兒科常見病液體治療手冊前言液體治療是兒科臨床實踐中一項至關重要的基礎技能，貫穿于多種疾病的診療過程。兒童，特別是嬰幼兒，其體液平衡調節(jié)機制尚未成熟，對水、電解質紊亂的耐受性較差，處理不當極易引發(fā)嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。本手冊旨在結合兒科臨床特點，系統(tǒng)闡述液體治療的基本原則、常用液體種類、不同情況下的補液方案及注意事項，為臨床醫(yī)師提供實用的參考依據(jù)。強調個體化評估與動態(tài)調整是成功實施液體治療的核心。一、液體治療的基本原則液體治療的實施需遵循以下核心原則，以確保治療的安全性和有效性：1.明確治療目標：糾正或預防水、電解質及酸堿平衡紊亂，維持有效循環(huán)血量，保障器官灌注與功能。2.個體化評估：詳細詢問病史，仔細體格檢查，結合必要的實驗室檢查，全面評估患兒的脫水程度、性質、電解質及酸堿狀態(tài)。3.“量出為入，寧少勿多”：尤其是在病情不穩(wěn)定或存在心、腎、腦等基礎疾病時，應避免過度補液。4.“先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，驚跳補鈣”：這是兒科液體治療的經(jīng)典原則，需根據(jù)具體情況靈活掌握。5.動態(tài)監(jiān)測與調整：密切觀察患兒的生命體征、精神狀態(tài)、尿量、皮膚彈性等，根據(jù)病情變化及時調整補液方案。二、液體需要量的計算兒童液體需要量主要包括生理需要量、累積損失量和繼續(xù)損失量三部分。（一）生理需要量指在正常情況下，維持機體新陳代謝所需的水分?？筛鶕?jù)體重或體表面積計算，臨床常用體重法：*體重≤10kg：100ml/kg/日*10kg<體重≤20kg：1000ml+50ml/(kg·日)×(體重-10kg)*體重>20kg：1500ml+20ml/(kg·日)×(體重-20kg)（一般不超過____ml/日）生理需要量也可簡單理解為：每日水的需要量約為150ml/100kcal熱量消耗。兒童每日基礎熱量消耗可粗略估算為100kcal/kg（體重≤10kg）、50kcal/kg（10kg<體重≤20kg）、20kcal/kg（體重>20kg），與上述體重法計算結果基本一致。注意：發(fā)熱、呼吸增快、出汗、引流等情況會增加生理需要量；心功能不全、腎功能不全、顱內高壓等則需限制生理需要量。（二）累積損失量指患病后至開始治療前，由于嘔吐、腹瀉、進食不足、發(fā)熱、利尿等原因已經(jīng)丟失的液體量。主要根據(jù)脫水程度進行評估：*輕度脫水：約30-50ml/kg*中度脫水：約____ml/kg*重度脫水：約____ml/kg脫水性質的判斷：*等滲性脫水：最常見，血清鈉在正常范圍（____mmol/L）。*低滲性脫水：血清鈉<130mmol/L，多見于營養(yǎng)不良、長期腹瀉或僅補葡萄糖液者。*高滲性脫水：血清鈉>150mmol/L，多見于嘔吐頻繁丟失大量低滲液、高熱、進水不足或使用高滲液體者。（三）繼續(xù)損失量指在治療過程中，由于嘔吐、腹瀉、胃腸引流、高熱、出汗等原因繼續(xù)丟失的液體量。應根據(jù)實際丟失量進行補充，一般每日約10-40ml/kg。腹瀉患兒可按每次大便量的1/2-1/3估計，或根據(jù)經(jīng)驗按10-30ml/kg/日補充?？傄后w需要量=生理需要量+累積損失量+繼續(xù)損失量三、液體的選擇兒科液體治療常用的液體包括晶體液和膠體液，其中晶體液最為常用。（一）晶體液1.葡萄糖溶液：*5%葡萄糖液（5%GS）：為等滲液，但輸入體內后葡萄糖迅速被代謝，主要用于補充水分和提供部分能量，不能單獨用于糾正脫水（無張力）。常用于補充生理需要量的一部分或稀釋藥物。