兒童口腔預(yù)防合同（2025年社區(qū)衛(wèi)生版）本合同由以下雙方于2025年[具體日期]在[具體地點(diǎn)]簽訂：甲方：[社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全稱]（以下簡稱“中心”）地址：[中心詳細(xì)地址]統(tǒng)一社會信用代碼：[中心統(tǒng)一社會信用代碼]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]乙方：[兒童姓名]，性別[男/女]，出生日期：[年]年[月]月[日]日，身份證號碼：[兒童身份證號碼或戶口本信息]監(jiān)護(hù)人：[監(jiān)護(hù)人姓名]，與兒童關(guān)系：[親子關(guān)系或其他法定關(guān)系]，身份證號碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號碼]，聯(lián)系電話：[監(jiān)護(hù)人電話號碼]（若監(jiān)護(hù)人不止一位，請列出所有監(jiān)護(hù)人信息）根據(jù)國家及地方關(guān)于兒童口腔健康的指導(dǎo)方針和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求，為保障[兒童姓名]的口腔健康，中心與監(jiān)護(hù)人本著平等自愿的原則，就兒童口腔預(yù)防服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1中心為乙方[兒童姓名]提供以下口腔預(yù)防服務(wù)：（1）口腔健康檢查，包括一般視診、叩診、咬合檢查等，評估牙齒、牙齦、咬合關(guān)系等狀況；（2）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，包括正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法）、牙線使用指導(dǎo)、健康飲食習(xí)慣（如控制糖分?jǐn)z入、規(guī)律進(jìn)食、睡前清潔口腔）的建議；（3）氟化物應(yīng)用，根據(jù)兒童口腔狀況，定期在牙齒表面涂布氟化物，增強(qiáng)牙齒抗齲能力，預(yù)防齲病發(fā)生；（4）窩溝封閉，對[兒童姓名]的磨牙（智齒）窩溝進(jìn)行封閉處理，預(yù)防窩溝齲；（5）其他中心提供的符合兒童口腔預(yù)防需求的常規(guī)服務(wù)，如早期齲齒識別、簡單咨詢等。1.2服務(wù)對象為乙方[兒童姓名]，需符合中心規(guī)定的年齡和服務(wù)條件。1.3服務(wù)頻率：乙方原則上每年至少參加一次口腔健康檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和中心安排，每半年至一年進(jìn)行一次氟化物應(yīng)用或窩溝封閉服務(wù)，具體服務(wù)時(shí)間由中心根據(jù)乙方預(yù)約情況和資源安排。第二條服務(wù)流程與安排2.1預(yù)約：乙方監(jiān)護(hù)人需通過中心指定渠道（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心窗口、官方APP、服務(wù)熱線或指定網(wǎng)站）進(jìn)行預(yù)約，預(yù)約成功后方可安排服務(wù)。2.2登記：服務(wù)前，監(jiān)護(hù)人需攜帶乙方有效身份證件（身份證、戶口本等），到中心指定窗口進(jìn)行服務(wù)登記，并填寫相關(guān)信息。2.3時(shí)間與地點(diǎn)：中心根據(jù)預(yù)約時(shí)間安排具體服務(wù)，服務(wù)地點(diǎn)為[社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱]內(nèi)指定的口腔預(yù)防科或相關(guān)診室。監(jiān)護(hù)人需按時(shí)帶乙方到達(dá)指定地點(diǎn)。2.4知情同意：服務(wù)前，中心必須向監(jiān)護(hù)人提供本合同文本（或其內(nèi)容摘要）供其閱讀，并詳細(xì)解釋服務(wù)項(xiàng)目、流程、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（如氟化物應(yīng)用可能引起的短暫不適、窩溝封閉操作中的輕微疼痛、極低概率的過敏反應(yīng)等）、注意事項(xiàng)及費(fèi)用情況（如有）。監(jiān)護(hù)人確認(rèn)完全理解并同意為乙方接受服務(wù)后，需在合同末尾“監(jiān)護(hù)人確認(rèn)簽字”處親筆簽名并注明日期。