2025年肺結(jié)核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題，計60分）1.關(guān)于結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性的描述，正確的是A.革蘭染色陽性B.對乙醇敏感，75%乙醇2分鐘可殺滅C.耐煮沸，100℃需30分鐘滅活D.日光直射1小時可被殺死答案：B解析：結(jié)核分枝桿菌革蘭染色不易著色（抗酸染色陽性），對乙醇敏感（75%乙醇2分鐘滅活），煮沸5分鐘可滅活，日光直射2~7小時滅活。2.肺結(jié)核最主要的傳播途徑是A.消化道傳播B.飛沫傳播C.血液傳播D.母嬰垂直傳播答案：B解析：肺結(jié)核患者咳嗽、咳痰、打噴嚏時產(chǎn)生的含菌飛沫是主要傳播途徑，占90%以上。3.典型繼發(fā)性肺結(jié)核的好發(fā)部位是A.右肺中葉B.左肺下葉C.雙肺上葉尖后段及下葉背段D.雙肺門周圍答案：C解析：繼發(fā)性肺結(jié)核因初次感染后潛伏病灶復(fù)燃，好發(fā)于肺尖、上葉尖后段及下葉背段，與局部血供少、通氣差、氧分壓高利于結(jié)核菌繁殖有關(guān)。4.痰結(jié)核分枝桿菌檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”是A.痰涂片抗酸染色B.XpertMTB/RIF檢測C.痰培養(yǎng)D.結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）答案：C解析：痰培養(yǎng)可明確活菌存在并進行藥敏試驗，是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；涂片陽性僅提示抗酸桿菌存在，Xpert為快速分子檢測，TST用于感染篩查。5.初治涂陽肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療方案是A.2HRZE/4HRB.2HRE/4HRC.3HRZE/6HRD.4HRZE/8HR答案：A解析：WHO及我國指南推薦初治涂陽方案為強化期2個月（異煙肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E），鞏固期4個月（H、R）。6.肺結(jié)核患者大咯血時，首選的止血藥物是A.酚磺乙胺（止血敏）B.垂體后葉素C.氨甲苯酸（PAMBA）D.維生素K答案：B解析：垂體后葉素可收縮小動脈及毛細(xì)血管，減少肺血流量，是大咯血的首選藥物（高血壓、冠心病、孕婦禁用）。7.關(guān)于結(jié)核菌素試驗（TST）的臨床意義，錯誤的是A.硬結(jié)直徑≥5mm為陽性（HIV感染者）B.強陽性（≥20mm）提示活動性結(jié)核可能C.陰性可完全排除結(jié)核感染D.3歲以下嬰幼兒陽性提示活動性結(jié)核答案：C解析：TST陰性可見于未感染、感染早期（4~8周內(nèi)）、免疫抑制（如HIV、腫瘤）、重癥結(jié)核等，不能完全排除結(jié)核感染。8.肺結(jié)核患者出現(xiàn)“類赫氏反應(yīng)”的機制是A.抗結(jié)核藥物過敏B.結(jié)核菌大量死亡釋放菌體成分引發(fā)免疫反應(yīng)C.合并細(xì)菌感染D.藥物性肝損傷答案：B解析：類赫氏反應(yīng)多見于強化期治療2~3周，因大量結(jié)核菌被殺死，釋放磷脂、蛋白質(zhì)等成分，激活遲發(fā)型超敏反應(yīng)，導(dǎo)致原有病灶擴大或出現(xiàn)新病灶。9.耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）的定義是A.至少耐異煙肼和鏈霉素B.至少耐異煙肼和利福平C.耐異煙肼、利福平和乙胺丁醇D.耐任何兩種一線藥物答案：B解析：MDR-TB定義為對異煙肼（INH）和利福平（RFP）同時耐藥，無論是否對其他藥物耐藥。10.肺結(jié)核患者治療期間出現(xiàn)視力減退、視野縮小，最可能的原因是A.異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎B.利福平引起的肝損傷C.乙胺丁醇引起的視神經(jīng)炎D.