胃食管反流病的診療現(xiàn)狀及展望摘要胃食管反流病(GERD)作為常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重影響，同時增加了醫(yī)療負擔。GERD的癥狀表現(xiàn)多樣且不典型，需要綜合癥狀、內(nèi)鏡、反流監(jiān)測及治療反應等多方面表現(xiàn)加以診斷。生活方式干預和藥物治療仍是GERD治療的基礎，對大多數(shù)患者具有良好的緩解作用。對于保守治療無效的患者可采用內(nèi)鏡下抗反流手術及外科手術，合并食管裂孔疝的患者應同期行食管裂孔疝修補術。隨著肥胖的高發(fā)及減重手術的普及，肥胖及減重術后患并對未來的新技術與研究方向進行展望。指胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。GERD的典型癥狀為燒心及反流，同時也可表現(xiàn)為聲嘶、慢性咳嗽等食管外癥狀。據(jù)統(tǒng)計，2019年全球共有7.8395億GERD病例，較1990年增加了77.53%[1]。GERD的高發(fā)嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也使得醫(yī)療負擔不斷增加，針對GERD的診療逐漸受到重視。本文梳理了近年來為后續(xù)的臨床工作提供借鑒與參考。GERD的診斷是基于癥狀表現(xiàn)、內(nèi)鏡下食管黏膜情況、反流監(jiān)測以及對治療反應多方面的綜合判斷。心等典型癥狀的患者采用質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor,PPI)進行試驗性治療，PPI診斷性試驗有效的患者可經(jīng)驗性診斷為(二)內(nèi)鏡檢查特異性表現(xiàn)。采用洛杉磯(LosAngeles,LA)分級對內(nèi)鏡下糜爛性食管炎進行分級，包括A、B、C和D4個等級。根據(jù)里昂共識2.0,LA-B、C和D級食管炎、活檢證實的Barrett食管以及消化性GERD的解剖性原因。根據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)對胃食管閥瓣常采用Hill分級進行評估，共分為4級，Hill分級越高，胃食管閥瓣的功能越差，越容易出現(xiàn)反流3]。胃食管結合部松弛度檢查通過內(nèi)鏡下估計松弛生理指標顯著相關，可作為評估GERD簡便、可量化的手段4]。盡管內(nèi)鏡檢查對GERD具有特異的診斷能力，但多達70%有癥狀的患者在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為正常的食管黏膜[2]。對于這類患者需要進一步接受食(三)反流監(jiān)測及食管測壓食管反流監(jiān)測可以記錄胃內(nèi)容物反流至食管的情況，包括食管露時間百分比(acidexposuretime,AET),即24h內(nèi)食管pH值<4的時間百分比。里昂共識2.0指出，AET>6%并持續(xù)≥2d可確診為可診斷為GERD?]。食管反流監(jiān)測可為內(nèi)鏡下無法確診GERD的患者提管裂孔疝、食管清除能力下降等，但無法直接診斷GERD。對于食管(一)生活方式干預(二)藥物治療是臨床針對GERD的一線治療方式，在治療糜爛性食管炎及整體癥狀改善方面具有顯著效果。亞洲一項多中心研究顯示使用伏諾拉生20mg或蘭索拉唑30mg治療2周后糜爛性食管炎愈合率分別為75%和67.8%,4周愈合率為85.3%和83.5%,8周愈合率為92.4%和91.3%7。(三)內(nèi)鏡下抗反流治療近些年，隨著內(nèi)鏡技術的普及，GERD的內(nèi)鏡下抗反流治療取得接處形成1個180°~270°的組織瓣膜，達到抗反流的目的。2021年1項Meta分析對418例接受經(jīng)口無切口胃底折疊術的GERD患者進行54%患者術后停用PPI,證明了該技術的長期療效[9]。2023年國內(nèi)一項多中心研究借助MUSE(medigusultrasonicsurgicalendostapler)系統(tǒng)進行內(nèi)鏡下胃底折疊術，術后6個月隨訪結果顯示，77.8%患者減量至少50%,46.9%患者術后酸暴露時間正常。