2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)（醫(yī)保欺詐行為防范與合規(guī)操作試題）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.偽造醫(yī)療文書C.在合規(guī)診療范圍內(nèi)，根據(jù)患者病情變化調(diào)整用藥方案D.將醫(yī)保基金用于支付非醫(yī)療服務(wù)相關(guān)費(fèi)用2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，通過(guò)偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等手段騙取醫(yī)?；穑饕|犯了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中的哪項(xiàng)禁止性規(guī)定？A.禁止將醫(yī)?；鹩糜谥Ц渡钯M(fèi)用B.禁止掛床住院C.禁止串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目D.禁止偽造、變?cè)灬t(yī)療文書或票據(jù)等騙取醫(yī)?；?.“掛床住院”醫(yī)保欺詐行為的典型特征是？A.患者本人未住院，但辦理了住院手續(xù)并獲取了醫(yī)保結(jié)算B.醫(yī)生為牟利，讓沒(méi)有真實(shí)住院需求的病人住院C.住院時(shí)間明顯短于病情所需的合理治療時(shí)間D.以上都是4.以下哪項(xiàng)不屬于過(guò)度診療的表現(xiàn)？A.根據(jù)患者病情需要，同時(shí)使用多種治療方案B.患者病情已穩(wěn)定，但仍進(jìn)行不必要的檢查C.開具超出患者病情所需規(guī)格、數(shù)量的藥品D.頻繁更換治療方案，且缺乏明確醫(yī)學(xué)指征5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用信息技術(shù)手段對(duì)哪些環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控？A.醫(yī)?；鹗罩?、管理B.醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算C.參保人員就醫(yī)信息D.以上都是6.根據(jù)醫(yī)保政策，以下哪類藥品通常不允許在定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)?；鹳?gòu)買？A.列入醫(yī)保目錄的處方外購(gòu)藥品B.保健藥品C.治療必需、且符合醫(yī)保規(guī)定的非處方藥品D.符合規(guī)定的急救、搶救藥品7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)時(shí)，應(yīng)遵循的核心原則是？A.優(yōu)先使用高價(jià)藥品和耗材B.保證質(zhì)量前提下，優(yōu)先使用國(guó)家或省級(jí)聯(lián)盟采購(gòu)的藥品、耗材C.限制醫(yī)生處方權(quán)D.降低藥品、耗材的采購(gòu)價(jià)格8.對(duì)于參保人員而言，以下哪項(xiàng)行為屬于違規(guī)使用醫(yī)?？ǎ緼.使用醫(yī)?？ㄖЦ斗弦?guī)定的門診或住院費(fèi)用B.將醫(yī)保卡借給他人就醫(yī)C.使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)療物品D.按規(guī)定使用醫(yī)?？ㄖЦ恫糠肿愿顿M(fèi)用9.醫(yī)保飛行檢查的主要目的是？A.宣傳醫(yī)保政策B.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)性監(jiān)督檢查C.通過(guò)非現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)和查處醫(yī)保欺詐行為D.對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行全面審計(jì)10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部醫(yī)保合規(guī)管理制度，其根本目的是？A.為了應(yīng)對(duì)外部檢查B.規(guī)范自身行為，確保醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人權(quán)益C.為了減少醫(yī)保支出D.為了提升醫(yī)療技術(shù)水平二、判斷題1.所有khámb?nhch?ab?nhactivitiesarecoveredbythemedicalinsurance.（所有看病的活動(dòng)都由醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。）()2.Itispermissibletosplitasinglemedicalserviceintomultipleservicesforbillingpurposesaslongastheservicesaremedicallynecessary.（只要醫(yī)療服務(wù)是必要的，將單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)拆分成多項(xiàng)進(jìn)行收費(fèi)是被允許的。）()3.Adoctorprescribingslightlymoremedicationthanmedicallynecessary,butwithintheallowablerange,isnotconsideredfraud.（醫(yī)生開具的藥品略多于必要量，但在允許范圍內(nèi)，不被視為欺詐。）()4.Theuseofmedicalinsurancefundstopayforpersonalexpensessuchastravelorentertainmentisstrictlyprohibited.