為？請(qǐng)至少列舉三種。3.醫(yī)保欺詐舉報(bào)人在舉報(bào)時(shí)需要注意哪些事項(xiàng)？4.醫(yī)保行政部門在處理醫(yī)保欺詐舉報(bào)案件時(shí)，一般遵循怎樣的流程？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)，論述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如何建立健全內(nèi)部防范醫(yī)保欺詐的機(jī)制？試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：選項(xiàng)A、B、C均涉及虛構(gòu)、冒名頂替等欺詐手段，屬于醫(yī)保欺詐。選項(xiàng)D描述的是因政策調(diào)整導(dǎo)致的價(jià)格下降，是正常的市場(chǎng)行為，非欺詐。2.D*解析思路：選項(xiàng)A、B、C均為官方或半官方的醫(yī)保舉報(bào)渠道。選項(xiàng)D的微信公眾號(hào)是否為官方指定平臺(tái)需要核實(shí)，但“12393”熱線和官方網(wǎng)站郵箱更具普遍性和權(quán)威性，而省市級(jí)醫(yī)保局窗口是線下重要渠道，故D可能不屬于全國統(tǒng)一平臺(tái)。3.B*解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)?；鸬模擅媾R罰款、暫停服務(wù)、取消定點(diǎn)資格等處罰。取消定點(diǎn)資格是較嚴(yán)重的處罰之一，A、C、D描述的處罰力度相對(duì)較輕或不是最嚴(yán)重的后果。4.B*解析思路：對(duì)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付錯(cuò)誤，正確的做法是先向該機(jī)構(gòu)提出申訴或申請(qǐng)復(fù)核，這是程序正義的要求。A、C、D做法不當(dāng)或不是首選。5.B*解析思路：根據(jù)舉報(bào)工作流程，不屬于本部門職責(zé)的，應(yīng)按規(guī)定轉(zhuǎn)交有管轄權(quán)的部門，并告知舉報(bào)人，這是基本的行政規(guī)范。6.C*解析思路：舉報(bào)材料應(yīng)側(cè)重于違法事實(shí)，提供相關(guān)證據(jù)（如病歷、發(fā)票、合同等）來支持事實(shí)描述，以及舉報(bào)人的有效聯(lián)系方式。財(cái)務(wù)賬簿記錄可能過于專業(yè)或并非所有欺詐都需要，A、B、D都是可能需要的材料類型。7.B*解析思路：獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的核心條件是舉報(bào)內(nèi)容經(jīng)查證屬實(shí)，并產(chǎn)生了實(shí)際效果（如啟動(dòng)調(diào)查、處罰等）。金額大小、是否實(shí)名、舉報(bào)人身份都不是必要條件，但事實(shí)查實(shí)和啟動(dòng)程序是。8.A*解析思路：“分解住院”是將一個(gè)治療周期人為地拆分成多次住院，以規(guī)避單次住院限制或獲取更多費(fèi)用，是典型的欺詐行為。B是正常住院管理，C是過度診療，D是違規(guī)離院。9.B*解析思路：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的根本目的是保障基金安全、有效運(yùn)行，并維護(hù)好參保人員的切身利益，防止基金流失。10.B*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有義務(wù)從指定供應(yīng)商處采購醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，這是政策要求。從非指定供應(yīng)商處采購，即使藥品本身在目錄內(nèi)，也屬于違規(guī)行為，可能構(gòu)成欺詐，具體視情況而定，但絕對(duì)是嚴(yán)重違規(guī)。二、判斷題1.正確*解析思路：國家鼓勵(lì)實(shí)名舉報(bào)并保護(hù)舉報(bào)人信息，但也允許匿名舉報(bào)，只要能提供有效線索。2.正確*解析思路：告知處理結(jié)果是保障舉報(bào)人知情權(quán)的重要環(huán)節(jié)，也是規(guī)范執(zhí)法的要求。3.正確*解析思路：醫(yī)?？ㄊ怯糜卺t(yī)療服務(wù)的，購買非醫(yī)療商品屬于違規(guī)使用，利用醫(yī)?；鹬Ц陡瞧墼p行為。4.正確*解析思路：保護(hù)舉報(bào)人信息是落實(shí)舉報(bào)人保護(hù)制度的關(guān)鍵，防止打擊報(bào)復(fù)。5.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象既包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員，也包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身及其工作人員，涵蓋基金征繳、支付、管理全過程。6.正確*解析思路：虛構(gòu)住院是典型的欺詐手段，憑空捏造事實(shí)辦理入院，騙取醫(yī)保結(jié)算資格。7.