吡嗪酰胺引起的高尿酸血癥答案：C解析：乙胺丁醇（E）的主要副作用是視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力下降、視野缺損、色覺異常（紅綠色盲），與劑量相關(guān)。11.兒童肺結(jié)核最常見的類型是A.原發(fā)型肺結(jié)核B.血行播散型肺結(jié)核C.繼發(fā)型肺結(jié)核D.結(jié)核性胸膜炎答案：A解析：兒童因初次感染結(jié)核菌，以原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征+胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）最常見。12.結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液性質(zhì)多為A.漏出液B.滲出液，以中性粒細(xì)胞為主C.滲出液，以淋巴細(xì)胞為主D.乳糜液答案：C解析：結(jié)核性胸膜炎為胸膜對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，胸腔積液為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主（>50%），ADA（腺苷脫氨酶）>45U/L有提示意義。13.關(guān)于肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)的描述，錯誤的是A.原發(fā)型肺結(jié)核可見“啞鈴型”陰影（原發(fā)病灶+淋巴管炎+肺門淋巴結(jié)腫大）B.繼發(fā)型肺結(jié)核可見浸潤、干酪、空洞、纖維鈣化等多形態(tài)病灶C.急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為雙肺均勻分布的粟粒狀結(jié)節(jié)（直徑1~3mm）D.結(jié)核球邊界不清，周圍無衛(wèi)星灶答案：D解析：結(jié)核球為干酪樣壞死被纖維包裹形成，邊界清晰，周圍常伴衛(wèi)星灶（小斑片狀或鈣化灶）。14.肺結(jié)核化學(xué)預(yù)防的主要對象不包括A.HIV感染者合并結(jié)核菌素試驗陽性B.與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸的5歲以下兒童（TST陽性）C.接受腫瘤壞死因子拮抗劑治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（TST陽性）D.健康成人TST弱陽性（硬結(jié)5~9mm）答案：D解析：化學(xué)預(yù)防適用于高風(fēng)險人群，如HIV感染者、密切接觸兒童、免疫抑制患者（如器官移植、TNF-α抑制劑使用者）等，健康成人TST弱陽性（無高危因素）通常不推薦預(yù)防。15.利福平的抗菌機制是A.抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶B.抑制細(xì)菌RNA聚合酶C.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成D.抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成答案：B解析：利福平通過與結(jié)核分枝桿菌DNA依賴性RNA聚合酶β亞基結(jié)合，抑制mRNA合成，從而殺菌。16.肺結(jié)核患者治療滿2個月時，痰菌仍陽性，首先應(yīng)考慮A.診斷錯誤B.藥物劑量不足C.患者未規(guī)律服藥D.耐多藥結(jié)核答案：C解析：初治患者規(guī)范治療2個月痰菌陰轉(zhuǎn)率>90%，若仍陽性，首先需排除患者未規(guī)律服藥（如漏服、自行停藥），其次考慮耐藥或診斷錯誤。17.結(jié)核性腦膜炎最常累及的顱神經(jīng)是A.動眼神經(jīng)B.面神經(jīng)C.視神經(jīng)D.外展神經(jīng)答案：D解析：結(jié)核性腦膜炎因炎癥滲出物刺激顱底神經(jīng)，最常累及外展神經(jīng)（第Ⅵ對），表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視、復(fù)視。