（使用醫(yī)保基金支付旅行、娛樂(lè)等個(gè)人開支是嚴(yán)格禁止的。）()5.Internalauditswithinhealthcareinstitutionsareprimarilyforfinancialcontrol,notforcompliancewithmedicalinsuranceregulations.（醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)主要是為了財(cái)務(wù)控制，而不是為了遵守醫(yī)保法規(guī)。）()6.Ifapatientisadmittedtothehospitalunderfalsepretenses(e.g.,fornon-medicalreasons),itconstitutes"bedswapping"fraud.（如果患者以虛假理由住院（例如非醫(yī)療原因），則構(gòu)成“床換”欺詐。）()7.The"intelligentmedicalinsurancemonitoringsystem"canautomaticallyidentifyandreportmostfraudulentbehaviors.（“醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”可以自動(dòng)識(shí)別并報(bào)告大多數(shù)欺詐行為。）()8.Patientsareallowedtousetheirmedicalinsurancecardstopurchaseover-the-counterdrugsatdesignatedretailpharmacies.（患者允許使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)買非處方藥。）()9.Prescribingdrugsincludedinthemedicalinsuranceformularyistheonlywaytoensurereimbursement.（開具醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品是確保報(bào)銷的唯一方式。）()10.Compliancewithmedicalinsuranceregulationsistheresponsibilityofhealthcareproviders,andpatientshavenocomplianceobligations.（遵守醫(yī)保法規(guī)是醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任，患者沒(méi)有合規(guī)義務(wù)。）()三、填空題1.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了__________和__________的公平性。2.防范醫(yī)保欺詐需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及__________多方共同努力。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和__________教育，提高員工合規(guī)意識(shí)。4.參保人員在就醫(yī)時(shí)，有義務(wù)向醫(yī)務(wù)人員如實(shí)告知__________和__________。5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得將醫(yī)?；鹩糜谥Ц禵_________等生活費(fèi)用。6.利用醫(yī)?？榉潜救司歪t(yī)人員辦理結(jié)算屬于__________欺詐行為。7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和__________技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的智能審核和監(jiān)控。8.掛床住院的實(shí)質(zhì)是__________，即存在住院形式但缺乏住院實(shí)質(zhì)。9.對(duì)于涉及醫(yī)保欺詐的違法行為，除了行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的還可能構(gòu)成__________。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)對(duì)__________、__________等環(huán)節(jié)的管控。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述至少三種常見的醫(yī)保門診欺詐行為及其表現(xiàn)形式。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范藥品、耗材串換欺詐方面，可以采取哪些具體措施？3.請(qǐng)列舉至少四個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部防范醫(yī)保欺詐的關(guān)鍵制度或措施。4.參保人員如何辨別和防范醫(yī)保領(lǐng)域的“虛假宣傳”或“過(guò)度承諾”行為？5.醫(yī)保部門在監(jiān)管過(guò)程中，除了飛行檢查，還可能運(yùn)用哪些監(jiān)管手段？五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)和難點(diǎn)，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何構(gòu)建長(zhǎng)效的醫(yī)保合規(guī)管理體系，以有效防范和化解醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)。試卷答案一、選擇題1.C解析：調(diào)整用藥方案本身是醫(yī)療行為，只要符合診療規(guī)范，屬于正常操作。A、B、D均屬于虛構(gòu)、偽造或違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。