(一)念珠菌屬在真菌尿路感染中最常見占念珠菌分離株的50%至70%;血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者和移植受者更菌感染。(二)住院患者念珠菌尿路感染比例更高出菌的1%,在特殊人群中，這個(gè)比例更高；一項(xiàng)前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)，入住內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)超過7天的危重癥患者中，白念珠菌尿的發(fā)生率為22%;腎移植患者中，念珠菌尿的發(fā)生率約為3.4%～11%;脊髓損傷長期留置尿管患者念珠菌尿的發(fā)生率為17%(100例患者中17例),留置尿管(尿道或恥骨上)的存在與念珠菌尿顯二、珠菌侵襲感染危險(xiǎn)因素(一)導(dǎo)致念珠菌定植增加的相關(guān)因素1.2個(gè)及以上部位真菌定植(如：口腔、消化道、生殖道等部位念珠菌定植);2.使用廣譜抗生素。(二)導(dǎo)致機(jī)體屏障破壞的相關(guān)因素隨疾病血液腫瘤；腹部手術(shù)后入住ICU;急性壞死性胰腺炎；器官移植；化療患者伴隨食管炎；念珠菌定植中心靜脈導(dǎo)管，腸外營養(yǎng)；皮質(zhì)類固醇治療(相當(dāng)于0.3mg/kg/d潑尼松治療，持續(xù)至少3周);長期入住ICU:使用廣譜抗菌藥物治療。先天免疫缺Th17-T細(xì)胞應(yīng)答缺陷；Dectin-1信號(hào)通路缺Toll樣受體TLR1、TLR4、白細(xì)胞介素L-4、干擾素IFN-V信號(hào)通路存在危險(xiǎn)基因型。當(dāng)存在導(dǎo)致屏障破壞、增加念珠菌定植的因素時(shí)，即應(yīng)考慮患者為侵襲性念珠菌病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。(三)定植的念珠菌可通過上行擴(kuò)散導(dǎo)致感染念珠菌上行感染的發(fā)病機(jī)制尚未深入研究，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：陰道中發(fā)現(xiàn)的念珠菌菌株與留置導(dǎo)尿的婦女白念珠菌尿的菌株具有相關(guān)性，從而推測念珠菌從會(huì)陰擴(kuò)散到膀胱導(dǎo)致定植，然后逆行擴(kuò)散到腎臟的集合系統(tǒng)。留置導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致膀胱機(jī)械損傷，使白色念珠菌容易黏附形成生物膜，從而引起難以清除的真菌球。(四)播散性念珠菌病可經(jīng)血行播散侵犯腎臟2020念珠菌病專家共識(shí)指出，播散性念珠菌病可經(jīng)血行播散侵犯腎臟，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)均可累及，形成膿腫、壞死以及導(dǎo)致腎功能損傷，臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛和腹痛。念珠菌血癥一旦發(fā)生，不管是通過定植的血管內(nèi)導(dǎo)管還是通過其他方式，可能導(dǎo)致肺、肝、腎等繼發(fā)、遷移性感染。這些深層次的感染可能會(huì)保持局部或?qū)е吕^發(fā)性念珠菌血癥，在念珠菌血癥期間，血液中靜脈注射白念珠菌后，在整個(gè)皮質(zhì)中出現(xiàn)多個(gè)微膿腫，念珠菌通過腎小球進(jìn)入近端小管，然后進(jìn)入尿液中。三、念珠菌尿路感染過程念珠菌通常棲息于人體的胃腸道、生殖道和皮膚。在沒有特定危險(xiǎn)因素的人群中，尿液很少出現(xiàn)念珠菌。一項(xiàng)大型多中心監(jiān)測研究評估了861名患有念珠菌尿癥的住院患者，發(fā)現(xiàn)了幾種非常常見的危險(xiǎn)因素，包括83%的留置導(dǎo)尿，39%的糖尿病和37%的泌尿道異常。