18.關(guān)于卡介苗（BCG）的描述，正確的是A.對成人肺結(jié)核有明確保護作用B.主要預(yù)防兒童重癥結(jié)核（如結(jié)核性腦膜炎、血行播散型結(jié)核）C.接種后TST永久呈強陽性D.免疫缺陷兒童可常規(guī)接種答案：B解析：BCG是減毒牛型結(jié)核分枝桿菌疫苗，主要降低兒童重癥結(jié)核發(fā)生率，對成人肺結(jié)核保護力有限；接種后TST陽性可維持3~5年；免疫缺陷者（如HIV）禁忌接種。19.肺結(jié)核患者出現(xiàn)藥物性肝損傷時，處理原則錯誤的是A.立即停用所有抗結(jié)核藥物B.檢測肝功能（ALT、AST、膽紅素）C.輕度肝損傷（ALT<3倍正常上限）可保肝治療并密切觀察D.重度肝損傷（ALT≥5倍正常上限或伴膽紅素升高）需停藥答案：A解析：藥物性肝損傷時，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度調(diào)整用藥：輕度可保留肝毒性小的藥物（如乙胺丁醇、左氧氟沙星）并加用保肝藥；重度需停用所有可疑藥物，待肝功能恢復(fù)后逐步試藥。20.痰涂片抗酸染色陽性，提示每毫升痰液中至少含有A.100條菌B.1000條菌C.10000條菌D.100000條菌答案：B解析：痰涂片抗酸染色的靈敏度較低，需每毫升痰液含1000條以上菌才能陽性；痰培養(yǎng)可檢測到每毫升10~100條菌。21.關(guān)于潛伏結(jié)核感染（LTBI）的描述，錯誤的是A.無結(jié)核中毒癥狀及陽性體征B.結(jié)核菌素試驗或γ-干擾素釋放試驗（IGRA）陽性C.胸部影像學(xué)無活動性結(jié)核病灶D.無需干預(yù)，可自行清除答案：D解析：LTBI者體內(nèi)存在休眠結(jié)核菌，終身有5%~10%進展為活動性結(jié)核的風(fēng)險，高風(fēng)險人群需化學(xué)預(yù)防（如異煙肼單藥6~9個月）。22.血行播散型肺結(jié)核最典型的臨床表現(xiàn)是A.咳嗽、咳大量膿痰B.高熱（稽留熱或弛張熱）、寒戰(zhàn)、呼吸困難C.胸痛、咯血D.午后低熱、盜汗答案：B解析：急性血行播散型肺結(jié)核因大量結(jié)核菌入血，起病急驟，表現(xiàn)為高熱（可達(dá)40℃）、寒戰(zhàn)、呼吸困難，可伴結(jié)核性腦膜炎癥狀。23.肺結(jié)核患者使用糖皮質(zhì)激素的指征是A.所有發(fā)熱患者B.合并糖尿病C.結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液伴明顯呼吸困難D.耐多藥肺結(jié)核答案：C解析：糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)和胸膜粘連，僅用于結(jié)核性胸膜炎大量積液（需在有效抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上使用）、結(jié)核性腦膜炎等，禁用于糖尿病、免疫抑制等患者。24.關(guān)于肺結(jié)核患者的隨訪管理，錯誤的是A.初治患者治療期間每月查痰（涂片或培養(yǎng)）B.治療滿2、5、6個月時需復(fù)查胸部X線或CTC.痰菌陰轉(zhuǎn)后即可停止隨訪D.記錄藥物不良反應(yīng)并及時處理答案：C解析：肺結(jié)核患者需完成療程后繼續(xù)隨訪，停藥后第6、12個月復(fù)查胸部影像學(xué)，警惕復(fù)發(fā)。25.吡嗪酰胺的主要副作用是A.聽力下降、耳鳴B.高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛C.周圍神經(jīng)炎D.皮疹、藥物熱答案：B解析：吡嗪酰胺（Z）通過抑制結(jié)核菌脂肪酸合成發(fā)揮作用，主要副作用為高尿酸血癥（可誘發(fā)痛風(fēng)）、肝損傷，偶見關(guān)節(jié)痛。26.診斷支氣管結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)是A.胸部CTB.痰菌檢查C.支氣管鏡檢查+黏膜活檢D.