醫(yī)院感染控制管理規(guī)范及考核表前言醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的整體水平與患者的康復(fù)進(jìn)程。為進(jìn)一步規(guī)范我院感染控制工作，明確各部門及人員職責(zé)，降低醫(yī)院感染風(fēng)險，特制定本管理規(guī)范及配套考核表。本規(guī)范基于國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況編制，旨在為全院感染控制工作提供系統(tǒng)性的指導(dǎo)與依據(jù)，促進(jìn)感染管理工作的科學(xué)化、常態(tài)化與精細(xì)化。一、醫(yī)院感染控制管理規(guī)范（一）組織管理與責(zé)任體系1.醫(yī)院感染管理委員會：由院長或分管副院長牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。委員會負(fù)責(zé)審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度及年度工作計劃，協(xié)調(diào)解決感染管理工作中的重大問題，定期召開工作會議，監(jiān)督各項(xiàng)措施落實(shí)。2.醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）：作為日常管理與技術(shù)指導(dǎo)部門，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)院感染管理計劃，開展感染監(jiān)測、風(fēng)險評估、技術(shù)培訓(xùn)、監(jiān)督檢查與咨詢工作，收集、分析感染數(shù)據(jù)，及時上報并反饋。3.科室感染管理小組：各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及一名兼職感控醫(yī)師（或護(hù)士）組成。負(fù)責(zé)本科室感染控制制度的執(zhí)行、日常監(jiān)測、員工培訓(xùn)、疑似感染暴發(fā)的初步處置與上報。（二）重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制1.手衛(wèi)生管理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，配備合格有效的手衛(wèi)生設(shè)施（流動水、洗手液、干手用品、速干手消毒劑）。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須落實(shí)手衛(wèi)生?？剖叶ㄆ陂_展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與促進(jìn)活動。2.清潔、消毒與滅菌管理：*診療環(huán)境（包括空氣、物體表面、地面）應(yīng)按照清潔、消毒的要求進(jìn)行定期處理，遵循先清潔后消毒的原則。*醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，確保滅菌效果達(dá)標(biāo)，無菌物品存放符合要求。*合理選擇與使用消毒劑，掌握其適用范圍、使用方法與注意事項(xiàng)。3.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、標(biāo)識、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存及處置應(yīng)嚴(yán)格遵守國家及地方相關(guān)規(guī)定，防止流失、泄漏和交叉感染。4.重點(diǎn)部門感染控制：手術(shù)室、ICU、新生兒病房、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門，應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)，制定更為細(xì)化的感染控制措施，并加強(qiáng)監(jiān)測與管理。5. 多重耐藥菌感染預(yù)防與控制：建立健全多重耐藥菌監(jiān)測體系，對多重耐藥菌感染或定植患者采取有效的隔離措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，合理使用抗菌藥物，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。6.職業(yè)暴露防護(hù)：為醫(yī)務(wù)人員提供合格的個人防護(hù)用品，并監(jiān)督其正確使用。建立職業(yè)暴露報告與應(yīng)急處理流程，對發(fā)生職業(yè)暴露的人員提供及時的咨詢、評估與處置。（三）監(jiān)測、報告與暴發(fā)處置1.感染監(jiān)測：開展全面綜合性監(jiān)測與目標(biāo)性監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等重點(diǎn)類型的感染。定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別感染危險因素。2.報告制度：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染病例上報制度，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室應(yīng)立即報告院感管理科及相關(guān)部門，院感管理科核實(shí)后按規(guī)定程序上報上級主管部門。3.暴發(fā)處置：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立調(diào)查處置小組，迅速開展流行病學(xué)調(diào)查，明確感染源、傳播途徑及易感人群，采取有效的控制措施，防止疫情擴(kuò)散。（四）培訓(xùn)、教育與持續(xù)改進(jìn)1.全員培訓(xùn)：定期對全院醫(yī)務(wù)人員（包括新上崗人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員）進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識與技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生、消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等核心知識，并進(jìn)行考核，確保人人掌握。2.宣傳教育：通過多種形式向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染預(yù)防知識，請其配合并參與感染控制。3.質(zhì)量改進(jìn)：建立感染控制質(zhì)量指標(biāo)體系，定期對感染控制工作進(jìn)行檢查與考核，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析，制定整改措施，并追蹤整改效果，形成PDCA循環(huán)，持續(xù)提升感染控制水平。二、醫(yī)院感染控制工作考核表考核項(xiàng)目考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)考核方法與頻次評分標(biāo)準(zhǔn)(示例)扣分情況備注:-------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-----------------------------------:--------------------:-------:-------**（一）組織管理**1.科室感染管理小組職責(zé)明確，定期召開工作會議并有記錄。