2.D解析：選項(xiàng)A、B、C描述的行為也都是禁止的，但D選項(xiàng)直接點(diǎn)明了偽造票據(jù)騙取基金這一核心欺詐行為，是條例中明確禁止的欺詐手段。3.D解析：A、B、C都是掛床住院的表現(xiàn)形式或結(jié)果，三者共同構(gòu)成了掛床住院這一欺詐行為的完整特征。4.A解析：過(guò)度診療強(qiáng)調(diào)的是“不必要的”診療行為。B、C、D描述的都是超出必要范圍的情況。根據(jù)病情需要同時(shí)使用多種治療方案可能是合理的。5.D解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)旨在全方位監(jiān)控基金使用和管理，覆蓋基金收支、醫(yī)療服務(wù)行為、參保人信息等多個(gè)方面。6.B解析：保健藥品通常不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，即使是在零售藥店購(gòu)買。A、C、D描述的情況在政策允許范圍內(nèi)。7.B解析：集中帶量采購(gòu)的核心是保證質(zhì)量前提下，通過(guò)規(guī)模效應(yīng)降低采購(gòu)價(jià)格，回扣等行為被嚴(yán)格禁止。8.B解析：醫(yī)保卡原則上應(yīng)本人使用。A是合規(guī)使用。C、D是違規(guī)使用。B屬于將個(gè)人醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓給他人，是違規(guī)行為。9.C解析：飛行檢查是一種非現(xiàn)場(chǎng)、突襲式的檢查方式，主要目的是發(fā)現(xiàn)和查處欺詐行為。10.B解析：合規(guī)管理的根本目的是確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行，維護(hù)參保人員公平享有醫(yī)療保障權(quán)益，這是所有管理措施出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保主要覆蓋醫(yī)療費(fèi)用，并非所有與健康相關(guān)的活動(dòng)都覆蓋，例如購(gòu)買生活用品、健康咨詢（非診療）等。2.錯(cuò)誤解析：拆分服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)必須基于不同的診斷和治療需求，單純?yōu)榱颂兹「噘M(fèi)用是違規(guī)的。判斷是否合規(guī)需看拆分后的每一項(xiàng)服務(wù)是否都有獨(dú)立的醫(yī)療必要性。3.錯(cuò)誤解析：即使藥品數(shù)量在“允許范圍”內(nèi)，但如果明顯超出臨床必需量，為了個(gè)人利益而多開，可能構(gòu)成欺詐或過(guò)度診療。4.正確解析：醫(yī)?；鹗枪操Y源，僅用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)禁用于非醫(yī)療消費(fèi)。5.錯(cuò)誤解析：內(nèi)部審計(jì)是合規(guī)管理的重要組成部分，既包括財(cái)務(wù)，更關(guān)鍵的是包括業(yè)務(wù)合規(guī)性（如醫(yī)保政策執(zhí)行情況）的審查。6.正確解析：掛床住院的核心是“名義住院，實(shí)際無(wú)病或非必要住院”，無(wú)論原因如何，只要存在這種形式與實(shí)質(zhì)不符的情況，即構(gòu)成欺詐。7.正確解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選和分析，能夠自動(dòng)識(shí)別出大量常見的、規(guī)律性的欺詐疑點(diǎn)。8.錯(cuò)誤解析：并非所有非處方藥都允許在零售藥店使用醫(yī)?；鹳?gòu)買，必須符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，且通常需要憑處方購(gòu)買（處方外購(gòu)）。9.錯(cuò)誤解析：使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品是報(bào)銷的前提之一，但并非唯一條件。還需要滿足診療必要性、合理用量、合規(guī)收費(fèi)等多方面要求。10.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保合規(guī)是所有相關(guān)方的責(zé)任，包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、工作人員、參保人員等，均有遵守法規(guī)、如實(shí)申報(bào)、合理就醫(yī)等義務(wù)。三、填空題1.公平性，基本醫(yī)保制度解析：醫(yī)保欺詐破壞了制度設(shè)計(jì)的公平性，也損害了整個(gè)基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性。2.醫(yī)保部門（或監(jiān)管機(jī)構(gòu)）解析：防范欺詐需要各方聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店負(fù)責(zé)自查自糾，參保人員負(fù)責(zé)合規(guī)使用，監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供政策支持和檢查監(jiān)督。3.合規(guī)（或反欺詐）解析：內(nèi)部培訓(xùn)的重點(diǎn)是提升員工對(duì)醫(yī)保政策和合規(guī)要求的認(rèn)識(shí)，以及識(shí)別和抵制欺詐行為的能力。4.身份，真實(shí)病情解析：如實(shí)告知身份是基本要求，告知真實(shí)病情是確保診療方案合理的前提，也是防止惡意套取費(fèi)用的關(guān)鍵。5.生活費(fèi)用解析：條例明確規(guī)定醫(yī)保基金不得用于支付生活費(fèi)用，如餐飲、住宿、交通等。6.虛構(gòu)（或冒用）解析：為他人就醫(yī)辦理結(jié)算，無(wú)論本人是否使用，都涉及到偽