結(jié)核菌素試驗答案：C解析：支氣管結(jié)核需通過支氣管鏡觀察黏膜病變（充血、潰瘍、狹窄等），并取活檢行抗酸染色或培養(yǎng)，是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。27.兒童肺結(jié)核治療時，應(yīng)避免使用的藥物是A.異煙肼B.利福平C.乙胺丁醇（15~20mg/kg）D.鏈霉素答案：D解析：鏈霉素可導(dǎo)致兒童聽力損傷（耳毒性），兒童肺結(jié)核治療首選異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（劑量調(diào)整），避免使用氨基糖苷類（如鏈霉素）。28.肺結(jié)核合并糖尿病時，治療原則錯誤的是A.優(yōu)先控制血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）B.延長抗結(jié)核療程至9~12個月C.避免使用利福平（影響降糖藥療效）D.加強痰菌及影像學(xué)隨訪答案：C解析：利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可降低磺脲類、胰島素等降糖藥療效，需調(diào)整降糖藥劑量（如增加胰島素用量），而非避免使用。29.關(guān)于結(jié)核分枝桿菌耐藥性產(chǎn)生的機制，錯誤的是A.藥物靶位點基因突變（如rpoB基因變異導(dǎo)致利福平耐藥）B.藥物滲透障礙（細(xì)胞壁通透性降低）C.主動外排系統(tǒng)激活（泵出藥物）D.長期聯(lián)合用藥可加速耐藥性產(chǎn)生答案：D解析：單一用藥或未規(guī)律用藥是耐藥性產(chǎn)生的主要原因，規(guī)范聯(lián)合用藥可降低耐藥風(fēng)險。30.肺結(jié)核患者治愈的標(biāo)準(zhǔn)是A.癥狀消失B.胸部病灶完全吸收C.完成規(guī)定療程，痰菌持續(xù)陰性（至少2次，間隔≥1個月）D.結(jié)核菌素試驗轉(zhuǎn)陰答案：C解析：肺結(jié)核治愈需滿足：完成全程規(guī)范治療，治療結(jié)束時痰菌陰性（涂片或培養(yǎng)），且停藥后隨訪無復(fù)發(fā)。二、多項選擇題（每題3分，共10題，計30分，每題至少2個正確選項）1.屬于肺結(jié)核“結(jié)核中毒癥狀”的是A.午后低熱B.夜間盜汗C.體重下降D.胸痛答案：ABC解析：結(jié)核中毒癥狀為結(jié)核菌毒素引起的全身反應(yīng)，包括低熱（午后明顯）、盜汗、乏力、食欲減退、體重下降；胸痛多為胸膜受累表現(xiàn)，屬局部癥狀。2.肺結(jié)核的鑒別診斷需考慮A.肺炎B.肺癌C.肺膿腫D.支氣管擴張答案：ABCD解析：肺結(jié)核需與肺炎（細(xì)菌性/病毒性）、肺癌（周圍型肺癌、肺門淋巴結(jié)腫大）、肺膿腫（空洞伴液平）、支氣管擴張（反復(fù)咯血、咳膿痰）等鑒別。3.抗結(jié)核藥物中，屬于“殺菌藥”的是A.異煙肼（H）B.利福平（R）C.乙胺丁醇（E）D.吡嗪酰胺（Z）答案：ABD解析：異煙肼（細(xì)胞內(nèi)、外殺菌）、利福平（細(xì)胞內(nèi)、外殺菌）、吡嗪酰胺（細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境殺菌）為殺菌藥；乙胺丁醇為抑菌藥。4.結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)包括A.頭痛、嘔吐（顱內(nèi)壓增高）B.頸項強直（腦膜刺激征）C.意識障礙（嗜睡、昏迷）D.肢體癱瘓（腦實質(zhì)受累）答案：ABCD解析：結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐）、腦膜刺激征（頸項強直、克氏征陽性）、腦實質(zhì)受累（意識障礙、癱瘓）及顱神經(jīng)損害（如外展神經(jīng)麻痹）。5.關(guān)于肺結(jié)核患者的痰液處理，正確的是A.痰液吐入帶蓋容器，加1%含氯消毒液浸泡1小時B.用紙包裹痰液后焚燒C.直接倒入馬桶沖凈D.咳嗽時用紙巾掩口鼻，丟棄后洗手答案：ABD解析：痰液含結(jié)核菌，需消毒處理（含氯消毒液浸泡、焚燒）；直接倒入馬桶可能污染環(huán)境，需加消毒液后再沖。6.