一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科急性腎損傷感染預(yù)防護(hù)理課件01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“急性腎損傷（AKI）的患者，命懸兩根線——一根是腎功能的恢復(fù)，另一根是感染的防控。”這句話在我這些年的臨床實(shí)踐中不斷被驗證。急性腎損傷是腎內(nèi)科的急危重癥，全球發(fā)病率約為13.3%，其中重癥患者合并AKI的死亡率高達(dá)30%-70%。而在這些數(shù)據(jù)背后，有一個關(guān)鍵的“隱形殺手”——感染。AKI患者因腎功能急劇下降，免疫炎癥反應(yīng)失衡、營養(yǎng)代謝紊亂，加上常合并中心靜脈導(dǎo)管、尿管等侵入性操作，感染風(fēng)險是普通患者的3-5倍。更棘手的是，感染一旦發(fā)生，會進(jìn)一步加重腎損傷，形成“AKI-感染-AKI”的惡性循環(huán)。前言去年我們科室做過一項統(tǒng)計：AKI患者中，42%的死亡病例直接或間接與感染相關(guān)，其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、尿路感染（UTI）、肺部感染是最常見的三大類型。這讓我深刻意識到：在AKI的救治中，“保腎”與“防感染”必須并重——前者是救命的根本，后者是救命的防線。今天，我想用一個真實(shí)的病例，和大家一起梳理AKI患者感染預(yù)防的護(hù)理邏輯，從評估到干預(yù)，從細(xì)節(jié)到全局，把“防感染”這根弦，真正織進(jìn)護(hù)理的每一步。02病例介紹病例介紹記得上個月收的那位王大爺，72歲，是我最近印象最深的AKI患者。他有15年高血壓病史、8年2型糖尿病史，平時規(guī)律服藥，血肌酐一直穩(wěn)定在89μmol/L左右。誘因是一次“感冒”：他自行服用了3天布洛芬（每天400mg×3次），第4天開始出現(xiàn)乏力、少尿（24小時尿量＜400ml），伴惡心嘔吐。家屬發(fā)現(xiàn)他意識漸模糊，緊急送醫(yī)。入院時體溫37.8℃，血壓165/95mmHg，心率102次/分，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；實(shí)驗室檢查：血肌酐456μmol/L（基礎(chǔ)值89μmol/L），尿素氮21.3mmol/L，血鉀5.8mmol/L，白細(xì)胞計數(shù)14.2×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）38mg/L（正常＜10mg/L）；尿常規(guī)示白細(xì)胞（++），尿比重1.010；胸部CT提示雙下肺少許滲出。病例介紹結(jié)合病史和檢查，診斷為“急性腎損傷（藥物性，AKIN2期）、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、肺部感染？”。入院后予床旁連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、胰島素控制血糖、降壓等治療，并留置中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈）和尿管。王大爺入院第3天，體溫升至38.9℃，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍皮膚紅腫，擠壓有少量滲液；尿色渾濁，伴異味；復(fù)查白細(xì)胞18.5×10?/L，CRP89mg/L，血培養(yǎng)提示“表皮葡萄球菌”。這時候，感染已經(jīng)從“潛在風(fēng)險”變成了“現(xiàn)實(shí)威脅”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王大爺這樣的患者，我們首先需要系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理評估——這不是簡單的“查指標(biāo)”，而是要像“偵探”一樣，從患者的每個細(xì)節(jié)中找出感染的“隱患點(diǎn)”?；A(chǔ)病史評估AKI的病因（藥物性）本身就與腎小管損傷、免疫調(diào)節(jié)異常相關(guān)；高血壓和糖尿病史會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、外周循環(huán)差，影響組織修復(fù)；老年患者（72歲）本身免疫功能減退，尤其是細(xì)胞免疫和中性粒細(xì)胞吞噬能力下降。這些都是感染的“土壤”。身體狀態(tài)評估生命體征：體溫37.8℃（入院時）→38.9℃（第3天），提示感染進(jìn)展；心率增快（102次/分）與發(fā)熱、容量負(fù)荷有關(guān)；血壓升高可能與容量過負(fù)荷或腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活相關(guān)。局部體征：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)紅腫滲液（提示CRBSI可能）；尿色渾濁、異味（UTI跡象）；雙肺底濕啰音（肺部感染前驅(qū)表現(xiàn)）。營養(yǎng)狀況：王大爺入院時體重58kg（身高170cm，BMI20.1），近期食欲差，白蛋白32g/L（正常35-50g/L），低蛋白血癥會降低血漿膠體滲透壓，同時影響免疫球蛋白合成，增加感染風(fēng)險。