ICU臨床血液凈化技術操作規(guī)范在重癥醫(yī)學領域，血液凈化技術已成為救治多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒癥、急性腎損傷（AKI）等危重癥患者的重要手段。其操作的專業(yè)性、復雜性和高風險性，要求我們必須遵循嚴謹?shù)囊?guī)范，以確保治療安全有效。本規(guī)范旨在為ICU臨床血液凈化技術操作提供指導性意見。一、總則1.目的：規(guī)范ICU血液凈化技術操作流程，提高治療質(zhì)量，保障患者安全，減少并發(fā)癥。2.適用范圍：本規(guī)范適用于各級醫(yī)療機構ICU內(nèi)開展的各類血液凈化治療技術，包括但不限于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、間歇性血液透析（IHD）、血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、血漿吸附等。3.基本原則：*患者為本：一切操作以患者安全和治療效果為首要考慮。*循證實踐：治療方案的制定和調(diào)整應基于當前最佳臨床證據(jù)，并結合患者具體情況。*團隊協(xié)作：需由經(jīng)過培訓的醫(yī)師、護士及相關技術人員共同完成，明確各自職責。*質(zhì)量控制：嚴格遵守操作規(guī)程，定期進行設備維護和人員培訓，確保治療質(zhì)量。*知情同意：在實施血液凈化治療前，應向患者或其授權家屬充分告知治療目的、方法、預期效益、潛在風險及替代方案，征得同意并簽署知情同意書。二、操作前準備與評估1.患者評估與適應癥判斷：*主管醫(yī)師需全面評估患者病情，明確血液凈化治療的適應癥、時機及預期目標。*評估患者血流動力學狀態(tài)、血管條件、凝血功能、容量狀態(tài)、電解質(zhì)及酸堿平衡、基礎疾病等，以選擇合適的治療模式、血管通路、抗凝方式及治療劑量。*排除禁忌癥（如嚴重的無法控制的出血、顱內(nèi)出血急性期等，需結合具體治療模式判斷）。2.治療方案制定：*治療模式：根據(jù)患者病情需要選擇CRRT、IHD、HP、PE等。*治療劑量：如CRRT的置換液流量、IHD的透析時間和血流量等。*抗凝方案：根據(jù)患者凝血功能狀態(tài)、有無出血風險及治療模式選擇合適的抗凝劑（如普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸、阿加曲班等）或無抗凝方案。*血管通路：選擇臨時或長期血管通路，如中心靜脈導管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）、動靜脈內(nèi)瘺等。*置換液/透析液配方：根據(jù)患者電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)個體化調(diào)整。3.設備與耗材準備：*設備檢查：確認血液凈化設備（如CRRT機、透析機）功能完好，進行開機自檢，確保各項參數(shù)正常。*耗材準備：根據(jù)治療模式準備相應的血液管路、濾器/透析器/灌流器/血漿分離器、置換液/透析液、生理鹽水、抗凝劑、注射器、消毒用品等，檢查包裝是否完好、有效期是否符合要求。*藥品準備：準備好抗凝劑、急救藥品及可能需要的血管活性藥物等。4.血管通路建立與評估：*由有資質(zhì)的醫(yī)師進行血管通路的建立（如中心靜脈導管置入）。*置入后需確認導管位置正確（如通過X線確認），并評估導管血流量及功能。*嚴格無菌操作，預防導管相關感染。5.患者準備：*向患者簡要解釋操作過程，緩解其緊張情緒，取得配合。*躁動患者必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜。*清潔穿刺部位皮膚，協(xié)助患者取舒適體位。*連接心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。6.人員準備：*操作人員需熟悉所使用設備的性能及操作流程。*嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，佩戴口罩、帽子，必要時穿戴無菌手套、手術衣。三、操作流程（以CRRT為例，其他技術參照執(zhí)行并結合其特點）1.開機與參數(shù)設置：*打開CRRT機電源，按照機器操作規(guī)程進行自檢。*根據(jù)治療方案，在醫(yī)師指導下設置治療模式（如CVVH、CVVHD、CVVHDF）、血流量（Qb）、置換液流量（Qr）、透析液流量（Qd）、超濾率（UFR）、抗凝劑給藥方式及劑量、報警閾值等參數(shù)。2.安裝管路與濾器：*嚴格無菌操作，按照機器圖示安裝血液管路、濾器/透析器。注意區(qū)分動脈端、靜脈端及置換液/透析液管路接口，確保連接正確、緊密，無扭曲、打折。