屬于耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）治療原則的是A.使用至少4種未耐藥的二線藥物B.總療程≥18~20個月（強化期≥6個月）C.首選口服藥物，避免注射劑D.定期監(jiān)測藥物不良反應(yīng)答案：ABD解析：MDR-TB需根據(jù)藥敏試驗選擇至少4種有效藥物（包括1種注射劑如阿米卡星，或氟喹諾酮類如莫西沙星），總療程18~24個月，需密切監(jiān)測不良反應(yīng)。7.肺結(jié)核患者出現(xiàn)大咯血時，需警惕的并發(fā)癥是A.窒息B.失血性休克C.結(jié)核播散（血液/氣道播散）D.肺不張答案：ABCD解析：大咯血（>500ml/24h或1次>300ml）可導(dǎo)致窒息（最危急）、失血性休克；血液可阻塞支氣管引起肺不張；結(jié)核菌隨血液播散可加重病情。8.關(guān)于γ-干擾素釋放試驗（IGRA）的特點，正確的是A.不受卡介苗接種影響B(tài).可區(qū)分潛伏感染與活動性結(jié)核C.對免疫抑制患者（如HIV）敏感性較高D.結(jié)果需24~48小時答案：ACD解析：IGRA檢測結(jié)核特異性抗原刺激的T細(xì)胞釋放γ-干擾素，不受卡介苗影響；不能區(qū)分潛伏感染與活動性結(jié)核；對HIV感染者敏感性高于TST；需實驗室檢測，耗時24~48小時。9.肺結(jié)核合并HIV感染時，治療原則包括A.盡早啟動抗結(jié)核治療（診斷后2周內(nèi)）B.抗結(jié)核與抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）同時啟動C.避免使用利福平（與ART藥物相互作用）D.密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（肝損傷、骨髓抑制）答案：AD解析：HIV合并結(jié)核需盡早抗結(jié)核（2周內(nèi)），ART啟動時機根據(jù)CD4+T細(xì)胞計數(shù)（CD4<50/μl者抗結(jié)核2周內(nèi)啟動ART，CD4>50/μl者抗結(jié)核8~12周后啟動）；利福平與NNRTIs（如依非韋倫）有相互作用，需調(diào)整劑量；需密切監(jiān)測不良反應(yīng)。10.關(guān)于肺結(jié)核的預(yù)防措施，正確的是A.新生兒接種卡介苗B.涂陽患者住院隔離至痰菌陰轉(zhuǎn)C.密切接觸者篩查（胸部X線+TST/IGRA）D.高風(fēng)險人群（如糖尿病）定期胸部CT檢查答案：ABC解析：肺結(jié)核預(yù)防包括：卡介苗接種（新生兒）、患者隔離（戴口罩、單獨房間）、密切接觸者篩查（X線+TST/IGRA）；高風(fēng)險人群定期胸片即可，無需常規(guī)CT。三、案例分析題（共2題，計40分）案例1（20分）：患者男性，32歲，因“咳嗽、咳痰2個月，加重伴咯血3天”入院。2個月前無誘因出現(xiàn)干咳，午后低熱（37.5~38.0℃），盜汗，未診治。3天前咳嗽加重，咳少量膿性痰，痰中帶血（每日約10ml），今晨咯鮮血約50ml。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史，1個月前曾與“咳嗽、咯血”患者密切接觸。查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；雙肺呼吸音粗，右上肺可聞及少量濕啰音；心、腹無異常。實驗室檢查：血常規(guī)WBC8.5×10?/L，N65%，L30%；ESR45mm/h；痰涂片抗酸染色（+）。胸部X線：右上肺斑片狀陰影，可見小空洞。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（6分）2.需與哪些疾病鑒別？（4分）3.請制定初始治療方案（包括藥物、劑量、療程）。（6分）4.咯血的處理措施有哪些？（4分）答案：1.初步診斷：繼發(fā)型肺結(jié)核（右上肺），涂陽，咯血（少量）。診斷依據(jù)：①青年男性，慢性病程（2個月），有結(jié)核接觸史；②結(jié)核中毒癥狀（午后低熱、盜汗）+呼吸道癥狀（咳嗽、咯血）；③查體右上肺濕啰音；④輔助檢查：ESR增快，痰涂片抗酸染色陽性；⑤胸部X線示右上肺斑片影伴空洞（典型繼發(fā)型肺結(jié)核表現(xiàn)）。