*10%葡萄糖液（10%GS）：高滲液，主要用于補充能量，糾正低血糖，一般不用于大量補液。2.氯化鈉溶液：*0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水，NS）：等滲液（滲透壓308mOsm/L），含Na?和Cl?各154mmol/L。Cl?含量高于血漿，大量使用可能導致高氯性酸中毒。常用于等滲性脫水的初期補充，或與其他液體配合使用。*高滲氯化鈉溶液（如3%NaCl）：用于嚴重低鈉血癥的緊急糾正，需在嚴密監(jiān)測下使用，兒科較少常規(guī)應用。3.含鈉的混合溶液：（兒科液體治療的核心）*1:1液：1份0.9%NS+1份5%或10%GS。張力為1/2張。常用于輕、中度等滲性脫水，或用于補充生理需要量。*2:1等張含鈉液：2份0.9%NS+1份1.4%碳酸氫鈉（或1.87%乳酸鈉）。張力為等張。常用于糾正重度脫水、休克時快速擴容。*3:2:1液：3份5%或10%GS+2份0.9%NS+1份1.4%碳酸氫鈉（或1.87%乳酸鈉）。張力為1/2張。用途同1:1液，也可用于低滲性脫水。*4:3:2液：4份0.9%NS+3份5%或10%GS+2份1.4%碳酸氫鈉（或1.87%乳酸鈉）。張力為2/3張。常用于中度低滲性脫水。*生理維持液：一般為1/5張液體，如0.9%NS1份+5%GS4份，可加適量10%氯化鉀（終濃度0.15%-0.3%）。用于補充生理需要量。4.碳酸氫鈉溶液：*1.4%碳酸氫鈉溶液：等滲液，用于糾正代謝性酸中毒。*5%碳酸氫鈉溶液：高滲液，需稀釋后使用（5%碳酸氫鈉1ml加GS2ml即為1.4%等滲液）。5.氯化鉀溶液：*常用10%氯化鉀注射液。用于補充鉀離子，糾正低鉀血癥。必須稀釋后靜脈滴注，嚴禁直接推注。濃度一般不超過0.3%（新生兒不超過0.2%），滴速不宜過快。見尿補鉀或治療前6小時內有尿者方可補鉀。（二）膠體液如右旋糖酐、羥乙基淀粉、白蛋白等。主要用于擴充血容量，維持血漿膠體滲透壓。在兒科，除非有嚴重低蛋白血癥、休克經(jīng)晶體液擴容效果不佳等特殊情況，一般不常規(guī)作為脫水治療的首選。液體選擇原則：*等滲性脫水：常用1/2張含鈉液（如3:2:1液、1:1液）。*低滲性脫水：應補高張或等張含鈉液，如2/3張（4:3:2液）或等張液（2:1液）。*高滲性脫水：應補低張含鈉液，如1/3張或1/4張液，且補液速度宜慢，以防發(fā)生腦水腫。*生理需要量：一般用1/5張含鈉液（生理維持液）。*繼續(xù)損失量：一般用1/2-1/3張含鈉液（根據(jù)丟失液的性質調整，如腹瀉丟失多為等滲或低滲液，可用1/2張）。四、常見兒科疾病的液體治療（一）腹瀉病伴脫水這是兒科液體治療最常見的適應癥。1.評估脫水程度和性質：這是制定補液方案的基礎。2.口服補液鹽（ORS）的應用：適用于輕、中度脫水患兒，是WHO推薦的首選方法。常用的有WHO推薦的低滲ORS（滲透壓245mOsm/L）。應少量多次喂服。3.靜脈補液指征：*重度脫水*中度脫水伴嘔吐頻繁、無法口服補液者*意識障礙或其他不適合口服補液的情況4.靜脈補液方案（舉例，具體需個體化）：*第1天補液：*總量：輕度脫水____ml/kg，中度脫水____ml/kg，重度脫水____ml/kg（包括生理需要量、累積損失量、繼續(xù)損失量）。*溶液種類：等滲性脫水用1/2張，低滲性脫水用2/3張，高滲性脫水用1/3-1/4張。*補液速度：*擴容階段：重度脫水或有休克表現(xiàn)者，首先用2:1等張含鈉液20ml/kg（總量不超過300ml），于30-60分鐘內快速靜脈輸入。*累積損失量補充階段：扣除擴容液量后，余量的1/2（扣除擴容量后）在8-12小時內輸入（約每小時8-10ml/kg）。*生理需要量和繼續(xù)損失量補充階段：余下的1/2量（包括生理需要量和繼續(xù)損失量）在12-16小時內均勻輸入（約每小時5ml/kg）。