第三條家長/監(jiān)護(hù)人的權(quán)利與義務(wù)3.1權(quán)利：（1）有權(quán)要求中心提供符合國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的口腔預(yù)防服務(wù)；（2）有權(quán)了解服務(wù)人員資質(zhì)、服務(wù)流程及大致服務(wù)效果；（3）有權(quán)對服務(wù)過程提出意見和建議；（4）在服務(wù)過程中，如認(rèn)為情況緊急或兒童不宜繼續(xù)接受服務(wù)，有權(quán)要求立即停止服務(wù)并說明理由。3.2義務(wù)：（1）應(yīng)如實(shí)告知中心乙方當(dāng)前的口腔健康狀況、既往病史、過敏史（特別是對氟化物、膠水、消毒劑等可能接觸到的物質(zhì)的過敏）、正在使用的藥物情況以及其他可能影響服務(wù)安全進(jìn)行的信息。如隱瞞重要信息導(dǎo)致不良后果，監(jiān)護(hù)人需承擔(dān)責(zé)任。（2）應(yīng)按時(shí)帶乙方按預(yù)約時(shí)間參加服務(wù)，并遵守中心的規(guī)章制度和秩序。（3）應(yīng)積極配合中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行服務(wù)操作，如指導(dǎo)乙方張口、配合涂氟或封閉操作時(shí)的姿勢保持等。（4）應(yīng)認(rèn)真聽取并遵循中心醫(yī)務(wù)人員提供的口腔健康指導(dǎo)，監(jiān)督并指導(dǎo)乙方在家進(jìn)行有效的口腔清潔（每日至少兩次有效刷牙，使用含氟牙膏，建議劑量）和保持健康的飲食習(xí)慣。（5）如服務(wù)項(xiàng)目中包含中心提供的免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，則無需支付相關(guān)費(fèi)用。如涉及中心提供但不在基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍內(nèi)的自費(fèi)項(xiàng)目，監(jiān)護(hù)人需按規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付方式，按中心公示的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（6）負(fù)責(zé)確保乙方在服務(wù)前后的安全，并留意服務(wù)后乙方是否出現(xiàn)異常反應(yīng)（如持續(xù)不適、過敏癥狀等），如有異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并告知中心。（7）保證乙方參與服務(wù)的意愿，如乙方明確表示恐懼或拒絕，中心有權(quán)暫停服務(wù)，監(jiān)護(hù)人應(yīng)予以理解和配合。第四條中心的權(quán)利與義務(wù)4.1權(quán)利：（1）有權(quán)要求監(jiān)護(hù)人提供本合同規(guī)定或服務(wù)所需的相關(guān)真實(shí)信息；（2）對于不符合服務(wù)條件、無法配合服務(wù)或存在嚴(yán)重健康風(fēng)險(xiǎn)不宜接受服務(wù)的兒童，中心有權(quán)拒絕提供服務(wù)或暫停服務(wù)，并應(yīng)提前告知監(jiān)護(hù)人原因；（3）對于涉及自費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目，有權(quán)按照規(guī)定向監(jiān)護(hù)人收取費(fèi)用。4.2義務(wù)：（1）應(yīng)嚴(yán)格按照本合同約定及國家、地方相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的口腔預(yù)防服務(wù)；（2）應(yīng)指派具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士等）為乙方提供服務(wù)，并確保服務(wù)環(huán)境整潔、安全、符合衛(wèi)生要求；（3）在服務(wù)過程中，應(yīng)向監(jiān)護(hù)人提供專業(yè)、清晰的口腔健康咨詢和指導(dǎo)；（4）對在服務(wù)過程中了解到的乙方的個(gè)人健康信息及家庭隱私信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)授權(quán)不得向無關(guān)第三方泄露；（5）應(yīng)建立并管理乙方的口腔健康檔案，記錄服務(wù)內(nèi)容、結(jié)果及隨訪情況，進(jìn)行必要的長期跟蹤。第五條費(fèi)用與支付5.1本合同項(xiàng)下的口腔預(yù)防服務(wù)，凡屬于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目范圍內(nèi)的（如適齡兒童口腔檢查、窩溝封閉等），中心將按照相關(guān)規(guī)定為乙方免費(fèi)提供，相關(guān)費(fèi)用由政府承擔(dān)，中心負(fù)責(zé)結(jié)算。