醫(yī)院感染控制與環(huán)衛(wèi)管理規(guī)范醫(yī)院作為特殊的公共衛(wèi)生場(chǎng)所，其環(huán)境安全直接關(guān)系到患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的健康與安全。醫(yī)院感染（HAIs）的預(yù)防與控制，以及與之緊密相連的環(huán)境衛(wèi)生管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)之一，也是衡量醫(yī)院整體水平的重要標(biāo)志。本規(guī)范旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、可操作的指引，以期最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。一、總則與目標(biāo)1.1宗旨本規(guī)范旨在通過建立健全醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）與環(huán)境衛(wèi)生管理體系，規(guī)范各項(xiàng)操作流程，強(qiáng)化全員責(zé)任意識(shí)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療環(huán)境質(zhì)量，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及所有在院人員的健康權(quán)益。1.2適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)等。涵蓋醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門、公共區(qū)域及附屬設(shè)施。所有在院人員，包括醫(yī)護(hù)人員、行政管理人員、工勤人員、患者及其家屬、探視者等，均應(yīng)遵守本規(guī)范相關(guān)要求。1.3基本原則*預(yù)防為主，重在控制：將感控理念融入日常醫(yī)療服務(wù)全過程，采取前瞻性預(yù)防措施。*標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，普遍適用：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。*分區(qū)管理，分類施策：根據(jù)不同區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和功能特點(diǎn)，采取差異化的清潔、消毒與防護(hù)措施。*科學(xué)規(guī)范，有據(jù)可依：遵循國(guó)家法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及最新的科學(xué)證據(jù)。*全員參與，責(zé)任共擔(dān)：明確各部門、各崗位人員的感控與環(huán)衛(wèi)職責(zé)，形成齊抓共管的局面。*持續(xù)監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)：建立監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制，定期評(píng)估效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)。1.4工作目標(biāo)*有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率，尤其是多重耐藥菌感染和重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房等）的感染率。*提高手衛(wèi)生依從性，規(guī)范個(gè)人防護(hù)用品的使用。*確保環(huán)境清潔消毒效果，減少環(huán)境表面的病原微生物負(fù)荷。*規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置流程，防止流失與泄漏。*提升全員感控與環(huán)衛(wèi)知識(shí)水平和實(shí)踐能力。二、組織管理與職責(zé)分工2.1組織架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)牽頭的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T），負(fù)責(zé)日常感控與環(huán)衛(wèi)管理工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、監(jiān)督與評(píng)價(jià)。各科室應(yīng)設(shè)立感控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控兼職醫(yī)師/護(hù)士組成。2.2職責(zé)分工*醫(yī)院感染管理委員會(huì)：制定和審批感控與環(huán)衛(wèi)管理相關(guān)制度和規(guī)劃，統(tǒng)籌資源配置，定期召開會(huì)議研究解決重大問題。*醫(yī)院感染管理科（專職人員）：負(fù)責(zé)制度的具體制定與修訂、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)分析、暴發(fā)事件調(diào)查處置、對(duì)環(huán)衛(wèi)工作進(jìn)行專業(yè)督導(dǎo)。*臨床科室：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)感控制度和操作規(guī)程，落實(shí)本科室環(huán)境清潔消毒要求，開展本科室人員的培訓(xùn)與考核，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例。*后勤（總務(wù)）部門/保潔管理部門：負(fù)責(zé)環(huán)衛(wèi)保潔服務(wù)的具體實(shí)施與管理，包括保潔人員的招聘、培訓(xùn)、排班、考核，清潔用品的采購(gòu)、儲(chǔ)存與分發(fā)，清潔設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)等。*護(hù)理部門：協(xié)助指導(dǎo)臨床護(hù)理工作中的感控實(shí)踐，監(jiān)督手衛(wèi)生、PPE使用及環(huán)境表面清潔等工作的落實(shí)。*醫(yī)務(wù)部門：將感控要求納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核。*藥劑科/設(shè)備科：負(fù)責(zé)合格消毒藥劑、防護(hù)用品、清潔設(shè)備的采購(gòu)與供應(yīng)。*每一位員工：嚴(yán)格遵守感控與環(huán)衛(wèi)管理相關(guān)規(guī)定，做好個(gè)人防護(hù)，參與環(huán)境維護(hù)。三、核心感染控制措施3.1手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。*指征：在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。*方法：根據(jù)手衛(wèi)生指征和手污染情況，選擇流動(dòng)水洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。當(dāng)手部有可見污染物時(shí)，必須流動(dòng)水洗手。*設(shè)施配備：診療區(qū)域應(yīng)方便獲取手衛(wèi)生設(shè)施（水龍頭、皂液、干手用品、速干手消毒劑），并保證其性能良好。3.2個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的規(guī)范使用根據(jù)操作可能接觸的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，正確選擇和佩戴合適的PPE，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等。使用后按規(guī)定流程脫卸并正確處置。3.3環(huán)境清潔與消毒*清潔與消毒原則：遵循先清潔后消毒的原則。對(duì)高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、燈開關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。*清潔劑與消毒劑選擇：根據(jù)環(huán)境表面性質(zhì)、污染程度及病原微生物特點(diǎn)，選擇符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)保安全的清潔劑和消毒劑。*消毒方法：可采用擦拭、浸泡、噴霧等方法，確保消毒作用時(shí)間。