手術安全核查的內容及流程一、手術安全核查概述

1.1手術安全核查的定義

1.1.1內涵界定

手術安全核查是指在手術實施全過程中，由手術團隊（包括手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士等）共同參與，依據(jù)標準化流程，對患者身份、手術方式、手術部位、麻醉及手術風險、手術用物等關鍵信息進行系統(tǒng)性核對與確認的醫(yī)療質量控制措施。其核心是通過多學科協(xié)作與信息交叉驗證，確保手術各環(huán)節(jié)無遺漏、無差錯，保障患者安全。

1.1.2核心要素

手術安全核查的核心要素包括核查主體（多學科團隊協(xié)作）、核查環(huán)節(jié)（覆蓋術前、術中、術后全流程）、核查內容（涵蓋患者、手術、器械等關鍵信息）及核查工具（標準化核查表）。通過四要素的有機結合，形成閉環(huán)管理，確保核查工作的規(guī)范性與有效性。

1.2手術安全核查的意義

1.2.1患者安全保障

手術安全核查是防范手術患者身份錯誤、手術部位錯誤、手術方式錯誤等“手術錯誤”的關鍵防線。通過術前核對患者信息、確認手術部位與方式，術中核對手術用物與風險，術后核查標本與器械，可顯著降低手術相關不良事件發(fā)生率，直接保障患者生命安全與健康權益。

1.2.2醫(yī)療質量提升

手術安全核查通過規(guī)范手術流程、明確各環(huán)節(jié)責任主體，促進醫(yī)療團隊協(xié)作的標準化與精細化。核查過程中發(fā)現(xiàn)的問題可及時反饋并整改，推動手術流程持續(xù)優(yōu)化，從而提升整體醫(yī)療質量。同時，核查記錄為手術質量評價與改進提供數(shù)據(jù)支持，助力醫(yī)療機構實現(xiàn)質量目標。

1.2.3醫(yī)療風險防控

手術安全核查形成完整的可追溯記錄，明確各參與人員的責任，為醫(yī)療糾紛處理提供客觀依據(jù)。通過系統(tǒng)性識別與評估手術風險（如過敏史、出血風險等），提前制定防控措施，可有效降低手術并發(fā)癥與醫(yī)療事故風險，維護醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的合法權益。

1.3手術安全核查的背景

1.3.1醫(yī)療安全形勢要求

全球范圍內，手術相關不良事件是威脅患者安全的重要因素。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，每10例手術中約有1例發(fā)生可預防的并發(fā)癥，其中“手術錯誤”導致的后果尤為嚴重。我國醫(yī)療機構亦面臨類似挑戰(zhàn)，手術安全事件的偶發(fā)暴露出傳統(tǒng)手術流程中存在的漏洞，亟需通過標準化核查降低風險。

1.3.2政策法規(guī)推動

我國高度重視手術安全管理，《醫(yī)療質量安全核心制度要點》將手術安全核查列為核心制度之一，《手術安全核查制度》等文件明確要求醫(yī)療機構建立并落實手術安全核查流程，明確核查人員、內容及記錄要求。政策的強制推行為手術安全核查的落地提供了制度保障。

1.3.3國際經(jīng)驗借鑒

WHO于2008年推出《手術安全核查表》（SurgicalSafetyChecklist），并在全球范圍內推廣應用，結果顯示，實施核查表后手術死亡率降低47%，并發(fā)癥降低36%。我國醫(yī)療機構在借鑒國際經(jīng)驗的基礎上，結合本土醫(yī)療實踐，逐步形成了具有中國特色的手術安全核查體系，進一步提升了核查工作的針對性與有效性。

二、手術安全核查的核心內容

2.1患者身份與信息核查

2.1.1基本信息核對

患者身份核查是手術安全的第一道防線，需嚴格核對姓名、年齡、性別、住院號等基本信息。核對過程中，手術室護士需與患者本人或家屬確認信息一致性，避免因同名同姓或信息錄入錯誤導致混淆。例如，對于意識清醒的患者，可直接詢問姓名；對于意識障礙或兒童患者，則需通過家屬或病歷資料二次驗證。同時，需核對患者病歷首頁與手術通知單的信息是否匹配，確保診斷、手術名稱等關鍵內容準確無誤。

2.1.2身份標識驗證

身份標識驗證依賴標準化工具，如腕帶掃描或條碼識別。腕帶需包含患者姓名、住院號、手術名稱等核心信息，且在術前由病房護士佩戴并雙人核對。手術室護士接患者時，需通過掃描腕帶或核對條碼，與手術通知單信息進行交叉驗證。對于無法佩戴腕帶的患者（如嚴重燒傷），需采用病歷照片、家屬陪同等替代方式，確保身份識別無遺漏。

