醫(yī)院感染控制工作操作規(guī)程前言醫(yī)院感染控制（以下簡稱“感控”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。為規(guī)范我院各項診療活動中的感控行為，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的健康安全，特制定本規(guī)程。本規(guī)程依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)指南，并結(jié)合我院實際情況編制，適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室及全體工作人員（包括醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、行政、后勤、進(jìn)修實習(xí)人員及陪護(hù)等）。全體人員均應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格遵守。一、基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將感控理念融入醫(yī)療活動的全過程，優(yōu)先采取有效的預(yù)防措施，降低感染風(fēng)險。2.全員參與，分級負(fù)責(zé)：感控是全院共同的責(zé)任，各科室負(fù)責(zé)人為本科室感控第一責(zé)任人，所有人員須履行感控職責(zé)。3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，額外防護(hù)：以標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為基礎(chǔ)，針對不同傳播途徑的感染性疾病，采取相應(yīng)的額外防護(hù)措施。4.風(fēng)險評估，重點管理：定期對醫(yī)院環(huán)境、診療操作、患者群體等進(jìn)行感染風(fēng)險評估，對高風(fēng)險部門和環(huán)節(jié)實施重點監(jiān)控與管理。5.科學(xué)循證，持續(xù)改進(jìn)：依據(jù)最新的科學(xué)證據(jù)和指南更新感控措施，通過監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋，不斷優(yōu)化感控工作。二、基本操作要求（一）手衛(wèi)生1.指征：嚴(yán)格遵循“兩前三后”原則，即接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前；接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。在懷疑手被污染時，亦需立即執(zhí)行手衛(wèi)生。2.方法：根據(jù)手衛(wèi)生指征和手污染程度選擇流動水洗手或使用速干手消毒劑。洗手時應(yīng)采用六步（或七步）洗手法，確保雙手各部位充分搓揉。使用速干手消毒劑時，劑量要充足，揉搓至徹底干燥。3.設(shè)施保障：各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的洗手設(shè)施（非手觸式水龍頭為佳）、洗手液、干手用品及速干手消毒劑，并確保其方便可及。（二）個人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用1.選擇原則：根據(jù)操作可能接觸到的感染風(fēng)險（患者血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和黏膜等），選擇合適種類和規(guī)格的PPE。2.常用PPE及適用場景：*醫(yī)用外科口罩：在進(jìn)行有創(chuàng)操作、接觸呼吸道感染患者等可能產(chǎn)生氣溶膠或飛沫傳播風(fēng)險時佩戴。*醫(yī)用防護(hù)口罩：進(jìn)入疑似或確診呼吸道傳染病患者隔離病房、進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作時佩戴。*護(hù)目鏡/防護(hù)面罩：在可能發(fā)生血液、體液等噴濺或飛濺至眼部、面部時佩戴。*手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和黏膜，以及處理污染物品時佩戴。根據(jù)需要選擇無菌手套或清潔手套。*隔離衣/防護(hù)服：進(jìn)入隔離病房、接觸疑似或確診傳染病患者、進(jìn)行可能被大量污染的操作時，根據(jù)風(fēng)險等級選擇穿隔離衣或防護(hù)服。3.穿脫規(guī)范：嚴(yán)格按照正確的順序穿脫PPE，避免交叉污染。穿前檢查完整性，脫時注意手衛(wèi)生，避免接觸污染面。（三）環(huán)境清潔與消毒1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔，后消毒”的原則。根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。2.清潔工具：分區(qū)使用，避免交叉污染。清潔抹布、地巾等應(yīng)清洗消毒后晾干備用，或使用一次性用品。3.消毒劑選擇與使用：根據(jù)消毒對象和目的選擇符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑，嚴(yán)格按照說明書要求配制濃度、作用時間和使用方法。4.重點區(qū)域：對患者床單元、診療設(shè)備表面、高頻接觸物體表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器等）應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒頻次。5.終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對其所處環(huán)境及物品進(jìn)行徹底的終末消毒處理。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物。分類收集于相應(yīng)顏色和標(biāo)識的專用包裝物或容器內(nèi)。2.包裝與標(biāo)識：醫(yī)療廢物應(yīng)包裝完好，無破損、滲漏。容器外表面應(yīng)貼有醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和標(biāo)簽，注明產(chǎn)生科室、日期、類別等信息。3.轉(zhuǎn)運與暫存：按照規(guī)定時間和路線轉(zhuǎn)運至指定的醫(yī)療廢物暫存點。暫存點應(yīng)符合要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，并進(jìn)行定期清潔消毒。4.交接登記：醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運和處置過程應(yīng)有詳細(xì)記錄，做到可追溯。（五）職業(yè)暴露的預(yù)防與處理1.預(yù)防措施：加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識培訓(xùn)，規(guī)范操作行為，正確使用PPE，推廣使用安全型醫(yī)療器械。2.應(yīng)急處理：發(fā)生銳器傷、血液體液噴濺等職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理：*銳器傷：立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗，然后用消毒液消毒傷口。*黏膜暴露：立即用大量流動水或生理鹽水沖洗污染的黏膜。3.報告與隨訪：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人和感控部門報告，并按照規(guī)定流程進(jìn)行登記、評估和必要的預(yù)防性用藥及醫(yī)學(xué)隨訪。三、重點部門與重點環(huán)節(jié)管理1.手術(shù)室：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械滅菌、無菌技術(shù)操作、空氣凈化、人員管理等制度，降低手術(shù)部位感染風(fēng)險。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：加強(qiáng)對多重耐藥菌感染患者的管理，嚴(yán)格手衛(wèi)生和接觸隔離，規(guī)范呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等的預(yù)防與控制措施。3.新生兒科/兒科：針對新生兒及兒童的生理特點，采取更為嚴(yán)格的感控措施，加強(qiáng)暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒。4.內(nèi)鏡中心：嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，確保內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量。5.口腔科：加強(qiáng)診療區(qū)域和器械的消毒滅菌，規(guī)范操作，防止交叉感染。6.侵入性操作：各類導(dǎo)管（靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管等）的置入與維護(hù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)，評估留置必要性，盡早拔除。四、監(jiān)測、反饋與持續(xù)改進(jìn)1.感染監(jiān)測：感控部門負(fù)責(zé)開展全院及重點部門的醫(yī)院感染監(jiān)測，包括發(fā)病率監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境學(xué)監(jiān)測等。2.數(shù)據(jù)收集與分析：定期收集、整理和分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成報告，及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)或聚集性病例的苗頭。3.反饋與干預(yù)：將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和個人，針對存在的問題提出改進(jìn)建議和干預(yù)措施，并跟蹤整改效果。4.教育培訓(xùn)：定期組織全院范圍的感控知識和技能培訓(xùn)、考核，提高全員感控意識和執(zhí)行力。5.質(zhì)量改進(jìn)：建立感控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對感控制度和措施的落實情況進(jìn)行檢查和評估，不斷優(yōu)化感控工作。五、保障措施1.組織保障：醫(yī)院成立感控管理委員會，由院長負(fù)責(zé)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。感控部門為常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常感控工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督。2.制度保障：不斷完善各項感控制度和操作規(guī)程，確保感控工作有章可循。3.物資保障：保障感控所需的防護(hù)用品、消毒用品、清潔工具、監(jiān)測設(shè)備等物資的供應(yīng)與質(zhì)量。4.經(jīng)費保障：合理安排感控工作經(jīng)費，支持感控培訓(xùn)、監(jiān)測、科研等工作的開展。附則本規(guī)程自發(fā)布之日起施