城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革效果探究：以句容市和射陽縣為樣本一、引言1.1研究背景與意義1.1.1研究背景我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度自建立以來，在保障職工健康、促進社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要作用。其發(fā)展歷程曲折且意義深遠，建國初期，國家借鑒蘇聯(lián)模式建立了職工醫(yī)療保障制度，包括公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度，這一制度與當時的計劃經濟體制相匹配，對保障職工健康、促進生產力發(fā)展和維護社會穩(wěn)定起到了積極作用。但隨著時代的發(fā)展，其弊端逐漸顯現(xiàn)，由于缺乏合適的醫(yī)療費用籌集機制和穩(wěn)定的資金來源，職工醫(yī)療費用由國家和單位承擔，導致國家負擔過重，醫(yī)療機構和職工缺乏節(jié)約意識，藥品浪費嚴重，醫(yī)療費用增長過快，公共財政和企業(yè)醫(yī)療費用負擔沉重。為解決這些問題，1998年12月14日，國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍內推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。此次改革建立了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費用全部計入個人賬戶，用人單位繳納的部分費用也劃入個人賬戶，其余用于建立統(tǒng)籌基金，個人賬戶資金歸個人所有，本金和利息可結轉使用和繼承。這一制度設計在當時具有重要意義，它明確了職工對醫(yī)保個人賬戶的所有權，激勵職工參保；增強了職工個人的費用意識，有助于控制低費用階段的醫(yī)療服務濫用；同時，個人賬戶保障基本門診醫(yī)療，統(tǒng)籌基金保障大病醫(yī)療，還通過縱向資金積累應對職工年老時的醫(yī)療費用支出，一定程度上減輕了政府負擔。然而，隨著經濟社會的發(fā)展和醫(yī)療保障需求的變化，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶逐漸暴露出一些問題。一方面，個人賬戶基金累計結余過多，大量資金沉淀，未能充分發(fā)揮醫(yī)保的風險互濟保障功能，制約了制度的健康可持續(xù)發(fā)展。相關數(shù)據顯示，部分地區(qū)個人賬戶資金結余率較高，而這些結余資金在面對突發(fā)重大疾病或醫(yī)療費用大幅上漲時，難以有效發(fā)揮作用。另一方面，個人賬戶資金浪費嚴重，監(jiān)管成本高。由于個人賬戶資金歸個人所有，在實踐中出現(xiàn)了“無病不能用，有病不夠用”的情況，部分個人賬戶持有人想盡辦法套現(xiàn)或購買醫(yī)保政策之外的商品，不僅加大了醫(yī)保資金的監(jiān)管難度，也影響了政府公信力。此外，個人賬戶的公平性和社會互助共濟性較差，其資金主要用于參保人個人門診就診、部分住院費用和定點藥店購藥，直系親屬也不能使用，缺乏家庭代際轉移功能，無法在人群之間有效分散費用風險。在人口老齡化趨勢日益嚴重、疾病譜不斷變化以及醫(yī)療費用持續(xù)上漲的背景下，醫(yī)?；鹈媾R著巨大的支出壓力，一些統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保甚至面臨穿底風險。為了更好地適應新時代的要求，提高醫(yī)保基金使用效率，健全互助共濟、責任共擔的職工醫(yī)療保險制度，解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，減輕其醫(yī)療費用負擔，國務院辦公廳于2021年4月發(fā)布《關于健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的指導意見》，正式拉開了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革的序幕。此次改革旨在將職工就醫(yī)產生的門診開銷納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。