*終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對(duì)其所處環(huán)境進(jìn)行徹底的終末清潔與消毒。3.4醫(yī)療廢物管理*分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類，置于相應(yīng)顏色和標(biāo)識(shí)的專用包裝物或容器內(nèi)。*規(guī)范包裝：醫(yī)療廢物應(yīng)雙層包裝，確保無破損、無滲漏。*轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：轉(zhuǎn)運(yùn)工具應(yīng)密閉，有明顯標(biāo)識(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)路線固定，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至指定暫存點(diǎn)。暫存時(shí)間不得超過規(guī)定時(shí)限。*登記與追溯：建立醫(yī)療廢物登記制度，確保全過程可追溯。3.5空氣與水的安全管理*空氣凈化：根據(jù)不同區(qū)域需求，采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣凈化消毒器等措施，保障空氣質(zhì)量。重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU）應(yīng)符合相應(yīng)的空氣潔凈度要求。*供水安全：定期對(duì)飲用水、診療用水（如透析用水、內(nèi)鏡清洗消毒用水）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保水質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)，防止水傳播感染。四、環(huán)境衛(wèi)生管理實(shí)施細(xì)則4.1保潔人員管理與培訓(xùn)*保潔人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，上崗前接受系統(tǒng)的感控與環(huán)衛(wèi)知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。*定期進(jìn)行在職培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)，內(nèi)容包括清潔消毒知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物分類、個(gè)人防護(hù)、職業(yè)暴露處理等。*保潔人員應(yīng)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，工作時(shí)穿戴整潔的工作服、工作帽、口罩，必要時(shí)佩戴手套。4.2清潔工具與清潔劑管理*清潔工具：拖把、抹布、水桶等應(yīng)分區(qū)、分色使用，并有明顯標(biāo)識(shí)，避免交叉污染。如：紅色用于衛(wèi)生間等高污染區(qū)域，藍(lán)色用于普通病房，綠色用于清潔區(qū)。*清潔工具的清潔與消毒：使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒、干燥存放。對(duì)感染性疾病患者使用過的清潔工具應(yīng)專用或嚴(yán)格消毒。*清潔劑與消毒劑：由專人管理，定點(diǎn)存放，標(biāo)識(shí)清晰。正確配制和使用，注意有效期。4.3清潔流程與質(zhì)量要求*清潔順序：應(yīng)遵循從清潔區(qū)到污染區(qū)，從相對(duì)潔凈表面到污染表面的原則。同一患者單元，應(yīng)先清潔普通物體表面，再處理可能被患者體液、血液污染的表面。*清潔方法：以濕式清潔為主，避免揚(yáng)塵。對(duì)高頻接觸表面應(yīng)重點(diǎn)擦拭。*不同區(qū)域清潔重點(diǎn)與頻次：*普通病房：每日至少清潔消毒一次，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。床單位終末消毒應(yīng)徹底。*重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、新生兒病房、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心等）：應(yīng)制定更嚴(yán)格的清潔消毒流程和更高的清潔頻次，遵循其專業(yè)要求。*公共區(qū)域（走廊、樓梯、電梯等）：每日清潔，根據(jù)人流量增加頻次，扶手、按鈕等高頻接觸部位應(yīng)重點(diǎn)清潔消毒。*衛(wèi)生間：每日多次清潔消毒，保持清潔、干燥、無異味。*清潔效果監(jiān)測(cè)：定期采用目測(cè)法、化學(xué)指示卡、ATP生物熒光檢測(cè)等方法對(duì)清潔效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。4.4特殊區(qū)域的環(huán)衛(wèi)管理*手術(shù)室：嚴(yán)格執(zhí)行潔凈手術(shù)部的清潔消毒規(guī)范，遵循術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后清潔消毒流程，限制人員流動(dòng)，控制污染源。*檢驗(yàn)科/實(shí)驗(yàn)室：嚴(yán)格執(zhí)行生物安全防護(hù)規(guī)定，實(shí)驗(yàn)臺(tái)面、地面等應(yīng)及時(shí)清潔消毒，防止標(biāo)本污染。*污洗間/醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)：保持通風(fēng)良好，地面、墻面應(yīng)耐腐蝕、易清潔，每日清潔消毒，防止蚊蠅滋生。五、監(jiān)督、培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)5.1監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科與后勤/保潔管理部門應(yīng)定期或不定期對(duì)各區(qū)域的感控與環(huán)衛(wèi)工作落實(shí)情況進(jìn)行聯(lián)合巡查與抽查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生設(shè)施、環(huán)境清潔質(zhì)量、醫(yī)療廢物管理、保潔人員操作規(guī)范性等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，限期整改，并跟蹤整改效果。5.2培訓(xùn)教育建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，針對(duì)不同層級(jí)、不同崗位人員開展針對(duì)性的感控與環(huán)衛(wèi)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)形式可多樣化，如專題講座、操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等。將感控與環(huán)衛(wèi)知識(shí)納入新員工入職培訓(xùn)必修內(nèi)容。5.3不良事件上報(bào)與處理建立醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄漏、職業(yè)暴露等不良事件的上報(bào)與應(yīng)急預(yù)案。發(fā)生不良事件后，應(yīng)及時(shí)調(diào)查處理，分析原因，采取糾正和預(yù)防措施，防止類似事件再次發(fā)生。5.4數(shù)據(jù)分析與持續(xù)改進(jìn)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、環(huán)境清潔效果監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)等進(jìn)行匯總分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，作為質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具，不斷優(yōu)化感控與環(huán)衛(wèi)管理措施，提升管理水平。六、附則本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)范，結(jié)合自身實(shí)際情況，制定更為詳細(xì)的實(shí)施細(xì)則。本規(guī)范由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的更新及時(shí)