正確*解析思路：《社會(huì)保險(xiǎn)法》是基礎(chǔ)性法律，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是專門針對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫男姓ㄒ?guī)，兩者共同構(gòu)成了醫(yī)保法律法規(guī)體系。8.錯(cuò)誤*解析思路：判斷是否屬于欺詐，不僅要看患者是否同意，更要看醫(yī)療服務(wù)是否必要、合理。超出病情需要的醫(yī)療服務(wù)即使患者同意，也可能構(gòu)成過度診療或欺詐。9.錯(cuò)誤*解析思路：調(diào)查核實(shí)方式多樣，可以通過書面審查、電話詢問、現(xiàn)場(chǎng)檢查、走訪當(dāng)事人等，并非必須現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。10.正確*解析思路：利用政策漏洞獲取本不應(yīng)得的利益，如果手段不正當(dāng)、損害了基金安全或他人權(quán)益，即使形式上合法，也可能被認(rèn)定為欺詐。三、簡答題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見的醫(yī)保欺詐行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或項(xiàng)目：偽造病歷、檢查報(bào)告，虛構(gòu)診療過程或開立不必要的檢查、治療項(xiàng)目。*偽造醫(yī)療文書：偽造住院記錄、處方、醫(yī)囑、費(fèi)用清單等。*冒名頂替就醫(yī)：讓非本機(jī)構(gòu)患者或他人冒名住院、就診、檢查或開具處方。*分解住院：將一個(gè)可以一次性完成的診療過程，通過安排多次住院來進(jìn)行，以獲取多次費(fèi)用報(bào)銷。*過度診療/治療：為患者提供超出其病情診斷所需的藥品、檢查、治療或醫(yī)療服務(wù)。*串換藥品/診療項(xiàng)目：將非醫(yī)保支付范圍的藥品/診療項(xiàng)目，冒充醫(yī)保支付范圍的藥品/診療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。*虛開發(fā)票或費(fèi)用：開具與實(shí)際服務(wù)不符的發(fā)票，或虛構(gòu)費(fèi)用項(xiàng)目騙取結(jié)算。*誘導(dǎo)參保人員利用醫(yī)保：通過給予現(xiàn)金、回扣等方式，誘導(dǎo)非醫(yī)保患者或不符合條件的人員冒名就醫(yī)。2.參保人員可以通過以下途徑舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為：*撥打全國統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)熱線“12393”。*通過國家或地方醫(yī)保局官方網(wǎng)站、政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、APP等線上渠道進(jìn)行舉報(bào)。*到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局設(shè)立的舉報(bào)窗口進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)。*通過郵寄方式向醫(yī)保行政部門寄送舉報(bào)信件。*部分地區(qū)可能開通了特定的微信公眾號(hào)或小程序用于舉報(bào)。3.醫(yī)保舉報(bào)人在舉報(bào)時(shí)需要注意：*確保舉報(bào)內(nèi)容真實(shí)，必要時(shí)提供相關(guān)證據(jù)材料，如發(fā)票、病歷復(fù)印件、合同等。*舉報(bào)信息要具體、清晰，說明涉及的時(shí)間、地點(diǎn)、人員、具體違法事實(shí)等。*選擇合適的舉報(bào)途徑，并注意保護(hù)個(gè)人隱私和信息安全。*了解并配合舉報(bào)受理部門的調(diào)查核實(shí)工作，如實(shí)回答詢問。*注意舉報(bào)時(shí)效，并了解舉報(bào)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)的保護(hù)措施。*通常建議實(shí)名舉報(bào)，以便核實(shí)情況和后續(xù)反饋，但也可根據(jù)自身情況選擇匿名。4.醫(yī)保行政部門在處理醫(yī)保欺詐舉報(bào)案件時(shí)，一般遵循以下流程：*受理登記：對(duì)收到的舉報(bào)材料進(jìn)行初步審查，確定是否屬于本部門管轄范圍，并登記入庫。*調(diào)查核實(shí)：根據(jù)舉報(bào)內(nèi)容，采取查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、詢問當(dāng)事人、技術(shù)分析等方法進(jìn)行調(diào)查取證。*審查處理：對(duì)調(diào)查事實(shí)進(jìn)行審查，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，判斷是否構(gòu)成違規(guī)或欺詐，并確定相應(yīng)的處理意見。*作出決定：制作處理決定書，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰（如警告、罰款、暫停服務(wù)等），或?qū)Σ闊o實(shí)據(jù)的予以排除。*送達(dá)告知：將處理決定依法送達(dá)舉報(bào)人（實(shí)名舉報(bào)）或進(jìn)行相應(yīng)公示。