2.1.3病歷信息核對

病歷信息核查涵蓋診斷依據(jù)、手術指征、既往史等。麻醉醫(yī)師需重點核對患者過敏史、用藥史、麻醉風險評分（如ASA分級），評估麻醉耐受性；手術醫(yī)師則需核對影像學資料、病理報告等，確認手術方案與病情匹配。例如，對于擬行腹腔鏡手術的患者，需核對腹部CT結果，排除手術禁忌證。

2.2手術部位與方式確認

2.2.1手術部位標識

手術部位標識需遵循“三步確認法”：術前標記、術中復核、術后核對。術前，由手術醫(yī)師在患者體表用專用記號筆標記手術部位，并邀請患者或家屬確認；標記需包含左右側、具體位置（如“右下腹”）及手術名稱。對于多部位手術或對稱器官（如腎臟、肢體），需額外標注“非手術側”警示符號。手術室護士在接患者時需檢查標記完整性，標記不清或未標記者需立即聯(lián)系手術醫(yī)師重新確認。

2.2.2手術方式核對

手術方式核對需明確術式名稱、預期步驟及替代方案。手術醫(yī)師需在核查表中詳細填寫手術方式（如“腹腔鏡膽囊切除術”而非“膽囊切除”），并說明是否為急診手術、二次手術等特殊情況。麻醉醫(yī)師需核對手術時長、體位要求，評估麻醉方案與手術方式的匹配性。例如，對于長時間俯臥位手術，需重點關注呼吸循環(huán)管理。

2.2.3手術知情同意核查

手術知情同意核查需確認同意書簽署規(guī)范性與完整性。手術室護士需核對知情同意書簽署時間、醫(yī)師資質（由主刀或一助醫(yī)師簽署）、患者或法定代理人簽字，確保無代簽、漏簽情況。對于特殊手術（如高風險、新技術），需額外核查倫理審批文件，確保法律手續(xù)完備。

2.3麻醉風險評估與準備

2.3.1麻醉前評估

麻醉前評估需全面篩查患者生理狀態(tài)與風險因素。麻醉醫(yī)師需查閱病史，重點關注心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，評估肝腎功能狀態(tài)；對于合并癥患者（如高血壓、糖尿?。韬瞬樾g前用藥調整情況（如是否停用抗凝藥）。同時，需進行氣道評估（如Mallampati分級），預測困難氣道風險，并準備相應設備（如喉罩、纖支鏡）。

2.3.2麻醉方案核對

麻醉方案核對需明確麻醉方式、藥物選擇及應急預案。麻醉醫(yī)師需在核查表中填寫麻醉方式（如全身麻醉、椎管內麻醉），并標注誘導、維持、蘇醒階段的用藥計劃；對于過敏體質患者，需標注替代麻醉藥物（如避免使用含乳膠制品）。同時，需核對麻醉設備（如呼吸機、監(jiān)護儀）功能狀態(tài)，確保備用電源、應急藥品（如腎上腺素）齊全。

2.3.3麻醉藥品與設備核查

麻醉藥品與設備核查需遵循“雙人核對”原則。巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核對麻醉藥品名稱、濃度、劑量及有效期，確保無過期或誤用；對于高危藥品（如肌松藥、阿片類藥物），需額外標注警示標識。設備核查包括呼吸機參數(shù)設置、監(jiān)護儀報警閾值、除顫儀功能等，確保術中應急響應及時。

2.4手術器械與物品清點

2.4.1器械包核對

器械包核對需確認包內器械數(shù)量與類型匹配。器械護士需在術前核對器械包外標簽信息（如名稱、滅菌日期、指示膠帶），并打開包內器械卡，逐一清點器械名稱、數(shù)量（如血管鉗、持針器），確保與手術需求一致。對于特殊器械（如吻合器、超聲刀），需核對型號及功能狀態(tài)，避免術中故障。

2.4.2植入物與耗材確認

植入物與耗材確認需核查來源與合格證明。手術醫(yī)師需填寫植入物（如人工關節(jié)、鋼板）及高值耗材（如止血紗布、縫線）的型號、批號及有效期，并核對產品合格證與滅菌報告。對于進口耗材，需確認中文標識與報關單據(jù)齊全，避免使用來源不明產品。

2.4.3術中清點流程

術中清點需遵循“術前、術中、術后”三次清點制度。術前，器械護士與巡回護士共同清點所有器械、紗布、縫針等物品，記錄于清點單；術中，每次添加或移除物品時即時清點并記錄；術后，關閉體腔前再次清點，確保無物品遺留體內。對于深部手術或腔隙操作，需增加清點頻次，避免遺漏。