在這樣的大背景下，研究城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革效果具有重要的現(xiàn)實意義，而以江蘇省句容市和射陽縣為例進行深入研究，能夠為改革提供更為具體和有針對性的參考。1.1.2研究意義本研究具有重要的理論和實踐意義。在理論層面，豐富和拓展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革的研究領域。當前關于醫(yī)保個人賬戶改革的研究雖有不少，但多集中于宏觀政策分析和整體效果評估，針對特定地區(qū)進行深入細致研究的相對較少。通過對句容市和射陽縣的實證研究，能夠從微觀層面揭示改革在基層地區(qū)的實施情況、面臨的問題及產生的影響，為進一步完善醫(yī)保理論體系提供實證依據。例如，研究過程中對兩地改革前后醫(yī)保基金收支結構、參保人員就醫(yī)行為變化等方面的分析，能夠為醫(yī)保制度設計、基金管理等理論研究提供新的視角和數(shù)據支持，有助于深化對醫(yī)保制度運行規(guī)律的認識。在實踐方面，對句容市和射陽縣的研究成果能夠為當?shù)蒯t(yī)保政策的優(yōu)化和調整提供直接的參考依據。通過深入分析改革在兩地實施過程中取得的成效和存在的問題，可以有針對性地提出改進建議，幫助當?shù)卣玫赝晟漆t(yī)保制度，提高醫(yī)保服務質量，切實減輕參保人員的醫(yī)療負擔。以句容市為例，如果研究發(fā)現(xiàn)改革后部分慢性病患者門診報銷存在手續(xù)繁瑣的問題，就可以建議當?shù)蒯t(yī)保部門簡化報銷流程，提高患者的就醫(yī)體驗。同時，研究成果對其他地區(qū)的醫(yī)保改革也具有重要的借鑒意義。不同地區(qū)在經濟發(fā)展水平、人口結構、醫(yī)療資源分布等方面存在差異，但在醫(yī)保改革過程中面臨的一些共性問題是相似的。句容市和射陽縣在醫(yī)保個人賬戶改革中的實踐經驗和教訓，能夠為其他地區(qū)提供有益的啟示，幫助他們少走彎路，提高改革的效率和成功率，從而推動全國范圍內醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展。1.2國內外研究現(xiàn)狀1.2.1國內研究國內對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶改革的研究成果豐碩，涵蓋了政策解讀、實施效果、存在問題與對策等多個方面。在政策解讀方面，眾多學者對國務院辦公廳發(fā)布的《關于健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的指導意見》進行了深入剖析。有學者指出，此次改革旨在提升醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑢⒙毠らT診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，這是對醫(yī)保制度互助共濟功能的強化。通過建立門診共濟保障機制，能夠使醫(yī)保基金在更大范圍內發(fā)揮作用，實現(xiàn)風險共擔，從而更好地保障職工的醫(yī)療權益。也有學者認為，改革個人賬戶是適應新時代醫(yī)療保障需求變化的重要舉措，有助于解決個人賬戶資金沉淀與門診保障不足的矛盾，使醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。關于改革的實施效果，不少研究通過實證分析展開。一些學者以部分地區(qū)為樣本，研究發(fā)現(xiàn)改革后門診就診人次有所增加，這表明改革在一定程度上提高了職工門診醫(yī)療服務的可及性。職工在門診看病時，由于部分費用可由統(tǒng)籌基金支付，降低了就醫(yī)成本，從而更愿意前往醫(yī)療機構就診。部分地區(qū)的醫(yī)保基金使用效率得到提升，住院費用報銷比例提高，減輕了職工的大病醫(yī)療負擔。通過優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y構，將更多資金用于真正有需要的醫(yī)療服務，提高了基金的使用效益。然而，改革實施過程中也暴露出一些問題。許多學者指出，改革后部分職工對個人賬戶金額減少存在不滿情緒。由于單位繳納部分不再劃入個人賬戶，個人賬戶資金明顯減少，這讓一些職工感覺自身利益受損。改革初期，門診報銷流程繁瑣也給職工帶來不便。一些地區(qū)的報銷手續(xù)復雜，需要提交大量材料，耗費了職工的時間和精力。不同地區(qū)醫(yī)保政策的差異，也給異地就醫(yī)的職工帶來報銷困難。由于各地醫(yī)保目錄、報銷比例等存在不同，導致異地就醫(yī)的職工在報銷時面臨諸多障礙。