2024年病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定知識培訓(xùn)考試試題及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2024年最新規(guī)定，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時完成的時限是？A.就診后1小時內(nèi)B.就診后即時C.就診后2小時內(nèi)D.就診后當(dāng)日下班前答案：B

解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2024修訂）》第12條明確要求，門（急）診病歷記錄需在患者就診時即時完成，確保信息準(zhǔn)確性和時效性。2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時間應(yīng)為患者入院后？A.6小時內(nèi)B.8小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：B

解析：《病歷書寫基本規(guī)范（2024版）》第17條規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，重點記錄診療思路和初步處理措施。3.死亡病例討論記錄的完成時限是患者死亡后？A.3天內(nèi)B.5天內(nèi)C.7天內(nèi)D.10天內(nèi)答案：C

解析：依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（2024）》，死亡病例討論需在患者死亡1周（7天）內(nèi)完成，特殊病例需及時討論并記錄。4.電子病歷中，醫(yī)務(wù)人員修改已歸檔病歷的權(quán)限需經(jīng)？A.科室主任批準(zhǔn)B.醫(yī)務(wù)部門審核C.患者或家屬同意D.醫(yī)院信息中心備案答案：B

解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2024）》第23條規(guī)定，已歸檔電子病歷原則上不得修改，確需修改時需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核并保留修改痕跡。5.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后完成的時限是？A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：A

解析：《手術(shù)安全與病歷管理規(guī)定（2024）》要求，手術(shù)記錄需由術(shù)者在術(shù)后2小時內(nèi)完成，特殊情況下可由第一助手書寫但需術(shù)者審核簽名。6.急診留觀病歷的書寫主體是？A.值班護(hù)士B.首診醫(yī)師C.主治醫(yī)師D.實習(xí)醫(yī)師答案：B

解析：《急診病歷書寫規(guī)范（2024）》明確，急診留觀病歷由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，需記錄留觀期間病情變化及處理措施。7.病歷中“搶救記錄”的完成時間應(yīng)為搶救結(jié)束后？A.30分鐘內(nèi)B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.6小時內(nèi)答案：A

解析：《醫(yī)療急救病歷管理規(guī)定（2024）》要求，搶救記錄需在搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成，因搶救未能及時記錄的應(yīng)在6小時內(nèi)補記并注明。8.新生兒病歷中，Apgar評分應(yīng)記錄在？A.分娩記錄B.新生兒記錄C.產(chǎn)程記錄D.以上均需記錄答案：D

解析：《婦產(chǎn)病歷書寫細(xì)則（2024）》規(guī)定，Apgar評分需同時記錄于分娩記錄、新生兒記錄及產(chǎn)程記錄中，確保多環(huán)節(jié)可追溯。9.病歷中“主訴”的書寫要求是？A.患者本次就診的主要癥狀/體征及持續(xù)時間B.醫(yī)生對病情的初步判斷C.實驗室檢查結(jié)果匯總D.既往治療經(jīng)過答案：A

解析：《病歷書寫基本術(shù)語規(guī)范（2024）》定義，主訴是患者本次就診的主要癥狀（或體征）、性質(zhì)及持續(xù)時間，需簡明扼要。10.電子病歷的歸檔時間應(yīng)為患者出院后？A.3個工作日內(nèi)B.5個工作日內(nèi)C.7個工作日內(nèi)D.10個工作日內(nèi)答案：B

解析：《電子病歷歸檔管理辦法（2024）》第18條規(guī)定，電子病歷應(yīng)在患者出院后5個工作日內(nèi)完成歸檔，確保數(shù)據(jù)完整性。11.病歷中“現(xiàn)病史”不包括的內(nèi)容是？A.發(fā)病誘因B.既往手術(shù)史C.診療經(jīng)過D.伴隨癥狀答案：B

解析：現(xiàn)病史聚焦本次疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過程，既往手術(shù)史屬于“既往史”范疇（《病歷書寫內(nèi)容規(guī)范（2024）》第5條）。12.患者身份信息核對在病歷中的記錄要求是？A.僅首次記錄時核對B.每次診療操作前核對并記錄C.入院時核對一次即可D.由護(hù)士單獨完成核對答案：B