2.5特殊需求與應急預案

2.5.1特殊患者需求核查

特殊患者需求核查需關注個體化風險因素。對于高齡患者，需核查心肺功能儲備、跌倒風險及術后鎮(zhèn)痛方案；對于兒童患者，需核對體重計算藥物劑量、家屬陪伴情況；對于孕婦，需關注胎心監(jiān)護及放射防護措施。同時，需確認患者文化需求（如宗教禁忌、語言溝通障礙），安排相應支持人員。

2.5.2應急預案核查

應急預案核查需明確潛在風險及處理流程。手術團隊需核查大出血、過敏反應、心跳驟停等突發(fā)事件的應急流程，包括藥品準備（如止血藥、抗過敏藥）、設備位置（如除顫儀、吸引器）及人員分工（如誰負責通知血庫、誰負責心肺復蘇）。對于異地手術或夜間手術，需額外核查應急聯(lián)絡清單，確保快速響應。

2.5.3溝通與交接核查

溝通與交接核查需確保信息傳遞準確無誤。術前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士需共同核查患者信息，明確各自職責；術中，對于病情變化或方案調整，需即時溝通并記錄；術后，需核查患者去向（如ICU、普通病房）、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況，與接收科室完成書面交接，避免信息斷層。

三、核查流程設計與執(zhí)行規(guī)范

3.1術前核查準備階段

3.1.1患者轉運與交接

手術患者從病房轉運至手術室前，需由病房護士與手術室人員共同完成交接。轉運前核對患者身份信息、手術部位標記、禁食禁飲狀態(tài)及攜帶物品（如影像資料、特殊藥品）。轉運途中由專人護送，確保患者安全，避免墜床或管道脫落。到達手術室后，巡回護士與轉運人員再次核對患者信息，確認無誤后接入手術間。

3.1.2手術間環(huán)境與設備準備

巡回護士需提前30分鐘檢查手術間環(huán)境，包括溫度、濕度、照明及無菌狀態(tài)。核對麻醉機、監(jiān)護儀、電刀等設備功能是否正常，確保備用電源、應急藥品處于備用狀態(tài)。對于特殊手術（如神經(jīng)外科、心血管手術），需額外準備專用器械及耗材，并檢查其有效期與滅菌標識。

3.1.3核查表單準備與分發(fā)

手術室護士長或質控專員負責準備標準化核查表單，包括《手術安全核查表》《器械清點單》《植入物使用登記表》等。表單需根據(jù)手術類型（擇期/急診）調整內容，并提前分發(fā)給手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護士。表單采用復寫式設計，確保各環(huán)節(jié)信息同步記錄。

3.2首次核查：麻醉誘導前

3.2.1核查主體與時機

首次核查在麻醉誘導前5分鐘進行，由手術主刀醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師、巡回護士共同參與。核查地點為手術間內患者旁，確保患者全程參與。對于意識清醒患者，需向其說明核查目的，獲取配合。

3.2.2核查內容與步驟

依次完成以下核對：

（1）患者身份確認：核對姓名、住院號、手術名稱、手術部位標記；

（2）麻醉風險評估：麻醉醫(yī)師匯報過敏史、氣道評估、ASA分級；

（3）手術方案確認：手術醫(yī)師說明手術方式、預期時長、特殊需求；

（4）器械與耗材準備：器械護士匯報器械包滅菌狀態(tài)、植入物型號及合格證明。

核查中發(fā)現(xiàn)問題立即整改，例如手術部位標記不清則重新標記，麻醉設備故障則更換備用設備。

3.2.3異常情況處理流程

若核查發(fā)現(xiàn)重大風險（如患者信息不符、手術禁忌未排除），立即暫停手術流程。由主刀醫(yī)師組織團隊討論，必要時聯(lián)系科室主任或醫(yī)務科協(xié)調解決。所有異常情況需記錄在核查表“備注”欄，并啟動相應應急預案（如延遲手術、調整方案）。

3.3二次核查：手術開始前

3.3.1核查主體與時機

二次核查在皮膚切開前進行，由麻醉醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、器械護士、巡回護士共同參與。此時患者已處于麻醉狀態(tài)，需確保核查過程不影響手術進程。

3.3.2核查內容與步驟

重點確認以下內容：

（1）手術部位與方式：手術醫(yī)師再次確認手術側別、切口位置及術式名稱；

（2）麻醉深度與生命體征：麻醉醫(yī)師匯報麻醉誘導效果、血壓、心率、氧飽和度等參數(shù)；

（3）器械與清點：器械護士與巡回護士共同清點器械、紗布、縫針等物品數(shù)量；

（4）特殊準備：確認抗菌藥物使用時間、止血帶壓力、體位固定裝置等。

核查通過后，手術醫(yī)師宣布“Time-out”，全體團隊成員口頭確認手術開始。

3.3.3團隊溝通技巧

采用“閉循環(huán)溝通”模式，即信息發(fā)出者陳述內容，接收者復述確認。例如巡回護士報告：“器械清點完畢，紗布15塊，器械包完整。”手術醫(yī)師回應：“確認，器械清點無誤?！北苊馐褂谩按蟾拧薄翱赡堋钡饶：硎觯_保信息傳遞準確。