2.科室有年度感控工作計劃及總結(jié)。

3.科主任、護(hù)士長重視感控工作，帶頭執(zhí)行相關(guān)制度。查閱資料，季度檢查每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣分**（二）手衛(wèi)生**醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握情況良好；手衛(wèi)生設(shè)施配置齊全、合格且方便取用；手衛(wèi)生依從性達(dá)到規(guī)定要求；正確佩戴與脫摘手套。通過現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員操作、提問、查看手衛(wèi)生用品消耗量，每月抽查知識考核合格率、依從性未達(dá)標(biāo)扣分，設(shè)施不合格扣分**（三）清潔消毒與滅菌**1.診療環(huán)境清潔消毒符合規(guī)范，有清潔消毒記錄。

2.醫(yī)療器械、器具清洗、消毒、滅菌流程規(guī)范，滅菌物品包裝、存放符合要求，滅菌效果監(jiān)測合格。

3.消毒劑選擇與使用正確，有使用登記。現(xiàn)場查看，查閱監(jiān)測記錄，隨機(jī)抽查記錄不全、操作不規(guī)范扣分，監(jiān)測不合格扣分**（四）醫(yī)療廢物管理**醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確，收集容器符合要求、標(biāo)識清晰；轉(zhuǎn)運(yùn)流程規(guī)范，交接記錄完整。現(xiàn)場查看，查閱登記本，不定期抽查分類錯誤、標(biāo)識不清、記錄不全扣分**（五）重點(diǎn)部門專項(xiàng)管理**（根據(jù)不同重點(diǎn)部門設(shè)定專項(xiàng)考核條款，如手術(shù)室的手術(shù)器械管理、無菌技術(shù)操作；ICU的多重耐藥菌隔離措施等）結(jié)合各部門特點(diǎn)，制定專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月檢查根據(jù)專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)扣分**（六）感染監(jiān)測與報告**科室醫(yī)院感染病例及時、準(zhǔn)確上報；配合院感科開展各項(xiàng)監(jiān)測工作；發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)苗頭及時報告。查閱上報系統(tǒng)，與科室溝通，季度核查漏報、遲報、瞞報扣分**（七）培訓(xùn)與學(xué)習(xí)**科室人員參加院級及科內(nèi)組織的感控培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄；新上崗人員進(jìn)行感控知識崗前培訓(xùn)。查閱培訓(xùn)記錄，抽查個人學(xué)習(xí)筆記培訓(xùn)未達(dá)標(biāo)、無記錄扣分**（八）職業(yè)暴露防護(hù)**個人防護(hù)用品配備齊全，醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露預(yù)防知識及應(yīng)急處理流程，發(fā)生職業(yè)暴露后按規(guī)定報告與處置現(xiàn)場查看，提問，查閱職業(yè)暴露登記防護(hù)用品缺失、知識掌握不佳、暴露未規(guī)范處置扣分三、考核表使用說明1.考核對象：全院各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門均納入考核范圍。2.考核組織：由醫(yī)院感染管理科牽頭，會同醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)部門組成考核小組，或由院感科獨(dú)立完成日常考核。3.考核周期：結(jié)合日常巡查與定期考核（如每月、每季度）進(jìn)行，具體頻次可根據(jù)工作需要調(diào)整，并將考核結(jié)果與科室績效考核掛鉤。4.結(jié)果應(yīng)用于反饋機(jī)制：考核結(jié)束后，應(yīng)及時將結(jié)果反饋至被考核科室，指出存在問題，提出整改建議。科室應(yīng)針對問題制定整改措施，并