針對這些問題，學者們提出了一系列對策建議。在增強政策宣傳與溝通方面，學者們建議醫(yī)保部門通過多種渠道，如官方網站、社交媒體、社區(qū)宣傳等，向職工詳細解讀改革政策，讓職工充分了解改革的目的、意義和具體內容，從而減少誤解和不滿。在優(yōu)化門診報銷流程上，應簡化報銷手續(xù)，利用信息化技術實現(xiàn)線上報銷，提高報銷效率。對于異地就醫(yī)報銷問題，要加強全國醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，推進異地就醫(yī)直接結算，統(tǒng)一報銷標準，方便職工異地就醫(yī)。1.2.2國外研究國外雖然沒有與我國完全相同的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶制度，但一些國家的醫(yī)保改革經驗對我國具有一定的借鑒意義。以新加坡為例，其醫(yī)療儲蓄賬戶制度是強制儲蓄型醫(yī)療保險的代表。新加坡公民每月需將一定比例的收入存入醫(yī)療儲蓄賬戶，用于支付本人及家庭成員的醫(yī)療費用。這種制度強調個人責任，通過強制儲蓄實現(xiàn)醫(yī)療費用的自我積累，減輕了政府的財政負擔。與我國不同的是，新加坡的醫(yī)療儲蓄賬戶資金使用范圍相對較廣，除了支付醫(yī)療費用外，還可用于購買政府批準的醫(yī)療保險等。其賬戶資金的管理和運營相對獨立，政府在其中主要起到監(jiān)管和政策引導的作用。美國的醫(yī)療保險體系較為復雜，包括公共醫(yī)保和私人醫(yī)保。公共醫(yī)保如聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃（Medicare）主要覆蓋65歲及以上的老年人和一些殘疾人，由聯(lián)邦政府財政撥款支持；聯(lián)邦醫(yī)療補助計劃（Medicaid）則向低收入家庭提供醫(yī)療保險，由聯(lián)邦政府和州政府共同出資。私人醫(yī)保由雇主、保險公司和個人共同承擔費用。美國醫(yī)保改革側重于提高醫(yī)保覆蓋率、控制醫(yī)療費用增長以及改善醫(yī)療服務質量。在醫(yī)保賬戶方面，美國一些雇主提供的健康儲蓄賬戶（HSA）與我國個人賬戶有相似之處，員工可以將部分稅前收入存入賬戶用于支付醫(yī)療費用，但HSA的資金使用限制和稅收優(yōu)惠政策與我國存在差異。日本實行全民健康保險制度，主要包括“社會保險”和“國家健康保險”兩大類別，前者覆蓋公司員工，后者包括自營業(yè)者和無工作者。日本通過法律規(guī)定嚴格控制醫(yī)療費用并確保公平分配，實現(xiàn)了高效率的資源配置。在醫(yī)保賬戶管理上，日本注重資金的合理使用和監(jiān)管，通過完善的信息系統(tǒng)對醫(yī)保資金的流向進行監(jiān)控，這為我國醫(yī)保個人賬戶資金的監(jiān)管提供了思路。通過對國外醫(yī)保制度的研究可以發(fā)現(xiàn)，不同國家在醫(yī)保賬戶設計、資金管理、政策實施等方面存在差異。我國在進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶改革時，可以借鑒國外的成功經驗，如加強醫(yī)保資金監(jiān)管、提高醫(yī)保制度的公平性和可及性等，同時結合我國國情，探索適合自身發(fā)展的醫(yī)保改革路徑。1.3研究目的與方法1.3.1研究目的本研究旨在以江蘇省句容市和射陽縣為具體案例，深入剖析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革的實施效果。通過對這兩個地區(qū)改革前后醫(yī)?；鹗罩ЫY構、參保人員就醫(yī)行為、醫(yī)療費用負擔變化等方面的詳細分析，全面評估改革在提高醫(yī)?；鹗褂眯?、增強互助共濟功能、減輕參保人員醫(yī)療負擔等目標上的達成程度。例如，通過對比改革前后兩地醫(yī)?；鹬袀€人賬戶與統(tǒng)籌基金的占比變化，以及統(tǒng)籌基金在門診費用支付中的支出情況，來判斷改革對醫(yī)?；鸾Y構優(yōu)化和使用效率提升的影響。同時，通過調查參保人員在改革前后的門診就診頻率、住院次數(shù)、就醫(yī)選擇等行為變化，分析改革對參保人員就醫(yī)行為的引導作用。