3.4三次核查：患者離開手術室前

3.4.1核查主體與時機

三次核查在手術結束、患者即將轉運出手術室前進行，由巡回護士主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同參與。此時需確?；颊呱w征平穩(wěn)，傷口包扎妥善。

3.4.2核查內容與步驟

完成以下關鍵核對：

（1）手術標本處理：手術醫(yī)師確認標本名稱、固定液、送檢流程；

（2）器械與物品清點：再次清點器械、紗布等物品，確保無遺留體內；

（3）患者去向確認：明確患者轉運至ICU或普通病房，交接人員及接收科室；

（4）特殊醫(yī)囑交接：麻醉醫(yī)師交代術后鎮(zhèn)痛方案、注意事項，手術醫(yī)師說明傷口護理要點。

3.4.3術后交接規(guī)范

巡回護士填寫《患者交接記錄單》，包括患者基本信息、手術名稱、麻醉方式、生命體征、攜帶物品、特殊醫(yī)囑等。與接收科室人員共同核對信息，雙方簽字確認。對于高風險患者（如全麻術后、大手術），需攜帶便攜式監(jiān)護儀轉運，途中持續(xù)監(jiān)測生命體征。

3.5核查記錄與信息管理

3.5.1核查表單填寫規(guī)范

所有核查表單需在手術結束前完成填寫，要求字跡清晰、信息完整、無涂改。采用藍黑墨水筆書寫，錯誤處需劃線修改并簽名。電子核查系統(tǒng)需設置權限管理，確保操作可追溯。

3.5.2記錄存檔與調閱

核查表單由手術室質控專員統(tǒng)一回收，按手術日期、患者姓名排序歸檔。電子記錄備份至醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，保存期限不少于患者出院后3年。臨床科室可申請調閱核查記錄，用于質量改進或糾紛處理。

3.5.3數(shù)據(jù)分析與反饋機制

每月由醫(yī)務科牽頭，組織手術、麻醉、護理團隊核查數(shù)據(jù)，統(tǒng)計常見問題（如部位標記錯誤、清點遺漏）的發(fā)生率。針對高頻問題召開專題會議，制定改進措施（如加強標記培訓、優(yōu)化清點流程），并追蹤整改效果。

四、多角色協(xié)作機制與職責分工

4.1核查團隊構成與協(xié)作原則

4.1.1核心成員角色定位

手術安全核查團隊由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三類核心成員組成。手術醫(yī)師負責手術方案制定與實施，麻醉醫(yī)師主導麻醉風險評估與術中生命體征管理，手術室護士分為器械護士和巡回護士，分別負責器械管理、患者照護及流程協(xié)調。三者需形成“三角協(xié)作”關系，確保信息實時共享與決策同步。

4.1.2協(xié)作機制設計

采用“主責制+交叉復核”模式。每次核查由主責角色（首次核查由手術醫(yī)師主持，二次核查由麻醉醫(yī)師主持，三次核查由巡回護士主持）引導流程，其他成員提供關鍵信息并交叉驗證。例如手術醫(yī)師陳述手術方案時，麻醉醫(yī)師需主動補充麻醉相關風險點，護士則確認器械準備狀態(tài)。

4.1.3溝通規(guī)范與語言標準

團隊溝通需遵循“標準化術語+閉循環(huán)確認”原則。使用統(tǒng)一術語（如“Time-out”代替“暫停手術”），信息傳遞后接收者必須復述確認。例如麻醉醫(yī)師報告“血壓90/60mmHg”，手術醫(yī)師回應“確認低血壓”，避免因口音或術語差異導致誤解。

4.2手術醫(yī)師職責與行動規(guī)范

4.2.1術前核心任務

手術醫(yī)師需在術前24小時完成手術方案確認，包括術式選擇、手術部位標記、特殊器械需求。標記時使用專用記號筆，在患者體表繪制清晰箭頭并標注“手術側”，邀請患者或家屬共同確認。對于急診手術，需在轉運途中通過電話向手術室標記護士同步信息。

4.2.2核查環(huán)節(jié)主導職責

在首次核查中，手術醫(yī)師需主動匯報手術指征、預期時長、潛在風險（如出血風險）。二次核查時重點確認手術部位與切口設計，使用“三問法”提問：“手術部位是否正確？術式是否匹配？患者是否知情同意？”三次核查后需親自核對病理標本標簽，確保信息與患者一致。

