手衛(wèi)生管理監(jiān)測(cè)制度一、總則手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的重要措施。為了規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生依從性和正確性，有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，特制定本手衛(wèi)生管理監(jiān)測(cè)制度。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等工作的人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員、保潔人員、護(hù)工等。二、手衛(wèi)生設(shè)施配備與管理1.洗手設(shè)施醫(yī)院各科室、部門應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、洗手液、干手用品等。洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，若條件不允許，可使用腳踏式或肘式開關(guān)。洗手池的設(shè)計(jì)應(yīng)合理，易于清潔，排水通暢，池面無裂痕、無污垢。每個(gè)洗手池應(yīng)配備專用的洗手液，洗手液應(yīng)采用一次性包裝或易清潔的容器盛放，定期更換，防止污染。干手用品可選用一次性紙巾或干手器。使用一次性紙巾時(shí)，應(yīng)確保有足夠的供應(yīng)量，并放置在方便取用的位置；使用干手器時(shí)，應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。2.速干手消毒劑醫(yī)院應(yīng)在診療區(qū)域、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門和場(chǎng)所配備足夠數(shù)量的速干手消毒劑。速干手消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的殺菌效果和安全性。速干手消毒劑應(yīng)放置在方便醫(yī)務(wù)人員取用的位置，如治療車、床頭、手術(shù)臺(tái)旁等。同時(shí)，應(yīng)定期檢查速干手消毒劑的有效期，及時(shí)更換過期產(chǎn)品。三、手衛(wèi)生指征與方法1.洗手指征直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.衛(wèi)生手消毒指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。3.外科手消毒指征外科手術(shù)前。其他進(jìn)入手術(shù)室的操作人員。4.洗手方法采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。取適量洗手液（或肥皂），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。用流動(dòng)水沖洗雙手，徹底沖凈肥皂沫。用一次性紙巾或干手器擦干雙手。5.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴(yán)格按照洗手方法的揉搓步驟進(jìn)行揉搓。揉搓直至消毒劑徹底干燥。6.外科手消毒方法洗手先用流動(dòng)水濕潤雙手、前臂和上臂下1/3，取適量的洗手液（或肥皂）涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指、指縫、前臂和上臂下1/3，按洗手方法認(rèn)真揉搓35分鐘。用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3的肥皂沫。用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。消毒取適量的外科手消毒劑涂抹至雙手、前臂和上臂下1/3，按照規(guī)定的方法進(jìn)行揉搓，揉搓時(shí)間應(yīng)符合產(chǎn)品的使用說明。揉搓直至消毒劑徹底干燥。四、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育1.新入職人員培訓(xùn)所有新入職的醫(yī)務(wù)人員、后勤人員等在入職培訓(xùn)中應(yīng)接受手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生指征、方法、手衛(wèi)生設(shè)施的使用等。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行理論考試和技能考核，考核合格后方可上崗。2.在職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織手衛(wèi)生知識(shí)的繼續(xù)教育活動(dòng)，每年至少開展2次。繼續(xù)教育的形式可以包括講座、培訓(xùn)、案例分析、操作示范等。各科室應(yīng)每月組織本科室人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，結(jié)合本科室的實(shí)際情況，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。3.宣傳教育醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育，如張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳資料、播放宣傳視頻等。宣傳內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生的重要性、正確的手衛(wèi)生方法、手衛(wèi)生指征等。在醫(yī)院的公共區(qū)域、診療區(qū)域等醒目位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者注意手衛(wèi)生。五、手衛(wèi)生管理與監(jiān)督1.管理組織醫(yī)院成立手衛(wèi)生管理小組，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員、各科室負(fù)責(zé)人等組成。手衛(wèi)生管理小組負(fù)責(zé)制定和完善手衛(wèi)生管理制度、計(jì)劃和措施，組織開展手衛(wèi)生培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)，監(jiān)督和檢查手衛(wèi)生工作的落實(shí)情況。各科室成立手衛(wèi)生管理小組，由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生工作的管理和監(jiān)督。2.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)各科室的手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，每月至少進(jìn)行1次全面檢查，每周進(jìn)行不定期抽查。檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性和正確性等。各科室應(yīng)每天對(duì)本科室人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.監(jiān)測(cè)與評(píng)估醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性和正確性進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。監(jiān)測(cè)方法包括直接觀察法、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，并采取針對(duì)性的改進(jìn)措施。同時(shí)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給各科室，督促各科室加強(qiáng)手衛(wèi)生管理。六、手衛(wèi)生質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量控制指標(biāo)手衛(wèi)生依從性：醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的手衛(wèi)生指征下實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)與應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的比例，應(yīng)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。手衛(wèi)生正確性：醫(yī)務(wù)人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生方法的次數(shù)與實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的比例，應(yīng)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用合格率：手衛(wèi)生設(shè)施的配備符合要求且正常使用的科室數(shù)量與醫(yī)院總科室數(shù)量的比例，應(yīng)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.持續(xù)改進(jìn)措施根據(jù)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和評(píng)估結(jié)果，針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性和有效性。定期對(duì)手衛(wèi)生改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整改進(jìn)措施，不斷提高手衛(wèi)生質(zhì)量。將手衛(wèi)生工作納入科室的績(jī)效考核指標(biāo)體系，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)到手衛(wèi)生質(zhì)量控制指標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和督促整改。七、手衛(wèi)生相關(guān)記錄與資料管理1.記錄內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施的采購、配備和更換記錄，包括洗手池、水龍頭、洗手液、干手用品、速干手消毒劑等的采購時(shí)間、數(shù)量、品牌、更換時(shí)間等。手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員等。手衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄，包括檢查時(shí)間、檢查人員、檢查科室、存在的問題及整改情況等。手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄，包括監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)人員、監(jiān)測(cè)科室、手衛(wèi)生依從性、正確性、手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用合格率等。2.資料管理所有手衛(wèi)生相關(guān)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫，并妥善保存。記錄保存期限應(yīng)不少于3年。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)資料進(jìn)行整理和分析，為手衛(wèi)生管理工作提供科學(xué)依據(jù)。八、特殊情況處理1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，如傳染病疫情爆發(fā)等，應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生管理。增加手衛(wèi)生設(shè)施的配備，提高速干手消毒劑的供應(yīng)量，確保醫(yī)務(wù)人員和患者能夠及時(shí)、方便地進(jìn)行手衛(wèi)生。加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)和技能的培訓(xùn)和宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的手衛(wèi)生意識(shí)和依從性。增加手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的頻率，及時(shí)掌握手衛(wèi)生情況，采取有效的防控措施。2.設(shè)施故障或短缺當(dāng)手衛(wèi)生設(shè)施出現(xiàn)故