并發(fā)癥包括1例氣腹，2例縱隔氣腫合并胸腔積液。整體手術療效理想，但安全性仍有達到抗反流及治療GERD的效果。2017年一項Meta分析顯示，RFA術后51%患者停用PPI,食管酸暴露量顯著降低且糜爛性食管炎發(fā)病率治療6。筆者認為對于伴有食管裂孔疝的GERD患者，內(nèi)鏡治療存在(四)外科手術治療盡管藥物對于GERD的癥狀及食管炎具有良好的緩解作用，但往術方式包括腹腔鏡胃底折疊術、磁括約肌增強術(magneticsphincteraugmentationgastricbypass,RYGB)等，對于有明確食管裂孔疝的患者可同期行約肌壓力及食管酸暴露時間方面具有顯著的療效。2024年我國一項研究10年隨訪結果顯示，PPI依賴性GERD患者在胃底折疊術后相關癥狀評分均較術前顯著降低且PPI停藥率高達86%,證實了胃底折疊為Nissen、Toupet及Dor折疊術，如何選擇研究的重點。2023年一項Meta分析顯示，Nissen、Toupet、Dor折疊術對燒心的緩解率分別為69.5%、53.9%和55.6%;反流緩解率為屏障，減少胃內(nèi)容物反流的目的。5年隨訪數(shù)據(jù)顯示，MS使用情況由100%降至15.3%,中~重度反流發(fā)生率由57%降至1.2%,檢查受限以及長期隨訪數(shù)據(jù)的缺乏使得該術式的應用得到了一定的食管裂孔疝是GERD的解剖學病因之一，對于術前檢查或術中探查發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝的患者均應在胃底折疊的同時進行食管裂孔疝修但術后吞咽困難、補片感染、侵蝕食管等潛在并發(fā)癥也不容忽視。Analatos等[17]在對食管裂孔疝術后患者13年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，高的吞咽困難評分，不推薦在食管裂孔疝修補術中常規(guī)應用補片。2022年食管裂孔疝修補及抗反流手術規(guī)范微共識提出，對于巨大食補片固定方式的研究顯示，最常用的固定技術為縫合固定(56%),其次是釘槍固定(23.9%),纖維蛋白膠黏合作為最安全的固定方式的風險。未達成統(tǒng)一。2022年食管裂孔疝修補及抗反流手術規(guī)范微共識強烈疝(Ⅱ、Ⅲ、IV型)是否需要接受預防性外科治療仍存在爭議[18]。相關研究顯示，每年約14%無癥狀食管裂孔旁疝會進展為有癥狀食管現(xiàn)反流癥狀的風險增加1.5倍；體重增長超過5kg時，風險則增加重術式，被證實對GERD具有良好的治療效果。2024年一項Meta分析顯示，RYGB術后AET由6.0%降至2.2%,DeMeester評分由24.6降至7.3,糜爛性食管炎發(fā)生率由30.6%降至17.7%[24]。多項指南及共年來，不少團隊針對肥胖伴GERD這一棘手問腹腔鏡袖狀胃切除術(sleevegastrectomy,SG)聯(lián)合胃底折疊術通5年平均總體重下降率為22%,平均多余體重下降率為59.4%,GERD緩解率達到85.5%,在減重及GERD緩解方面均有良好療效，可作為由17.3升至25.4、糜爛性食管炎患病率由15.2%上升至30.1%,并治療得到了減重外科醫(yī)師的重視并進行了相應的研究討論。2024版SG術后GERD的患者，應采取生活方式干預-藥物治療-手術治療的階梯治療策略[28]。在接受6~12個月的正規(guī)GERD治療無效的情況下可管裂孔疝的患者，RYGB未能修補食管裂孔，無法改變抗反流屏障受在明確存在食管裂孔疝且減重效果良好的情況下可以選擇食管裂孔的預防更為重要。筆者團隊在SG術中同期進行His角重建術及袖狀靶點，進而開發(fā)更有針對性的藥物。在手術治療方面，微創(chuàng)化必然是未來努力的方向。無切口胃底折疊術以及內(nèi)鏡下射頻消融術已經(jīng)取得了一定的臨床效果，在未來會不斷得到改進，進一步提高手術的安全性及有效性。外科手術也逐漸由多孔腹腔鏡手術向單孔腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡、甚至智能機