4.2.3應急響應與決策

當核查發(fā)現(xiàn)重大問題時（如患者信息不符、麻醉禁忌未排除），手術醫(yī)師需立即啟動暫停程序，組織團隊討論解決方案。例如發(fā)現(xiàn)患者術前未禁食時，需聯(lián)系麻醉醫(yī)師評估風險，必要時調整手術時間或更改麻醉方案。

4.3麻醉醫(yī)師職責與行動規(guī)范

4.3.1麻醉前評估要點

麻醉醫(yī)師需在術前訪視時完成風險評估，重點記錄過敏史、氣道情況、ASA分級及用藥史。對于高風險患者（如心功能III級以上），需提前48小時與手術醫(yī)師溝通麻醉方案。核查表中需特別標注“困難氣道”“椎管內麻醉禁忌”等警示信息。

4.3.2核查環(huán)節(jié)關鍵動作

首次核查時麻醉醫(yī)師需逐項匯報麻醉風險評估結果，展示麻醉計劃書。二次核查時重點確認麻醉深度（如BIS值60-80）、肌松程度及生命體征穩(wěn)定性。三次核查后需向復蘇室護士交接鎮(zhèn)痛方案，特別強調PCA泵參數(shù)設置及觀察要點。

4.3.3術中動態(tài)監(jiān)測與調整

麻醉醫(yī)師需持續(xù)監(jiān)測生命體征，每15分鐘記錄一次關鍵參數(shù)。當出現(xiàn)異常波動時（如血壓下降超過基礎值30%），立即啟動應急預案：通知手術醫(yī)師暫停操作，調整麻醉藥物，必要時請上級醫(yī)師會診。所有處理措施需在麻醉記錄單中實時備注。

4.4手術室護士職責與行動規(guī)范

4.4.1巡回護士統(tǒng)籌職責

巡回護士負責全程流程把控，包括術前30分鐘檢查手術間設備（電刀、吸引器功能）、核對植入物有效期、準備急救車。首次核查時需確認患者禁食禁飲狀態(tài)，二次核查時重點記錄抗菌藥物使用時間（需在切皮前30-60分鐘），三次核查后負責轉運患者并填寫交接單。

4.4.2器械護士專業(yè)配合

器械護士需在術前15分鐘與手術醫(yī)師確認器械包配置，特殊器械（如吻合器、超聲刀）需提前測試功能。術中嚴格執(zhí)行“三次清點”制度，每次清點后與巡回護士共同簽字確認。關閉體腔前需主動提醒手術醫(yī)師再次清點，避免物品遺留。

4.4.3患者照護與溝通

巡回護士需全程關注患者舒適度，調整體位時重點保護骨隆突處，使用減壓墊預防壓瘡。對于清醒患者，需在麻醉前解釋核查目的，緩解緊張情緒。術后轉運時注意保暖，監(jiān)測管道固定情況，避免管路滑脫。

4.5特殊場景協(xié)作機制

4.5.1急診手術快速核查

急診手術采用“簡化核查表”，聚焦核心項目：患者身份、手術部位、過敏史、麻醉禁忌、緊急備血。團隊采用“口頭復述+手勢確認”方式，由值班醫(yī)師在2分鐘內完成首次核查。手術室護士需提前準備通用器械包，縮短術前準備時間。

4.5.2多學科協(xié)作手術

對于心胸外科、神經(jīng)外科等復雜手術，需增加專科醫(yī)師參與核查。例如心臟手術時，體外循環(huán)醫(yī)師需在首次核查時報告體外機預充狀態(tài)，二次核查時確認主動脈阻斷準備情況。所有?？迫藛T需在核查表上單獨簽字確認。

4.5.3夜間與節(jié)假日核查保障

夜間手術由二線醫(yī)師擔任主責核查人，使用標準化語音提示系統(tǒng)引導流程。節(jié)假日啟用“雙值班”制度，確保每個核查環(huán)節(jié)均有高年資人員在場。所有特殊時段的核查記錄需在晨會上重點匯報，確保問題及時跟進。

五、質量監(jiān)控與持續(xù)改進機制

5.1監(jiān)測指標體系設計

5.1.1核心指標選取原則

監(jiān)測指標需覆蓋核查全流程的關鍵環(huán)節(jié)，包括患者身份準確率、手術部位標記符合率、麻醉風險評估完成率、器械清點正確率等。指標應具備可量化、可追溯、可比較的特點，例如將“手術部位錯誤發(fā)生率”設定為≤0.01%，作為行業(yè)基準線。

5.1.2指標分層與權重分配

采用三級指標體系：一級指標（如核查執(zhí)行率）反映整體質量，二級指標（如首次核查及時率）細化環(huán)節(jié)質量，三級指標（如患者身份核對完整率）聚焦具體操作。權重分配依據(jù)風險等級，高風險環(huán)節(jié)（如手術部位確認）權重占比達40%，確保重點監(jiān)控。