解析：《患者安全核心制度（2024）》強調(diào)，每次診療操作前需核對患者身份（姓名、ID號等）并記錄，避免錯誤。13.中醫(yī)病歷中“舌脈”的記錄要求是？A.僅記錄典型特征B.需客觀描述舌象（色、質(zhì)、苔）及脈象（位、數(shù)、形、勢）C.可簡化為“舌淡紅苔薄白脈弦”D.由實習(xí)醫(yī)師代記答案：B

解析：《中醫(yī)病歷書寫補充規(guī)定（2024）》要求，舌脈需詳細(xì)記錄舌象（色、質(zhì)、苔）和脈象（位、數(shù)、形、勢）的具體特征，避免籠統(tǒng)描述。14.外院檢查結(jié)果作為病歷資料時，需？A.直接粘貼于病歷中B.注明檢查機構(gòu)名稱、時間及結(jié)果，并經(jīng)接診醫(yī)師審核簽名C.由患者自行保管D.僅記錄陽性結(jié)果答案：B

解析：《病歷資料整合規(guī)范（2024）》規(guī)定，外院檢查結(jié)果需注明機構(gòu)名稱、時間及結(jié)果，經(jīng)接診醫(yī)師審核簽名后方可納入病歷。15.病歷中“簽名”的規(guī)范是？A.可使用電子簽名代替手寫簽名B.實習(xí)醫(yī)師簽名后無需上級醫(yī)師審核C.進(jìn)修醫(yī)師不得單獨簽名D.簽名需清晰可辨，不得使用藝術(shù)簽名答案：D

解析：《病歷簽名管理辦法（2024）》明確，簽名需清晰可辨，禁止使用藝術(shù)簽名；電子簽名需符合《電子簽名法》要求；實習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師簽名需上級醫(yī)師審核。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.屬于病歷核心內(nèi)容的有？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.檢查檢驗報告答案：ABCD

解析：《病歷內(nèi)容構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)（2024）》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單及檢查檢驗報告均為病歷核心內(nèi)容，需完整記錄。2.需由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審核的病歷內(nèi)容包括？A.首次病程記錄B.疑難病例討論記錄C.出院記錄D.手術(shù)風(fēng)險評估表答案：ABCD

解析：《病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（2024）》要求，首次病程記錄、疑難病例討論記錄、出院記錄及手術(shù)風(fēng)險評估表需經(jīng)主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審核簽名。3.電子病歷的基本要求包括？A.結(jié)構(gòu)化錄入B.實時更新C.身份認(rèn)證D.防篡改技術(shù)答案：ABCD

解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2024）》明確，電子病歷需滿足結(jié)構(gòu)化錄入、實時更新、操作身份認(rèn)證及防篡改技術(shù)要求。4.病歷中“輔助檢查”需記錄的內(nèi)容有？A.檢查項目名稱B.檢查時間C.檢查結(jié)果D.檢查機構(gòu)答案：ABCD

解析：《輔助檢查記錄規(guī)范（2024）》規(guī)定，輔助檢查需記錄項目名稱、時間、結(jié)果及機構(gòu)（外院檢查時），確?？勺匪?。5.需在病歷中記錄“知情同意”的情形包括？A.有創(chuàng)診療操作B.高風(fēng)險藥物使用C.實驗性醫(yī)療D.轉(zhuǎn)院治療答案：ABCD

解析：《醫(yī)療知情同意管理規(guī)定（2024）》要求，有創(chuàng)操作、高風(fēng)險藥物、實驗性醫(yī)療及轉(zhuǎn)院治療均需取得患者或家屬知情同意并記錄。6.病歷書寫的基本規(guī)范包括？A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.使用藍(lán)黑或碳素墨水C.文字工整、語句通順D.錯字修改需劃雙線并簽名答案：ACD

解析：電子病歷無需使用藍(lán)黑墨水（B錯誤），其余選項符合《病歷書寫基本規(guī)范（2024）》第3-5條要求。7.屬于“危急值”記錄內(nèi)容的有？A.危急值項目名稱B.接收時間C.處理措施D.報告醫(yī)師簽名答案：ABCD