2.鑒別診斷：①肺炎（細(xì)菌性肺炎起病急，高熱、咳膿痰，WBC及N升高，抗生素治療有效）；②肺癌（多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血，胸部CT可見分葉、毛刺、空泡征，痰脫落細(xì)胞或活檢可確診）；③支氣管擴張（反復(fù)咯血、咳膿痰，高分辨CT可見支氣管囊狀/柱狀擴張）；④肺膿腫（高熱、咳大量膿臭痰，胸部X線可見厚壁空洞伴液平）。3.初始治療方案：采用初治涂陽肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案（2HRZE/4HR）。具體藥物及劑量（按體重50kg計算）：-異煙肼（H）：0.3g（5mg/kg），每日1次，空腹口服；-利福平（R）：0.45g（10mg/kg），每日1次，空腹口服；-吡嗪酰胺（Z）：1.5g（30mg/kg），每日1次，餐后口服；-乙胺丁醇（E）：0.75g（15mg/kg），每日1次，餐后口服。療程：強化期2個月（H+R+Z+E），鞏固期4個月（H+R）。4.咯血處理措施：①一般處理：臥床休息（患側(cè)臥位），保持呼吸道通暢，消除緊張情緒；②藥物止血：首選垂體后葉素（5~10U加入5%葡萄糖20~40ml緩慢靜推，后10~20U加入5%葡萄糖500ml靜滴維持），若禁忌（如高血壓）可選用酚妥拉明（10~20mg加入5%葡萄糖250~500ml靜滴）；③鎮(zhèn)咳：劇烈咳嗽者可口服可待因（15~30mg）；④監(jiān)測：觀察咯血量、生命體征（血壓、心率），警惕大咯血導(dǎo)致窒息（準(zhǔn)備吸引器、氣管插管設(shè)備）；⑤抗結(jié)核治療是根本，規(guī)范用藥后咯血可逐漸緩解。案例2（20分）：患者女性，45歲，因“發(fā)熱、乏力1個月，加重伴呼吸困難1周”入院。1個月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（38~39℃），午后明顯，伴乏力、食欲減退，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上呼吸道感染”予抗生素治療無效。1周前出現(xiàn)活動后呼吸困難，夜間不能平臥。既往有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史5年，長期口服甲氨蝶呤（10mg/周）+潑尼松（10mg/日）。查體：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，口唇輕度發(fā)紺；雙肺呼吸音低，未聞及啰音；心率110次/分，律齊；腹軟，肝脾未觸及。實驗室檢查：血常規(guī)WBC4.2×10?/L，N55%，L35%；ESR60mm/h；結(jié)核菌素試驗（TST）硬結(jié)8mm（+）；γ-干擾素釋放試驗（IGRA）陽性；胸部CT：雙肺彌漫性粟粒狀結(jié)節(jié)（直徑1~2mm），大小、密度、分布均勻，部分融合。問題：1.該患者的最可能診斷及診斷依據(jù)是什么？（6分）2.分析其發(fā)病的高危因素。（4分）3.需完善哪些檢查以明確診斷？（5分）4.制定治療方案（包括抗結(jié)核、基礎(chǔ)病管理及支持治療）。（5分）答案：1.最可能診斷：急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）。診斷依據(jù)：①中年女性，免疫抑制狀態(tài)（長期使用潑尼松+甲氨蝶呤）；②發(fā)熱（高熱）、乏力、呼吸困難進行性加重，抗生素治療無效；③胸部CT示雙肺彌漫性均勻分布的粟粒狀結(jié)節(jié)（符合急性血行播散型肺結(jié)核影像學(xué)特征）；④IGRA陽性提示結(jié)核感染；⑤ESR增快（炎癥活動）。2.高危因素：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用免疫抑制劑（甲氨蝶呤）及糖皮質(zhì)激素（潑尼松），導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下，易發(fā)生結(jié)核復(fù)燃或血行播散；②未進行結(jié)核篩查及化學(xué)預(yù)防（長期使用免疫抑制劑前應(yīng)篩查結(jié)核）。