5.1.3數(shù)據(jù)采集方法

通過電子病歷系統(tǒng)自動抓取核查表填寫數(shù)據(jù)，結合人工抽查核對。對于非結構化信息（如溝通內容），采用錄音轉文字技術分析關鍵詞頻次。每月匯總數(shù)據(jù)生成質量報告，標注異常波動點（如某周器械清點錯誤率突增）。

5.2數(shù)據(jù)分析與問題識別

5.2.1趨勢分析技術

運用控制圖監(jiān)測指標波動，若連續(xù)3點超出±2σ標準差，觸發(fā)預警機制。例如某季度麻醉評估完成率持續(xù)下降，需追溯原因：是人員培訓不足還是系統(tǒng)操作繁瑣？

5.2.2根本原因分析法

采用“5Why”技術深挖問題本質。如發(fā)現(xiàn)“手術部位標記錯誤”案例：

表層原因：護士未核對病歷

第一層：未建立雙人復核機制

第二層：核查表未強制標記步驟

第三層：科室未將標記納入考核

最終確定制度缺失為根本原因。

5.2.3跨部門比對分析

對比手術、麻醉、護理三方核查數(shù)據(jù)的一致性。若手術醫(yī)師記錄的術式與麻醉醫(yī)師記錄的麻醉方案不匹配，提示溝通斷層，需優(yōu)化交接流程。

5.3改進措施制定與實施

5.3.1PDCA循環(huán)應用

針對器械清點錯誤問題：

計劃：引入智能計數(shù)器+二維碼標簽

執(zhí)行：在骨科試點使用智能器械盤

檢查：清點錯誤率從0.8%降至0.2%

處理：全院推廣并納入新員工培訓

5.3.2標準化流程再造

簡化核查表結構，將12項核心內容整合為4個模塊：患者信息、手術方案、麻醉準備、器械耗材。采用圖標化設計（如用?標注高風險項），提升填寫效率。

5.3.3技術賦能改進

開發(fā)AR輔助標記系統(tǒng)：手術室眼鏡掃描患者后自動投射手術部位輪廓，減少人為誤差。某院應用后標記錯誤率下降90%，且患者滿意度提升。

5.4培訓與能力建設

5.4.1分層培訓體系

新員工：完成8學時標準化核查流程培訓，通過情景模擬考核

在職員工：每季度參與案例復盤會，分析典型差錯

管理者：學習質量工具應用（如魚骨圖繪制）

5.4.2情景化演練設計

設置“突發(fā)大出血”“緊急換臺”等模擬場景，考核團隊應急協(xié)作能力。演練后采用錄像回放分析溝通效率，例如發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)師在緊急時未使用標準化術語，立即修訂應急預案。

5.4.3文化滲透策略

在手術室走廊設置“安全之星”展示墻，公示零差錯團隊照片。開展“我身邊的安全故事”征文活動，將核查經(jīng)驗轉化為生動案例。

5.5風險預警與應急響應

5.5.1預警閾值設定

建立三級預警機制：

黃色預警：單月核查表填寫完整率＜95%

橙色預警：連續(xù)2次出現(xiàn)同類差錯

紅色預警：發(fā)生手術部位錯誤等嚴重事件

5.5.2快速響應流程

紅色預警觸發(fā)后，1小時內啟動：

①醫(yī)務科介入現(xiàn)場調查

②暫停同類手術24小時

③48小時內提交根本原因報告

5.5.3跨部門協(xié)同機制

成立由質控、信息、護理組成的聯(lián)合小組，當預警涉及系統(tǒng)漏洞時（如腕帶掃描故障），信息科需2小時內提供臨時解決方案，護理部同步調整核查方式。

5.6持續(xù)改進閉環(huán)管理

5.6.1效果驗證方法

采用前后對比法評估改進效果。例如推廣電子核查表后，通過統(tǒng)計平均核查時長、數(shù)據(jù)完整率等指標，驗證效率提升幅度。

5.6.2知識沉淀機制

建立改進案例庫，按“問題-分析-措施-成效”結構化存儲。定期組織“最佳實踐分享會”，將骨科的“器械三維定位法”、產科的“胎位核查口訣”等創(chuàng)新經(jīng)驗全院推廣。

5.6.3動態(tài)更新機制

每年修訂核查制度，結合新技術應用（如AI語音識別）和最新指南（如《手術安全核查中國專家共識》）優(yōu)化流程。更新前需征求臨床一線意見，確保實用性。

六、特殊場景下的核查策略

6.1急診手術快速核查機制

6.1.1簡化核查流程設計

急診手術采用“三步核心核查法”，聚焦患者身份、手術部位、緊急風險三大要素。術前由接診醫(yī)師在轉運途中通過電話向手術室傳遞關鍵信息，包括患者姓名、初步診斷、擬行手術名稱及禁忌證。手術室護士在患者到達前3分鐘完成環(huán)境準備，包括開放靜脈通路、備皮、導尿等基礎操作。