西班牙的一項(xiàng)多中心研究指出念珠菌尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：ICU年齡(大于65歲)、女性、糖尿病、抗生素使用史、機(jī)械通氣、腸外營養(yǎng)和住院時(shí)間。四、真菌尿路感染診斷(一)尿液真菌涂片及培養(yǎng)1.念珠菌尿的診斷主要依據(jù)尿液真菌涂片及尿液真菌培養(yǎng)，明確病原體及其藥敏，除此之外，還可以結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)來診斷。2.念珠菌尿路感染多數(shù)無癥狀，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)尿頻、排尿困難、血尿等下尿路癥狀；腎臟是念珠菌血癥侵犯的主要靶器官，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰部疼痛，并可能產(chǎn)生輸尿管梗阻，形成念珠菌感染性腎周膿(二)膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查1.膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱壁白色斑片、黏膜水腫和紅色斑點(diǎn)等。超聲和CT檢查有可能發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)的真菌感染相關(guān)變化，并對尿路梗阻進(jìn)行評估。2.尿培養(yǎng)陽性難以界定污染、定植或感染，對于有導(dǎo)尿管的患者，尿念珠菌菌落計(jì)數(shù)也不能鑒定定植或感染，泌尿道超聲或CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常、腎積水、膿腫、急性腎盂腎炎以及真菌球。(2020我國成人念珠菌病專家共識(shí))。(三)鑒別：尿培養(yǎng)念珠菌陽性時(shí)，最困難的是分辨該陽性結(jié)果是不是污染或定植以及定植的部位。1.對于無癥狀患者：最初的任務(wù)是確定念珠菌尿的樣本污染：①首先重復(fù)培養(yǎng)，以確保獲得干凈的中段尿。如果第二個(gè)培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，那么念珠菌尿反映污染，不需要做進(jìn)一步的工作；②若患者無法進(jìn)行采集清潔中段尿，則需進(jìn)行無菌膀胱導(dǎo)尿以獲取樣本。2.對于有下尿路癥狀且留置導(dǎo)尿管的患者：如果可行，應(yīng)停用導(dǎo)尿管，然后在幾天后采集第二份樣本，以查看念珠菌尿是否消失。如果是陰性，則無需進(jìn)行進(jìn)一步研究。對于需要導(dǎo)尿的患者，應(yīng)更換導(dǎo)尿管，并通過新導(dǎo)尿管采集尿液樣本。如果念珠菌尿消失，第一個(gè)樣本僅反映定植，無需進(jìn)一步檢查。3.許多患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性念珠菌尿癥，在這些患者中，問題在于確定他們是否患有膀胱定植、膀胱炎或上尿路感染，臨床表現(xiàn)有時(shí)有助于確定患者是否患有念珠菌尿路感染，實(shí)驗(yàn)室檢查也有一定幫助。五、病原學(xué)及藥敏(一)念珠菌尿/念珠菌尿路感染的病原學(xué)特點(diǎn)附表：念珠菌尿/念珠菌尿路感染的病原學(xué)特點(diǎn)病原學(xué)特點(diǎn)白念珠菌最常見的定植和感染種類(50%～70%);多數(shù)菌株對氟康唑敏感光滑念珠菌(cg1)第二或第三常見種類(10%～35%,取決于地理):多見于老年人，兒童少見；多數(shù)菌株對氟康唑耐藥熱帶念珠菌(ctr)第二或第三常見種類(10%～35%,取決于地理):多數(shù)菌株對氟康唑敏感近平滑念珠菌(cpa)尿液中少見(1%～7%);中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥和新生兒念珠菌病的常見病因；多數(shù)菌株對氟康唑敏感克桑念珠菌(ckr)尿液中少見(1%～2%);