*預沖液通常為生理鹽水，可根據(jù)需要加入肝素（對于高出血風險患者應謹慎或使用無肝素預沖）。*啟動預沖程序，使預沖液充滿整個體外循環(huán)管路和濾器/透析器，排盡管道內(nèi)氣泡。預沖過程中注意觀察濾器有無破損、滲漏。預沖量應足夠，確保充分排氣和濕化膜面積。3.連接患者與建立體外循環(huán)：*再次核對患者信息，確認血管通路通暢。*協(xié)助醫(yī)師/護士消毒血管通路導管接口。*按照“動脈端→機器→靜脈端”的順序，將患者血管通路與體外循環(huán)管路連接。連接前務必確保管路內(nèi)充滿預沖液，無氣泡。*啟動血泵，初始血流量宜低（如____ml/min），密切觀察患者生命體征及機器運行情況，逐步調(diào)整至目標血流量。*連接置換液/透析液管路，根據(jù)醫(yī)囑啟動置換液/透析液輸注。*啟動抗凝劑輸注（如采用），密切監(jiān)測抗凝效果及有無出血傾向。4.治療中監(jiān)測與調(diào)整：*生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者意識狀態(tài)、有無不適主訴。*機器運行狀態(tài)監(jiān)測：密切觀察機器各項參數(shù)（Qb、Qr、Qd、UFR、跨膜壓（TMP）、濾器壓、靜脈壓等）是否在正常范圍，及時處理各種報警。*體外循環(huán)監(jiān)測：觀察管路內(nèi)血液顏色、有無凝血傾向（如管路內(nèi)出現(xiàn)血凝塊、濾器顏色變深、跨膜壓進行性升高）。*抗凝效果監(jiān)測：根據(jù)所用抗凝劑類型，定期監(jiān)測活化凝血時間（ACT）、部分凝血活酶時間（APTT）或抗Xa因子活性等，根據(jù)結果調(diào)整抗凝劑劑量。*容量監(jiān)測與管理：密切監(jiān)測患者出入量平衡，根據(jù)血流動力學狀態(tài)、尿量、中心靜脈壓（CVP）等指標，及時調(diào)整超濾率，避免容量波動過大。*電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測：定期檢測血氣分析、電解質(zhì)、腎功能等，根據(jù)結果調(diào)整置換液/透析液配方及治療參數(shù)。*并發(fā)癥監(jiān)測：密切觀察有無出血、血栓、感染、空氣栓塞、濾器功能障礙、電解質(zhì)紊亂、低血壓、過敏反應等并發(fā)癥，并及時處理。5.治療結束與下機流程：*當達到預設治療時間或治療目標時，遵醫(yī)囑準備結束治療。*逐步降低血流量，停止置換液/透析液輸注，停止抗凝劑輸注（根據(jù)抗凝劑種類考慮中和或等待其自然代謝）。*用生理鹽水回血，將體外循環(huán)管路內(nèi)的血液緩慢回輸至患者體內(nèi)?；匮^程中密切觀察患者生命體征，防止容量負荷過重。*回血完畢，關閉血泵，斷開與患者血管通路的連接。*妥善處理血管通路導管，進行封管，無菌敷料覆蓋。*關閉機器電源，按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置使用過的管路、濾器等耗材。*清潔消毒機器表面。四、治療記錄與文書1.治療記錄：詳細記錄治療開始時間、結束時間、治療模式、各項治療參數(shù)（血流量、置換液/透析液流量、超濾量等）、抗凝方案及劑量、出入量、生命體征變化、患者主訴、并發(fā)癥發(fā)生及處理情況、治療過程中實驗室檢查結果等。2.護理記錄：記錄與血液凈化治療相關的護理操作，如血管通路護理、病情觀察、報警處理等。3.耗材登記：記錄所使用的一次性耗材名稱、規(guī)格、批號、有效期等信息。五、注意事項與警示1.嚴格無菌操作：貫穿于操作全過程，是預防感染的關鍵。2.嚴防空氣栓塞：預沖充分排氣，治療中密切觀察管路有無氣泡，確保靜脈壺液面在安全范圍。3.預防凝血：合理選擇和使用抗凝劑，密切監(jiān)測凝血功能，避免管路和濾器凝血。一旦發(fā)現(xiàn)凝血傾向，及時處理或更換濾器/管路。4.避免容量波動過大：根據(jù)患者耐受性調(diào)整超濾率，防止低血壓或容量負荷過重。5.密切觀察報警：及時分析報警原因并妥善處理，切勿隨意關閉報警。常見報警原因包括：血流量不足、靜脈壓異常、跨膜壓過高/過低、空氣報警、漏血報警等。6.藥物與血液凈化的相互作用：許多藥物可通過血液凈化清除，需注意調(diào)整藥物劑量和給藥時間。7.血管通路維護：妥善固定導管，保持通暢，防止導管打折、脫出、感染。治療結束后按規(guī)范封管。8.設備維護與保養(yǎng)：定期對血液凈化設備進行清潔、消毒和維護，確保設備處于良好運行狀態(tài)。9.應急預案：制定并演練常見并發(fā)癥（如大出血、嚴重過敏反應、空氣栓塞、心跳驟停等）的應急預案。六、附則1.本規(guī)范為指導性文件，各單位可結合自身實際情況制定具體實施細則。2.操作人