5.2凡超出基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，由中心提供但屬于自費(fèi)項(xiàng)目的服務(wù)（例如，超出規(guī)定范圍的額外檢查、特殊材料使用、兒童主觀意愿強(qiáng)烈的非必要治療等），將按照中心公開公示的標(biāo)準(zhǔn)向監(jiān)護(hù)人收取費(fèi)用。5.3如產(chǎn)生費(fèi)用，監(jiān)護(hù)人應(yīng)按照中心規(guī)定的支付方式（如現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保結(jié)算等）按時(shí)足額支付。具體費(fèi)用明細(xì)由中心在提供服務(wù)前或服務(wù)后告知監(jiān)護(hù)人。第六條風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與免責(zé)6.1中心承諾，將盡合理努力確保服務(wù)過程的安全，但服務(wù)本身存在一定的固有風(fēng)險(xiǎn)，如兒童在服務(wù)中可能出現(xiàn)的短暫不適（如氟化物味道、封閉操作時(shí)的輕微疼痛）、操作過程中的正常反應(yīng)等。6.2對于因乙方個(gè)人特殊體質(zhì)、未告知的嚴(yán)重過敏史、潛在疾病或監(jiān)護(hù)人未遵守指導(dǎo)導(dǎo)致的服務(wù)效果不佳或產(chǎn)生不良后果，中心不承擔(dān)責(zé)任。6.3對于因不可抗力（如自然災(zāi)害、政府行為等）導(dǎo)致服務(wù)無法按計(jì)劃進(jìn)行，中心不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知監(jiān)護(hù)人并協(xié)商處理方案。6.4中心對因醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)過程中的故意或重大過失導(dǎo)致的乙方口腔健康損害承擔(dān)責(zé)任。對于非故意、非重大過失導(dǎo)致的輕微或一般性并發(fā)癥，中心將根據(jù)情況及相關(guān)規(guī)定處理，可能不承擔(dān)或部分承擔(dān)責(zé)任。具體責(zé)任認(rèn)定和承擔(dān)方式，可協(xié)商或依據(jù)法律法規(guī)處理。第七條保密條款7.1中心對在履行本合同過程中獲悉的監(jiān)護(hù)人的商業(yè)秘密、個(gè)人信息，以及乙方及其家庭的口腔健康信息、隱私等，負(fù)有保密義務(wù)。中心及其工作人員不得泄露給任何無關(guān)第三方，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或獲得相關(guān)方書面授權(quán)。7.2監(jiān)護(hù)人亦對在履行本合同過程中獲悉的中心信息（非公開商業(yè)秘密）及乙方的健康信息負(fù)有保密義務(wù)，不得向無關(guān)第三方泄露或用于合同約定以外的目的。第八條爭議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向中心所在地的衛(wèi)生健康行政主管部門投訴，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條合同生效、變更與終止9.1本合同自監(jiān)護(hù)人親筆簽署“確認(rèn)簽字”并注明日期之日起生效。9.2雙方同意，對本合同的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方書面同意并簽署補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。9.3出現(xiàn)下列情形之一，本合同可終止：（1）約定的服務(wù)周期結(jié)束；（2）乙方不再符合本合同約定的服務(wù)對象條件；（3）一方嚴(yán)重違反本合同約定，經(jīng)另一方書面催告后合理期限內(nèi)仍未糾正；（4）中心因重大原因（如關(guān)閉、改制）無法繼續(xù)提供約定服務(wù)；（5）法律規(guī)定的其他合同終止情形。9.4合同終止后，中心應(yīng)將乙方在服務(wù)期間形成的口腔健康檔案資料整理后，根據(jù)規(guī)定或雙方約定，移交至指定機(jī)構(gòu)或由監(jiān)護(hù)人領(lǐng)取保管。中心仍有義務(wù)根據(jù)規(guī)定或雙方約定，為乙方提供后續(xù)的相關(guān)轉(zhuǎn)診或咨詢指導(dǎo)。第十條通知與送達(dá)10.1雙方在本合同中載明的地址、電話為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[數(shù)量]日書面通知對方。否則，向原聯(lián)系方式發(fā)送的通知視為有效送達(dá)。10.2所有根據(jù)本合同發(fā)出的通