先天對氟康唑耐藥白念珠菌最為常見，光滑念珠菌多發(fā)生在老年人群中，血液系統(tǒng)惡性腫瘤、移植受者更容易發(fā)生光滑念珠菌菌近平滑念珠菌多發(fā)生在中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)念珠菌血癥和新生(二)念珠菌屬對抗真菌藥物的敏感性項(xiàng)ICU患者調(diào)查結(jié)果顯示，白念珠菌對氟康唑的耐藥率為9.6%,熱19.3%、4%,而上述念珠菌對卡泊芬凈及兩性霉素B均無耐藥；另一項(xiàng)中國11所醫(yī)院3年共1072株非白念珠菌臨床分離株藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，4種常見非念珠菌對兩性霉素B和氟胞嘧啶的敏感性均高達(dá)99.3%,對棘白菌素類藥物敏感性高達(dá)97.7%～100%,近平滑念珠菌對唑類藥物的敏感性為97.5%,但熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑各有7.1%耐藥；光滑念珠菌對氟康唑有14.3%耐藥，其中11.6%對伏立康唑交叉耐藥?？巳崮钪榫鷮Ψ⒖颠?、泊沙康唑100%敏感。(三)體外藥敏實(shí)驗(yàn)光滑念珠菌生長緩慢，培養(yǎng)48小時(shí)后才可能出現(xiàn)微小菌落。幾乎所有實(shí)驗(yàn)室均在24小時(shí)后丟棄尿培養(yǎng)板，可能會(huì)遺漏光滑念珠菌的生長。對于分離出光滑念珠菌和克柔念珠菌，如果考慮尿路感染，應(yīng)對其進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。(一)念珠菌尿路感染時(shí)，抗真菌藥物總體推薦如下：1.氟康唑因其通過原型經(jīng)尿排出，為治療敏感菌株感染的首選。2.氟胞嘧啶對除克柔念珠菌以外其他念珠菌有較好抗菌活性，但因其不良反應(yīng)及單藥使用易發(fā)生耐藥，故建議聯(lián)合用藥。3.兩性霉素B對絕大多數(shù)念珠菌有較好抗菌活性，推薦用于難治性感染，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎功能。4.兩性霉素B脂質(zhì)體因尿中藥物濃度低而不推薦使用。5.其他現(xiàn)有唑類或棘白菌素類抗真菌藥物因尿中藥物濃度低常規(guī)不推薦使用，因其有一定腎組織濃度，對于難治性感染患者也可酌情使用。6.無癥狀菌尿患者多數(shù)為定植，以去除易感因素為主。(二)真菌尿路感染治療--光滑念珠菌特殊說明1.光滑念珠菌尿路感染常見于老年人。2.棘白菌素類藥物在尿液中濃度低大多治療案例都失敗，僅少數(shù)病例報(bào)道成功。3.伏立康唑和泊沙康唑，雖然對光滑念珠菌有活性，但不能達(dá)到足夠的尿液濃度來治療尿路感染。4.兩性霉素B膀胱沖洗(5～7d)治療有效，可有效清除念珠菌尿，但很快復(fù)發(fā)。(三)真菌尿路感染治療一補(bǔ)充說明1.復(fù)發(fā)性膀胱炎，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)、尿動(dòng)力學(xué)和膀胱鏡檢查。2.前列腺膿腫、膀胱真菌球、長期感染導(dǎo)致的慢性膀胱改變均可導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)或無法清除，在這種情況下，應(yīng)延長氟康唑療程。3.服用免疫抑制劑患者需適當(dāng)延長治療療程。4.在有上尿路念珠菌感染的患者中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)梗阻，可能需要放置經(jīng)皮腎造瘺管或輸尿管支架，如果該菌對氟康唑敏感，則應(yīng)延長氟5.氣腫性腎盂腎炎和乳頭狀壞死屬于罕見并發(fā)癥，幾乎都需要行6.腎周膿腫的引流是必要的，通常通過放射介入完成。7.留置導(dǎo)尿管或腎臟輸尿管內(nèi)支架管患者予以拔除或更換新的導(dǎo)尿管和內(nèi)支架管，需永久性尿流改道者選擇恥骨上膀胱穿刺造瘺。真菌性尿路感染