*結(jié)果反饋：在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將處理結(jié)果告知舉報(bào)人。*案例歸檔：將整個(gè)案件的處理過程和結(jié)果進(jìn)行歸檔保存。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)，論述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如何建立健全內(nèi)部防范醫(yī)保欺詐的機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是醫(yī)?；鹗褂玫闹饕h(huán)節(jié)，也是防范醫(yī)保欺詐的第一道防線。在當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)高壓、欺詐騙保手段不斷翻新的背景下，建立健全內(nèi)部防范機(jī)制至關(guān)重要。這需要定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從思想認(rèn)識(shí)、制度建設(shè)、技術(shù)應(yīng)用、人員管理、文化營造等多個(gè)維度入手，系統(tǒng)性地構(gòu)建防線。首先，要強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，樹立合規(guī)意識(shí)。機(jī)構(gòu)管理層應(yīng)高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)保欺詐的嚴(yán)重危害性和法律后果，將合規(guī)經(jīng)營理念貫穿于機(jī)構(gòu)運(yùn)營的各個(gè)環(huán)節(jié)。通過培訓(xùn)、宣傳、簽訂合規(guī)承諾書等方式，提升全體員工（特別是醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員、采購人員等關(guān)鍵崗位人員）的法治意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，使其明確哪些行為是禁止的，哪些是合規(guī)的，從源頭上杜絕僥幸心理和違規(guī)動(dòng)機(jī)。其次，要健全內(nèi)部管理制度，完善制約機(jī)制。應(yīng)根據(jù)國家醫(yī)保政策法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，結(jié)合自身實(shí)際，制定或完善涵蓋醫(yī)療質(zhì)量管理、處方管理、費(fèi)用審核、采購管理、人員行為規(guī)范、合同管理等方面的規(guī)章制度。例如，嚴(yán)格處方權(quán)管理，規(guī)范診療行為，明確藥品、耗材的采購渠道和流程，細(xì)化費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)，建立關(guān)鍵崗位輪崗和回避制度，設(shè)立內(nèi)部合規(guī)監(jiān)察或監(jiān)督部門（或指定專人負(fù)責(zé)），形成事前預(yù)防、事中控制、事后監(jiān)督的管理閉環(huán)。特別是要針對(duì)虛構(gòu)服務(wù)、過度診療、串換項(xiàng)目等高風(fēng)險(xiǎn)行為制定具體的防范措施和處置流程。再次，要積極應(yīng)用信息技術(shù)，提升監(jiān)管效能。利用信息化手段是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要趨勢(shì)，也是防范醫(yī)保欺詐的有效途徑。應(yīng)積極建設(shè)或完善院內(nèi)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、處方、檢查、治療、收費(fèi)等環(huán)節(jié)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。通過設(shè)置系統(tǒng)預(yù)警功能，對(duì)異常用藥、過度檢查、不合理費(fèi)用等行為進(jìn)行自動(dòng)提示或攔截。利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用支出、藥品耗材使用等進(jìn)行深度挖掘和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和異常模式。同時(shí)，確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定，防止數(shù)據(jù)泄露和篡改。此外，要加強(qiáng)人員培訓(xùn)和行為管理。定期組織員工進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)、內(nèi)部規(guī)章制度、職業(yè)道德等方面的培訓(xùn)，特別是針對(duì)新出臺(tái)的政策和常見的欺詐手段進(jìn)行重點(diǎn)講解。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療行為規(guī)范培訓(xùn)和處方審核能力提升。加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)人員、藥房人員的操