病歷書寫基本規(guī)范考試題附答案一、單選題1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診時(shí)B.患者就診后即時(shí)C.患者就診后1小時(shí)內(nèi)D.患者就診后2小時(shí)內(nèi)答案：B解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診后即時(shí)完成，這樣能保證記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，所以選B。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：D解析：入院記錄需要在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便全面記錄患者入院時(shí)的情況，為后續(xù)治療提供依據(jù)，因此選D。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）。A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D解析：首次病程記錄要求精確到具體的時(shí)、分，體現(xiàn)病情記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，所以選D。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，有助于及時(shí)評(píng)估患者病情并調(diào)整治療方案，故答案是B。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，以準(zhǔn)確記錄手術(shù)過程和情況，所以選C。6.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：死亡記錄要在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡相關(guān)情況，答案為C。7.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.以上均可答案：D解析：日常病程記錄經(jīng)治醫(yī)師可書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在符合規(guī)定的情況下也可以書寫，所以選D。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：A解析：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明，保證記錄的真實(shí)性和及時(shí)性，選A。9.醫(yī)囑一般不得超過（）天。A.3B.5C.7D.10答案：C解析：醫(yī)囑一般不得超過7天，以便及時(shí)根據(jù)患者病情變化調(diào)整醫(yī)囑，答案是C。10.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。A.單線B.雙線C.三線D.四線答案：B解析：病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，既能保留原記錄又能體現(xiàn)修改情況，所以選B。11.下列關(guān)于病歷書寫的說法錯(cuò)誤的是（）。A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫D.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制記錄答案：D解析：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，而不是12小時(shí)制，所以D選項(xiàng)說法錯(cuò)誤。12.下列不屬于入院記錄的是（）。A.一般項(xiàng)目B.主訴C.病程記錄D.診療經(jīng)過答案：C解析：入院記錄包括一般項(xiàng)目、主訴、診療經(jīng)過等，病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過程的記錄，不屬于入院記錄，選C。13.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說法錯(cuò)誤的是（）。A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會(huì)診意見應(yīng)明確、具體C.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診單上簽名D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師可以口頭提出會(huì)診意見，不用書寫會(huì)診記錄答案：D解析：急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，不能僅口頭提出意見而不書寫記錄，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。14.下列關(guān)于出院記錄的說法錯(cuò)誤的是（）。A.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況等C.出院記錄一式兩份，一份交患者保存，一份歸入病歷D.出院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名確認(rèn)答案：D解析：出院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，而不是實(shí)習(xí)醫(yī)師，所以D選項(xiàng)說法錯(cuò)誤。15.下列關(guān)于病歷保管的說法錯(cuò)誤的是（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以外借，但需要辦理相關(guān)手續(xù)答案：D解析：病歷一般不外借，因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）。A.中文B.通用的外文縮寫C.無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.自創(chuàng)的簡化字答案：ABC解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫以及無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不能使用自創(chuàng)的簡化字，所以選ABC。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史答案：ABCD解析：入院記錄內(nèi)容涵蓋一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史等多方面，ABCD選項(xiàng)均正確。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見答案：ABCD解析：病程記錄要記錄患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級(jí)醫(yī)師和會(huì)診意見以及醫(yī)師分析討論意見等，ABCD都屬于病程記錄內(nèi)容。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還需患者簽署意見并簽名以及經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名，ABCD選項(xiàng)均是手術(shù)同意書的內(nèi)容。5.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的說法正確的有（）。A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名C.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名D.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄答案：ABCD解析：病歷書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，按規(guī)定內(nèi)容書寫并由相應(yīng)人員簽名，實(shí)習(xí)和試用期人員書寫的病歷需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱修改簽名，且日期和時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字24小時(shí)制記錄，ABCD選項(xiàng)均正確。6.下列屬于病歷的有（）。A.門（急）診病歷B.住院病歷C.檢驗(yàn)報(bào)告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCD解析：病歷包括門（急）診病歷、住院病歷，檢驗(yàn)報(bào)告和醫(yī)學(xué)影像檢查資料等也屬于病歷的一部分，ABCD都正確。7.下列關(guān)于會(huì)診的說法正確的有（）。A.會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急診會(huì)診、院外會(huì)診等B.科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次C.科間會(huì)診應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成，普通會(huì)診一般在48小時(shí)內(nèi)完成D.院外會(huì)診由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函答案：ACD解析：會(huì)診有科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急診會(huì)診、院外會(huì)診等類型，科內(nèi)會(huì)診時(shí)間無原則上每周舉行一次的規(guī)定，科間會(huì)診普通會(huì)診一般在48小時(shí)內(nèi)完成，院外會(huì)診需邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)書面邀請(qǐng)函，所以選ACD。8.下列關(guān)于死亡病例討論記錄的說法正確的有（）。A.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄B.死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等C.死亡病例討論記錄應(yīng)記錄死亡原因、死亡診斷、診療過程等D.死亡病例討論記錄可以不簽名答案：ABC解析：死亡病例討論記錄需在患者死亡一周內(nèi)由規(guī)定醫(yī)師主持進(jìn)行，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員信息、死亡原因、診斷和診療過程等，且需要相關(guān)人員簽名，所以選ABC。9.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法正確的有（）。A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑C.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)答案：ABCD解析：醫(yī)囑是醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，長期醫(yī)囑有效時(shí)間超24小時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，ABCD選項(xiàng)均正確。10.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說法正確的有（）。A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)答案：ABCD解析：患者有復(fù)印或復(fù)制相關(guān)病歷資料的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供服務(wù)并加蓋證明印記，復(fù)印時(shí)患者應(yīng)在場，且可按規(guī)定收取工本費(fèi)，ABCD選項(xiàng)均正確。三、判斷題1.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，也可以使用純藍(lán)墨水。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，純藍(lán)墨水易褪色，不能用于病歷書寫。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄就是記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情等方面的分析和診療意見。3.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。（）答案：正確解析：手術(shù)安全核查記錄就是三方在特定時(shí)間對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。4.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。（）答案：正確解析：輸血治療知情同意書就是醫(yī)師向患者告知輸血情況，患者簽署是否同意輸血的文書。5.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（）答案：正確解析：病危（重）通知書就是在患者病情危急時(shí)，醫(yī)師向家屬告知病情并由患方簽名的文書。6.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（）答案：正確解析：門（急）診病歷首頁需包含患者基本信息及藥物過敏史等項(xiàng)目。7.病程記錄中可以不記錄患者的飲食、睡眠情況。（）答案：錯(cuò)誤解析：病程記錄應(yīng)全面記錄患者情況，包括飲食、睡眠情況等。8.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師簽名等。（）答案：正確解析：會(huì)診記錄需另頁書寫，包含會(huì)診意見和會(huì)診醫(yī)師簽名等內(nèi)容。9.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）答案：正確解析：醫(yī)囑不能涂改，取消時(shí)用紅墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（）答案：正確解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制這些規(guī)定的病歷資料。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2).病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。(3).實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。(4).病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不得使用自創(chuàng)的簡化字。(5).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。(6).病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(7).上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。(8).病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。(9).醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(10).一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2.簡述入院記錄的內(nèi)容。(1).一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。(2).主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。(3).現(xiàn)病史：圍繞主訴，按時(shí)間順序描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過等。(4).既往史：患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(5).個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。(6).婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育情況等，女性患者還需記錄月經(jīng)史。(7).家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(8).體格檢查：生命體征、一般情況、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。(9).?？魄闆r：專科疾病的特殊情況。(10).輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。(11).初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診