3.需完善的檢查：①病原學(xué)檢查：痰涂片抗酸染色（3次）、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏（明確活菌及耐藥性）；②支氣管鏡檢查：肺泡灌洗液抗酸染色、培養(yǎng)或Xpert檢測（提高陽性率）；③結(jié)核抗體、TB-DNA檢測（輔助診斷）；④肝腎功能、電解質(zhì)（評估藥物耐受性）；⑤心電圖、心臟超聲（排除心源性呼吸困難）；⑥血氣分析（評估缺氧程度）。4.治療方案：（1）抗結(jié)核治療：采用強化期4藥聯(lián)合，總療程適當(dāng)延長（建議9~12個月）。方案：2HRZE/7HRE（強化期2個月：H+R+Z+E；鞏固期7個月：H+R+E）。劑量調(diào)整（按體重60kg計算）：H0.3g/d，R0.6g/d，Z1.5g/d，E1.0g/d（注意乙胺丁醇視神經(jīng)毒性，定期查視力）。（2）基礎(chǔ)病管理：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療：與風(fēng)濕科協(xié)作，權(quán)衡免疫抑制劑使用。若病情穩(wěn)定，可暫時減少潑尼松劑量（如減至5mg/d），甲氨蝶呤暫停至結(jié)核控制；若病情活動，需加用生物制劑（如TNF-α抑制劑需避免，可選IL-6抑制劑）。（3）支持治療：①氧療：糾正低氧血癥（維持SpO?≥95%）；②營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量飲食，必要時靜脈營養(yǎng)；③退熱：物理降溫為主，避免使用非甾體抗炎藥（可能掩蓋病情）；④監(jiān)測：定期復(fù)查胸部CT（2~4周）、痰菌（每月）、肝腎功能（每2周）。四、簡答題（共4題，計40分）1.簡述肺結(jié)核的分類（2020年WHO分類）。（10分）答案：WHO將肺結(jié)核分為5類：①潛伏結(jié)核感染（LTBI）：無臨床癥狀，TST/IGRA陽性，影像學(xué)無活動性病灶；②活動性肺結(jié)核：包括涂片陽性肺結(jié)核（痰涂片抗酸染色陽性）、涂片陰性肺結(jié)核（痰涂片陰性但培養(yǎng)或分子檢測陽性）、肺外結(jié)核；③兒童肺結(jié)核：原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）、進展性原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核；④耐藥肺結(jié)核：包括單耐藥（僅耐1種一線藥）、多耐藥（耐≥2種一線藥，不包括INH+RFP）、耐多藥（MDR，耐INH+RFP）、廣泛耐藥（XDR，MDR基礎(chǔ)上耐氟喹諾酮類+1種二線注射劑）；⑤特殊人群肺結(jié)核：合并HIV、糖尿病、免疫抑制等。2.列舉肺結(jié)核的胸部影像學(xué)特征。（10分）答案：肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)多樣，具有“多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強性”特點：①多灶性：病變可位于上葉尖后段、下葉背段，可伴肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大；②多態(tài)性：同一病灶可見滲出（斑片影）、增殖（結(jié)節(jié)）、干酪（密度增高影）、空洞（薄壁/厚壁）、纖維化（條索影）、鈣化（高密度影）等多種形態(tài)；③多鈣化性：愈合病灶常見鈣化（斑點狀、斑塊狀）；④空洞特征：內(nèi)壁較光滑，無液平（繼發(fā)感染時可見），周圍伴衛(wèi)星灶；⑤血行播散型：雙肺均勻分布的粟粒狀結(jié)節(jié)（1~3mm），大小、密度、分布“三均勻”（急性）或“三不均勻”（亞急性/慢性）。3.