6.1.2團隊快速響應模式

設立急診手術綠色通道，由二線醫(yī)師擔任主核查人，麻醉護士、巡回護士組成快速響應小組。首次核查在患者進入手術間后1分鐘內完成，采用“口頭復述+手勢確認”方式：麻醉醫(yī)師報告“無過敏史，氣道評估Ⅱ級”，手術醫(yī)師回應“確認，擬行剖腹探查術”。

6.1.3模塊化核查工具應用

使用預填充式急診核查卡，將常見急診手術（如外傷剖腹探查、腦外傷清創(chuàng)）的標準化流程預存于移動終端。護士掃描患者腕帶后自動調取對應流程，減少手動填寫時間。某三甲醫(yī)院應用后急診核查耗時從平均12分鐘縮短至4分鐘。

6.2多學科協(xié)作手術核查優(yōu)化

6.2.1核查表擴展設計

在標準核查表基礎上增加專科模塊，如心臟手術添加“體外循環(huán)預充狀態(tài)”“主動脈阻斷準備”等條目，神經(jīng)外科手術增加“神經(jīng)監(jiān)護儀校準”“體位墊壓力測試”等專項。所有專科條目由對應學科負責人簽字確認。

6.2.2實時信息共享平臺

建立手術室電子看板，實時顯示各?？茰蕚錉顟B(tài)：麻醉醫(yī)師標記“麻醉誘導完成”，手術醫(yī)師標注“手術區(qū)域消毒完畢”，器械護士提示“特殊器械就位”。當所有條目變?yōu)榫G色時，系統(tǒng)自動提示“可開始手術”。

6.2.3跨學科溝通協(xié)議

實施“雙主核查人”制度，由主要學科（如心外科）和配合學科（如麻醉科）各派一名高年資醫(yī)師共同主持核查。關鍵環(huán)節(jié)采用“三重確認”：口頭陳述+手勢示意+電子記錄，例如主刀醫(yī)師手勢指向手術部位，麻醉醫(yī)師點頭確認，護士在系統(tǒng)打勾。

6.3新技術應用的核查適配

6.3.1技術準入評估機制

首例新技術手術前召開核查專題會，由技術引進科室提交《新技術核查方案》，內容包括操作流程、風險點、應急預案。醫(yī)務科組織專家評估，重點核查“技術特異性風險”（如達芬奇機器人手術的機械臂故障預案）。

6.3.2動態(tài)核查清單開發(fā)

針對機器人手術開發(fā)“五維核查清單”：設備維度（機械臂校準、鏡頭清晰度）、耗材維度（專用器械型號匹配）、患者維度（體位固定壓力）、團隊維度（機器人操作資質）、應急維度（斷電切換方案）。每維度設置3-5個必查項。

6.3.3模擬訓練與驗證

新技術開展前需完成3次全流程模擬核查，使用標準化患者模型演練異常場景。例如模擬機器人術中突發(fā)機械故障，考核團隊能否在2分鐘內切換至開腹手術方案。某醫(yī)院通過模擬訓練將新技術并發(fā)癥發(fā)生率降低60%。

6.4特殊患者群體核查方案

6.4.1兒童患者核查要點

建立“四防核查體系”：防錯（體重計算雙核對）、防誤（藥物劑量獨立計算）、防脫（管路固定三重加固）、防壓（體位墊壓力監(jiān)測）。術前由兒科醫(yī)師參與麻醉評估，重點核查“禁食時間依從性”（嬰幼兒禁奶6小時）。

6.4.2高齡患者風險篩查

實施“衰弱指數(shù)專項核查”，包括認知功能（MMSE評分）、營養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白水平）、跌倒風險（Morse評分）。對于合并5種以上用藥的患者，由臨床藥師核查藥物相互作用，調整降壓藥、抗凝藥使用時機。

6.4.3孕產婦特殊核查

產科手術增加“胎心監(jiān)護核查”，在麻醉前確認胎心基線及變異度。剖宮產術中設置“子宮收縮記錄員”，每15分鐘記錄宮縮強度與頻率。對于合并前置胎盤的產婦，提前備血并核查“新生兒復蘇團隊”到位狀態(tài)。

6.5突發(fā)狀況應急核查流程

6.5.1大出血應急核查

啟動“四步響應法”：第一步暫停手術（主刀醫(yī)師喊停），第二步啟動加壓輸血（巡回護士連接加壓裝置），第三步核查用血（麻醉醫(yī)師核對血型交叉配血報告），第四步調整體位（手術醫(yī)師調整頭低位）。每步完成時由器械護士在應急核查表打勾確認。