*第2天及以后補液：主要補充生理需要量和繼續(xù)損失量，繼續(xù)補鉀。一般生理需要量按60-80ml/kg/日，用1/5張生理維持液；繼續(xù)損失量按“丟多少補多少”，用1/2-1/3張液。5.糾正酸中毒：輕、中度酸中毒經(jīng)上述補液后多可糾正，無需額外補堿。重度酸中毒（pH<7.2或HCO??<10mmol/L）可根據(jù)公式計算補堿量，常用5%碳酸氫鈉。6.補鉀：見尿補鉀，濃度不超過0.3%，每日總量約2-4mmol/kg（相當于10%氯化鉀1.5-3ml/kg），均勻輸入，至少補4-6天。7.補鈣、補鎂：佝僂病患兒或營養(yǎng)不良患兒補液過程中出現(xiàn)驚厥，應考慮低鈣血癥，可予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜推。補鈣后仍驚厥者，注意低鎂可能，可予25%硫酸鎂深部肌注。（二）嘔吐1.評估：注意嘔吐的性質、量、伴隨癥狀，判斷脫水及電解質紊亂情況。2.處理原則：*暫時禁食水1-2小時，待嘔吐緩解后，可嘗試少量喂水或口服補液鹽。*如頻繁嘔吐導致脫水或無法進食，需靜脈補液。*液體選擇：嘔吐丟失的多為含電解質的消化液，可選擇1/2張含鈉液（如1:1液、3:2:1液）補充累積損失和繼續(xù)損失。*注意：嘔吐患兒可能存在代謝性堿中毒及低鉀、低氯血癥，補液時注意監(jiān)測電解質，避免單純補充葡萄糖液。（三）發(fā)熱1.生理需要量增加：體溫每升高1℃，生理需要量約增加10%-15%。2.處理：鼓勵口服補液。如進食進水差，可適當靜脈補充生理需要量（1/5張生理維持液），避免脫水。一般不主張過度“掛水”退熱。（四）手術后1.原則：根據(jù)手術大小、創(chuàng)傷程度、禁食時間、有無引流等情況綜合評估。2.術后早期：多存在應激反應，水鈉潴留傾向，補液量不宜過多，一般按基礎生理需要量的60%-80%給予，用1/5張-1/3張含鈉液。3.胃腸減壓者：需補充胃腸減壓引流量（繼續(xù)損失量），用1/2張含鈉液。4.注意：監(jiān)測尿量、電解質、酸堿平衡，根據(jù)情況調整。五、液體治療的監(jiān)測與調整液體治療過程中，必須進行嚴密監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并調整方案：1.一般狀況：精神狀態(tài)、意識、哭聲、眼窩、前囟、皮膚彈性、黏膜濕度。2.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、毛細血管再充盈時間。3.出入量：準確記錄24小時出入量，尤其是尿量（每小時尿量、尿色）是判斷補液效果最敏感的指標。嬰幼兒應常規(guī)放置尿袋收集尿液。4.實驗室檢查：根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、電解質、血糖、血氣分析等，尤其是有明顯脫水、酸中毒或基礎疾病者。5.警惕并發(fā)癥：如補液過多過快導致的心衰、肺水腫（呼吸困難、心率增快、肝臟腫大、肺部啰音），補液不足導致的脫水未糾正，電解質紊亂（低鈉、高鈉、低鉀、低鈣等）。六、注意事項1.個體化差異：每個患兒的情況都不完全相同，補液方案需根據(jù)具體情況靈活調整，不能生搬硬套公式。2.基礎疾病影響：有心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎疾病的患兒，補液需特別謹慎，嚴格控制液量和速度，選擇合適的液體種類。3.新生兒特點：新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，體液調節(jié)能力更差，對鈉、氯、糖的耐受性不同，補液更