侵入性操作評估中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈）：留置時間已3天（CRBSI風(fēng)險隨留置時間延長遞增，48小時后風(fēng)險每天增加3%-5%）；穿刺點(diǎn)未嚴(yán)格無菌覆蓋（家屬曾自行揭開敷貼查看）。尿管：留置時間4天，未定期更換（指南推薦普通尿管7-10天更換，但AKI患者因尿量少、尿液濃縮，易致結(jié)晶堵塞，需縮短至5-7天）；集尿袋位置高于膀胱（家屬陪護(hù)時未注意，導(dǎo)致尿液反流）。實(shí)驗室指標(biāo)評估炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞、CRP進(jìn)行性升高，提示感染活動；腎功能指標(biāo)：血肌酐、尿素氮升高，提示AKI未緩解，進(jìn)一步削弱免疫清除能力；電解質(zhì)：高鉀血癥（5.8mmol/L）會抑制心肌細(xì)胞和免疫細(xì)胞功能。通過這四個維度的評估，我們清晰地看到：王大爺?shù)母腥撅L(fēng)險是“多因素疊加”——基礎(chǔ)疾病削弱免疫、侵入性操作破壞屏障、護(hù)理操作不規(guī)范加速微生物定植。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：有感染加重的危險與AKI導(dǎo)致免疫功能受損、中心靜脈導(dǎo)管/尿管留置有關(guān)（首優(yōu)診斷，直接威脅生命）；體溫過高與感染（CRBSI、UTI）有關(guān)；皮膚完整性受損與中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)感染有關(guān)；知識缺乏（家屬）與缺乏侵入性導(dǎo)管護(hù)理知識有關(guān)；潛在并發(fā)癥：感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）與嚴(yán)重感染未控制有關(guān)。這些診斷不是孤立的，而是環(huán)環(huán)相扣——感染加重會導(dǎo)致體溫進(jìn)一步升高，體溫過高會消耗更多能量，加重低蛋白血癥，低蛋白又會削弱皮膚修復(fù)能力，形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“72小時控溫、96小時控制局部感染、降低全身感染風(fēng)險”的階段性目標(biāo)，并從“環(huán)境-操作-監(jiān)測-支持”四個層面展開干預(yù)。目標(biāo)1：72小時內(nèi)體溫降至38℃以下，感染指標(biāo)（白細(xì)胞、CRP）下降環(huán)境管理：將王大爺安置在單人病房（減少交叉感染），保持室溫22-24℃、濕度50%-60%，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），消毒后通風(fēng)30分鐘（避免臭氧殘留刺激呼吸道）。導(dǎo)管護(hù)理（核心措施）：中心靜脈導(dǎo)管：嚴(yán)格遵循“三步消毒法”（碘伏→酒精→碘伏，直徑≥15cm），更換透明敷貼（選擇透氣型，每72小時更換1次，滲液時隨時更換），標(biāo)記換藥時間；觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛，觸診有無硬結(jié)（王大爺?shù)?天穿刺點(diǎn)觸痛明顯，立即做血培養(yǎng)并送檢）。護(hù)理目標(biāo)與措施尿管：保持集尿袋低于膀胱水平（距床面15-30cm），每日用0.05%碘伏消毒尿道口2次（由內(nèi)向外環(huán)形擦拭），觀察尿液性狀（王大爺尿色渾濁時，立即留取中段尿培養(yǎng)）；夾閉尿管定時開放（每2-3小時開放1次），避免膀胱過度充盈或萎縮。手衛(wèi)生強(qiáng)化：護(hù)士接觸患者前后、操作前后均使用速干手消毒劑（含75%酒精），家屬陪護(hù)前必須用流動水洗手（示范“七步洗手法”），避免直接觸摸導(dǎo)管接口。目標(biāo)2：96小時內(nèi)穿刺點(diǎn)紅腫消退，尿液澄清無異味局部處理：中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)紅腫處予莫匹羅星軟膏外敷（每日2次），覆蓋無菌紗布（避免透明敷貼不透氣加重感染）；尿管周圍皮膚用生理鹽水清潔后，涂氧化鋅軟膏保護(hù)（防止尿液刺激）。護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)科合作制定飲食方案（優(yōu)質(zhì)低蛋白+足夠熱量），王大爺每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg（35g），以雞蛋、魚肉為主，同時補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸（開同）；靜脈輸注人血白蛋白（10gqod），提升血漿膠體滲透壓，促進(jìn)皮膚修復(fù)。目標(biāo)3：降低全身感染風(fēng)險，預(yù)防感染性休克嚴(yán)密監(jiān)測：每4小時測量體溫、心率、血壓（王大爺發(fā)熱時每2小時測1次），觀察意識變化（感染性休克早期表現(xiàn)為煩躁或淡漠）；記錄24小時出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量變化，AKI患者尿量突然減少可能提示病情惡化）。