解析：《危急值報告與記錄制度（2024）》規(guī)定，危急值記錄需包含項目名稱、接收時間、處理措施及報告/接收醫(yī)師簽名。8.中醫(yī)病歷需單獨記錄的內(nèi)容有？A.四診信息（望、聞、問、切）B.中醫(yī)辨證分析C.理法方藥D.西醫(yī)診斷答案：ABC

解析：中醫(yī)病歷需重點記錄四診信息、辨證分析及理法方藥（《中醫(yī)病歷書寫補充規(guī)定（2024）》），西醫(yī)診斷為常規(guī)內(nèi)容（D不選）。9.病歷保管的責(zé)任主體包括？A.醫(yī)療機構(gòu)B.患者本人C.經(jīng)授權(quán)的保險機構(gòu)D.實習(xí)醫(yī)師答案：AB

解析：《病歷管理規(guī)定（2024）》明確，病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管，患者可依法復(fù)制；保險機構(gòu)需經(jīng)患者授權(quán)后獲取（C非責(zé)任主體），實習(xí)醫(yī)師無保管權(quán)限（D錯誤）。10.需永久保存的病歷類型有？A.死亡病歷B.精神科病歷C.新生兒病歷D.疑難重癥病歷答案：AB

解析：《病歷保存期限規(guī)定（2024）》指出，死亡病歷、精神科病歷需永久保存；普通病歷保存30年，新生兒病歷保存至患者滿30周歲（C、D錯誤）。三、填空題（共10題，每題2分，共20分）1.病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括_和_。答案：門（急）診病歷；住院病歷

解析：《病歷書寫基本規(guī)范（2024）》第2條定義，病歷分為門（急）診病歷和住院病歷兩大類。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供____，確保操作行為可追溯。答案：唯一身份標(biāo)識和認(rèn)證

解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2024）》第15條要求，電子病歷需通過唯一身份標(biāo)識和認(rèn)證確保操作可追溯。3.病歷中“診斷”應(yīng)包括_、_和____，并按主次排序。答案：主訴診斷；合并癥診斷；并發(fā)癥診斷

解析：《診斷書寫規(guī)范（2024）》規(guī)定，診斷需包含主訴診斷、合并癥及并發(fā)癥診斷，體現(xiàn)病情全貌。4.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化、搶救措施及_，記錄時間應(yīng)具體到_。答案：參與搶救人員；分鐘

解析：《搶救記錄書寫要求（2024）》強調(diào)，需記錄搶救措施、參與人員及具體到分鐘的時間節(jié)點。5.中醫(yī)病歷中“辨證”應(yīng)包括_、_和____分析。答案：八綱；臟腑；氣血津液

解析：《中醫(yī)辨證記錄規(guī)范（2024）》要求，辨證需涵蓋八綱、臟腑及氣血津液分析，體現(xiàn)中醫(yī)特色。6.患者復(fù)印病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在_個工作日內(nèi)提供，需收取_費用。答案：3；工本

解析：《病歷復(fù)制管理辦法（2024）》規(guī)定，病歷復(fù)制需在3個工作日內(nèi)完成，可收取工本費。7.手術(shù)同意書中需明確_、_和____，并由患者或授權(quán)人簽名。答案：手術(shù)風(fēng)險；替代方案；預(yù)期效果

解析：《手術(shù)知情同意書內(nèi)容規(guī)范（2024）》要求，需包含風(fēng)險、替代方案及預(yù)期效果等關(guān)鍵信息。8.病歷中“藥物過敏史”需記錄_、_及____反應(yīng)。答案：過敏藥物名稱；過敏時間；過敏

解析：《藥物過敏史記錄細(xì)則（2024）》規(guī)定，需記錄藥物名稱、過敏時間及具體反應(yīng)（如皮疹、休克等）。9.電子病歷歸檔后，任何單位或個人不得_、_或____病歷資料。答案：篡改；偽造；銷毀