6.5.2設備故障應對核查

制定“設備故障三級預案”：一級故障（如監(jiān)護儀報警）由巡回護士切換備用設備；二級故障（如麻醉機故障）啟用氧氣球囊通氣；三級故障（如無影燈故障）轉移患者至備用手術間。所有故障處理需在核查表“設備異常”欄記錄時間與處置措施。

6.5.3傳染病暴露核查

當發(fā)生針刺傷或體液暴露時，立即啟動“暴露后核查”：第一步脫離污染源（操作者撤離手術間），第二步評估暴露風險（感染科醫(yī)師判斷暴露源HIV/HBV/HCV狀態(tài)），第三步預防用藥（2小時內啟動阻斷治療），第四步追蹤隨訪（暴露后1/3/6個月檢測）。

6.6跨院區(qū)手術核查管理

6.6.1信息同步機制

采用“雙通道信息傳遞”：主院區(qū)通過專用系統(tǒng)發(fā)送電子核查單，分院區(qū)接收后自動打印紙質版。關鍵信息采用“三重驗證”：患者照片比對、指紋識別、家屬電話確認。轉運途中由救護車護士每30分鐘向主院區(qū)匯報患者狀態(tài)。

6.6.2標準化交接流程

制定《跨院區(qū)手術核查交接清單》，包含患者信息（10項）、手術物品（器械包/植入物等8項）、醫(yī)療文書（知情同意書/麻醉記錄等6項）。到達分院區(qū)后由雙方護士共同逐項核對，在交接單上雙人簽字。

6.6.3遠程核查支持

對于復雜手術，主院區(qū)專家通過5G系統(tǒng)實時參與核查：視頻確認手術部位標記，語音指導麻醉深度調整，共享實時生命體征數(shù)據(jù)。某醫(yī)院應用遠程核查后，跨院區(qū)手術并發(fā)癥發(fā)生率下降45%。

6.7重大活動醫(yī)療保障核查

6.7.1預案式核查準備

重大活動期間提前72小時完成“三預核查”：預演核查流程（模擬突發(fā)狀況）、預檢設備狀態(tài)（備用電源/監(jiān)護儀等）、預置應急物資（特殊血型/藥品）。建立“核查物資綠色通道”，確保特殊耗材2小時內送達。

6.7.2分級響應機制

根據(jù)活動等級設置核查響應強度：一級響應（國家級活動）由院長擔任總核查人，配備二線麻醉/手術團隊；二級響應（省級活動）由醫(yī)務科長主責；三級響應（市級活動）由科室主任負責。所有響應人員需提前2小時到崗。

6.7.3專項質量督查

活動期間實行“雙核查”制度：除常規(guī)核查外，增設質控專員現(xiàn)場督查，重點核查“關鍵環(huán)節(jié)雙人確認”（如手術部位標記、植入物型號）。每日晨會通報督查結果，對未達標團隊進行現(xiàn)場整改培訓。

七、保障措施與長效機制

7.1制度保障體系建設

7.1.1政策文件制定

醫(yī)療機構需依據(jù)《手術安全核查制度》等法規(guī)，制定本院實施細則。文件需明確核查主體、流程節(jié)點、記錄規(guī)范及責任追究條款。例如要求手術醫(yī)師必須在術前24小時完成手術部位標記，并納入科室考核指標。制度文件需經(jīng)醫(yī)務科、護理部聯(lián)合審核，每兩年修訂一次，確保與最新醫(yī)療規(guī)范同步。

7.1.2責任矩陣設計

建立三級責任體系：一級責任人為手術科室主任，負責核查制度執(zhí)行監(jiān)督；二級責任人為主刀醫(yī)師，承擔手術方案準確性責任；三級責任人為手術室護士，負責流程完整性把控。明確各環(huán)節(jié)簽字要求，如首次核查需手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方簽字確認，確保責任可追溯。

7.1.3法律風險防范

核查記錄需納入病歷歸檔，保存期限不少于患者出院后10年。對于特殊手術（如高風險、創(chuàng)新術式），需額外簽署《手術安全知情補充書》，明確告知潛在風險及核查措施。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，核查記錄作為關鍵證據(jù)，由醫(yī)務科統(tǒng)一調閱管理。

7.2資源投入保障

7.2.1人員配置標準

按手術量配備專職核查人員：每日手術量20臺以上需設2名專職護士負責核查表管理，每增加10臺手術增配1人。對于急診手術集中時段，啟用二線醫(yī)師擔任核查主責人，確保核查質量不受影響。

7.2.2設備配置要求

手術室需配備標準化核查工具包，