用藥護(hù)理：根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果（表皮葡萄球菌，對苯唑西林敏感），遵醫(yī)囑予苯唑西林2gq8h靜滴，注意觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、肝酶升高）；CRRT治療時調(diào)整抗生素劑量（根據(jù)藥物分子量、蛋白結(jié)合率調(diào)整置換液速度）。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施實(shí)施后，王大爺?shù)?天體溫降至37.5℃，第5天穿刺點(diǎn)紅腫消退，第6天尿液澄清，白細(xì)胞降至12.1×10?/L，CRP45mg/L——感染初步控制。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AKI合并感染的患者，最危險的并發(fā)癥是感染性休克和多器官功能障礙（MODS）。在王大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下幾點(diǎn)：感染性休克的觀察早期信號：意識改變（從煩躁到嗜睡）、心率＞110次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、尿量＜0.5ml/kg/h（王大爺體重58kg，尿量需＞29ml/h）。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即建立第二條靜脈通路（外周靜脈），快速補(bǔ)液（晶體液500ml/30min），同時通知醫(yī)生；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。肺部感染加重的觀察王大爺入院時已有肺部滲出，需警惕發(fā)展為ARDS。觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分、血氧飽和度＜92%（吸空氣時）、聽診雙肺濕啰音增多；每日復(fù)查動脈血?dú)猓ㄖ攸c(diǎn)看PaO?/FiO?，＜300提示ARDS）。護(hù)理措施：協(xié)助翻身拍背（每2小時1次），指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓腹部，深吸氣后用力咳出）；痰液黏稠時予霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg），必要時吸痰（嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰時間＜15秒）。二次感染的預(yù)防AKI患者因免疫抑制，容易發(fā)生“機(jī)會性感染”（如念珠菌感染）。我們重點(diǎn)觀察口腔（有無白色膜狀物）、會陰部（有無瘙癢、豆腐渣樣分泌物），每日用碳酸氫鈉溶液（1:2000）清潔口腔2次，會陰部用溫水清洗后保持干燥。07健康教育健康教育感染預(yù)防是“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方的共同責(zé)任。王大爺病情穩(wěn)定后，我們針對他和家屬做了分階段的健康教育：住院期教育（重點(diǎn)：導(dǎo)管自我管理）中心靜脈導(dǎo)管：告知“三不”——不自行揭開敷貼、不沾水、不提重物（避免導(dǎo)管移位）；如敷貼卷邊、滲液，立即呼叫護(hù)士。尿管：指導(dǎo)家屬“兩觀察一避免”——觀察尿液顏色（澄清為正常，渾濁、血尿需報告）、觀察集尿袋刻度（每日尿量＜400ml提示少尿）；避免集尿袋高于膀胱（演示正確懸掛位置）。2.出院前教育（重點(diǎn)：預(yù)防再次AKI和感染）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“三不原則”——不自行服用止痛藥（如布洛芬、對乙酰氨基酚）、不濫用中藥（如關(guān)木通、馬兜鈴）、不隨意調(diào)整降壓/降糖藥（需監(jiān)測血壓、血糖，門診隨調(diào)）。個人衛(wèi)生：指導(dǎo)“三清潔”——口腔（早晚刷牙，飯后漱口）、會陰部（每日溫水清洗，女性從前向后擦）、皮膚（用溫水擦浴，避免抓撓）。住院期教育（重點(diǎn)：導(dǎo)管自我管理）隨訪計劃：出院后2周復(fù)查血肌酐、尿常規(guī)、CRP；如有發(fā)熱（＞38℃）、尿量驟減（＜400ml/24h）、尿液渾濁，立即就診。王大爺出院時，他老伴拉著我的手說：“以前總覺得感染是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才知道，我們在家多注意一點(diǎn)，就能少讓老頭子遭罪?！边@句話讓我更堅信：健康教育不是“走過場”，而是真正能轉(zhuǎn)化為患者的自我保護(hù)力。08總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)陌咐校覀兛梢钥偨Y(jié)出AKI感染預(yù)防護(hù)理的核心邏輯：“評估-干預(yù)-監(jiān)測-教育”閉環(huán)管理。AKI患者的感染預(yù)防，沒有“特效藥”，靠的是對每個風(fēng)險點(diǎn)的精準(zhǔn)識別（如導(dǎo)管留置時間、營養(yǎng)狀態(tài)）、對每項操作的嚴(yán)格執(zhí)行（如手衛(wèi)生、導(dǎo)