解析：《電子病歷歸檔管理辦法（2024）》第21條明確，歸檔后病歷禁止篡改、偽造或銷毀。10.病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的_、_可使用外文。答案：癥狀；體征

解析：《病歷語言使用規(guī)范（2024）》規(guī)定，通用外文縮寫及無正式譯名的癥狀、體征（如“T波倒置”）可使用外文。四、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.實習(xí)醫(yī)師可獨立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名。()答案：√

解析：《實習(xí)醫(yī)師病歷書寫管理規(guī)定（2024）》允許實習(xí)醫(yī)師書寫入院記錄，需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名后方可生效。2.電子病歷中，上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師記錄時需保留原記錄內(nèi)容。()答案：√

解析：《電子病歷修改規(guī)范（2024）》要求，上級醫(yī)師修改需保留原記錄并標(biāo)注修改時間、修改人，確保痕跡可查。3.門診病歷可由患者自行保管，醫(yī)療機構(gòu)無需留存。()答案：×

解析：《門急診病歷管理規(guī)定（2024）》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)需至少留存門診病歷電子檔15年，紙質(zhì)版由患者保管（但非“無需留存”）。4.死亡患者的病歷需經(jīng)家屬同意后方可歸檔。()答案：×

解析：《死亡病歷歸檔流程（2024）》規(guī)定，死亡病歷在完成死亡討論后即可歸檔，無需家屬同意（但復(fù)制需按規(guī)定辦理）。5.病歷中“血壓”記錄為“120/80mmHg”符合規(guī)范。()答案：√

解析：《生命體征記錄格式（2024）》規(guī)定，血壓需記錄為“收縮壓/舒張壓+單位”（如“120/80mmHg”）。6.中醫(yī)病歷中“證型”可簡化為“氣滯血瘀”等規(guī)范術(shù)語。()答案：√

解析：《中醫(yī)證型術(shù)語規(guī)范（2024）》要求，證型需使用“氣滯血瘀”“肝陽上亢”等規(guī)范術(shù)語，避免自創(chuàng)表述。7.患者拒絕簽名時，病歷中需記錄拒絕理由并由2名醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。()答案：√

解析：《知情同意拒絕處理流程（2024）》規(guī)定，患者拒絕簽名時需記錄理由，由2名醫(yī)務(wù)人員簽名見證。8.電子病歷的存儲介質(zhì)可僅使用云服務(wù)器，無需本地備份。()答案：×

解析：《電子病歷存儲安全規(guī)范（2024）》要求，電子病歷需采用“云+本地”雙備份，確保數(shù)據(jù)安全。9.病歷中“主訴”字?jǐn)?shù)可超過20字，需完整描述癥狀及時間。()答案：√

解析：《主訴書寫要求（2024）》未限制字?jǐn)?shù)，需完整描述主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（如“反復(fù)上腹痛3年，加重1周”）。10.醫(yī)療機構(gòu)可向保險機構(gòu)提供患者全部病歷資料，無需患者授權(quán)。()答案：×

解析：《病歷信息共享規(guī)定（2024）》規(guī)定，向保險機構(gòu)提供病歷需經(jīng)患者書面授權(quán)，不得擅自泄露。五、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述2024年版病歷書寫規(guī)范中“客觀真實”原則的具體要求。(1).記錄內(nèi)容需基于患者實際病情，禁止虛構(gòu)或主觀推斷；

(2).檢查檢驗結(jié)果需直接引用原始數(shù)據(jù)，不得修改或選擇性記錄；

(3).時間節(jié)點（如入院、搶救、手術(shù)）需精確到分鐘；

(4).醫(yī)務(wù)人員簽名需真實，禁止代簽或冒簽。解析：“客觀真實”是病歷的核心原則，確保病歷作為醫(yī)療糾紛、保險理賠等的法律依據(jù)。2.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別有哪些？(1).載體不同：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)介質(zhì)；

(2).修改規(guī)范不同：電子病歷需保留修改痕跡，紙質(zhì)病歷需劃雙線修改并簽名；

(3).共享性不同：電子病歷可通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)