簡述結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（10分）答案：結(jié)核性胸膜炎診斷需綜合臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查：①癥狀：發(fā)熱（低熱為主）、胸痛（初期明顯，積液增多后減輕）、呼吸困難（積液量大時）；②體征：患側(cè)胸廓飽滿，語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減低；③胸腔積液檢查：滲出液（李凡他試驗陽性，蛋白>30g/L，LDH>200U/L），細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主（>50%），ADA>45U/L，結(jié)核分枝桿菌涂片/培養(yǎng)陽性或Xpert陽性；④影像學(xué)：超聲或胸部CT可見胸腔積液（游離性或包裹性）；⑤其他：結(jié)核菌素試驗/IGRA陽性，排除其他原因胸膜炎（如腫瘤、細(xì)菌性）；⑥診斷性治療：抗結(jié)核治療后癥狀緩解、積液吸收。4.簡述耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）的治療策略。（10分）答案：MDR-TB治療需遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”原則，具體策略：①明確耐藥譜：通過痰培養(yǎng)+藥敏試驗（或XpertMTB/RIF）確定耐藥情況；②制定個體化方案：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇至少4種有效藥物（包括1種氟喹諾酮類如莫西沙星/左氧氟沙星，1種注射劑如阿米卡星/卷曲霉素，以及乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸等二線口服藥）；③療程：總療程≥18~24個月（強化期≥6個月，鞏固期≥12個月）；④藥物不良反應(yīng)管理：定期監(jiān)測聽力（注射劑）、視力（乙胺丁醇）、肝腎功能（每月）；⑤全程督導(dǎo)：采用DOT（直接面視下服藥），提高治療依從性；⑥營養(yǎng)支持：補充蛋白質(zhì)、維生素，糾正貧血；⑦手術(shù)治療：經(jīng)規(guī)范藥物治療無效、大空洞、反復(fù)咯血者，可考慮肺葉切除術(shù)。五、論述題（共2題，計40分）1.論述肺結(jié)核的早期診斷方法及臨床意義。（20分）答案：肺結(jié)核早期診斷對控制傳播、改善預(yù)后至關(guān)重要，方法包括：（1）臨床癥狀評估：關(guān)注結(jié)核中毒癥狀（午后低熱、盜汗、乏力、體重下降）及呼吸道癥狀（咳嗽≥2周、咯血、胸痛），尤其是高危人群（HIV感染者、糖尿病患者、密切接觸者）出現(xiàn)上述癥狀時需警惕。（2）病原學(xué)檢查：①痰涂片抗酸染色：快速簡便（1小時出結(jié)果），但靈敏度低（僅50%~70%），陽性提示傳染性；②痰培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)（靈敏度80%~90%），可進行藥敏試驗，指導(dǎo)治療；③分子生物學(xué)檢測：XpertMTB/RIF（4小時出結(jié)果）可同時檢測結(jié)核菌及利福平耐藥，靈敏度高（90%以上），適用于涂陰患者及耐藥篩查；TB-DNA（PCR）可快速檢測結(jié)核分枝桿菌DNA，但需避免假陽性。（3）影像學(xué)檢查：①胸部X線：初篩首選，可發(fā)現(xiàn)肺尖、上葉后段等典型部位的滲出、增殖、空洞等病灶；②胸部CT：分辨率高，可顯示X線難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶（如粟粒結(jié)節(jié)）、支氣管播散灶及縱隔淋巴結(jié)腫大，對早期診斷及鑒別診斷（如肺癌）意義重大。（4）免疫學(xué)檢查：①結(jié)核菌素試驗（TST）：成本低，可篩查結(jié)核感染，但受卡介苗及非結(jié)核分枝桿菌影響；②γ-干擾素釋放試驗（IGRA）：檢測結(jié)核特異性抗原刺激的T細(xì)胞反應(yīng)，不受卡介苗影響，靈敏度和特異度高于TST（尤其對免疫抑制患者），但無法區(qū)分潛伏感染與活動性結(jié)核。（5）支氣管鏡檢查：對痰菌陰性、影像學(xué)不典型患者，可行支氣管鏡下刷檢、灌洗、黏