此外，研究還將關注改革過程中出現(xiàn)的問題和挑戰(zhàn)，如政策宣傳不到位導致部分參保人員對改革存在誤解、改革后醫(yī)保服務管理面臨的新壓力等，并提出針對性的改進建議，為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、優(yōu)化醫(yī)保政策提供有力的依據，推動醫(yī)保制度更加公平、可持續(xù)發(fā)展。1.3.2研究方法本研究將綜合運用多種研究方法，以確保研究的全面性和深入性。文獻研究法是重要的基礎方法。通過廣泛查閱國內外關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革的相關文獻，包括學術期刊論文、政府報告、政策文件、研究報告等，梳理改革的背景、目的、政策演變以及國內外研究現(xiàn)狀。例如，從相關政策文件中明確國務院及地方政府關于醫(yī)保個人賬戶改革的具體指導意見和實施細則；從學術論文中了解學者們對改革的理論分析、實證研究成果以及存在問題的探討，為研究提供堅實的理論基礎和豐富的研究思路，把握研究的前沿動態(tài)，避免研究的盲目性。案例分析法是核心方法之一。選取江蘇省句容市和射陽縣作為研究案例，深入調研兩地醫(yī)保個人賬戶改革的實施情況。通過與當?shù)蒯t(yī)保部門、醫(yī)療機構、參保人員進行訪談，收集一手資料。例如，與醫(yī)保部門工作人員交流，了解改革政策的具體執(zhí)行情況、遇到的困難以及解決措施；與醫(yī)療機構溝通，掌握改革對醫(yī)療服務提供方的影響，如門診和住院業(yè)務量的變化、醫(yī)保結算方式的調整等；與參保人員面對面交流，了解他們對改革的認知、感受以及改革對其醫(yī)療費用支出和就醫(yī)行為的實際影響。同時，分析兩地的統(tǒng)計數(shù)據、醫(yī)保業(yè)務檔案等二手資料，從多維度深入剖析改革效果，總結成功經驗和存在的問題。數(shù)據分析法則用于定量評估改革效果。收集句容市和射陽縣改革前后的醫(yī)保相關數(shù)據，包括醫(yī)?；鹗罩?shù)據、參保人員就醫(yī)費用數(shù)據、就醫(yī)人次數(shù)據等。運用統(tǒng)計學方法，如描述性統(tǒng)計分析、相關性分析、對比分析等，對數(shù)據進行處理和分析。通過對比改革前后醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С鼋Y構變化，計算參保人員醫(yī)療費用報銷比例、自付費用的變化等指標，定量評估改革在提高醫(yī)?；鹗褂眯?、減輕參保人員醫(yī)療負擔等方面的成效，以數(shù)據為支撐，使研究結論更具說服力。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革概述2.1改革背景與目標2.1.1改革背景我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度自建立以來，在保障職工醫(yī)療權益、促進醫(yī)療資源合理利用等方面發(fā)揮了一定作用，但隨著經濟社會的發(fā)展和醫(yī)療保障需求的變化，其弊端逐漸顯現(xiàn)。從資金利用效率來看，個人賬戶資金閑置問題嚴重。按照原有制度設計，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費用全部計入個人賬戶，用人單位繳納的部分費用也劃入個人賬戶。然而，在實際運行中，大量個人賬戶資金處于閑置狀態(tài)，未能充分發(fā)揮保障作用。根據相關統(tǒng)計數(shù)據，截至2020年底，我國個人賬戶累積結存9926.95億元，占職工醫(yī)?？偫鄯e結存的39.2%。這些閑置資金不僅造成了醫(yī)保基金的浪費，也增加了基金保值增值的壓力。例如，在一些地區(qū)，年輕健康職工的個人賬戶資金常年積累，而老年患病職工的個人賬戶資金卻往往不足以支付醫(yī)療費用，導致“有病的不夠用，沒病的不能用”的現(xiàn)象出現(xiàn)。個人賬戶的共濟性較弱，難以實現(xiàn)風險共擔。個人賬戶主要用于參保人個人門診就診、部分住院費用和定點藥店購藥，直系親屬也不能使用，缺乏家庭代際轉移功能。這使得個人賬戶在應對家庭成員之間的醫(yī)療費用風險時顯得力不從心。在一個家庭中，若有成員患有重大疾病，需要高額醫(yī)療費用支出，而其個人賬戶資金有限，其他家庭成員的個人賬戶資金卻無法提供幫助，這就無法充分體現(xiàn)醫(yī)療保險互助共濟的本質。與一些共濟性較強的醫(yī)保制度相比，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶在分散費用風險方面存在明顯不足，難以滿足參保人員日益增長的醫(yī)療保障需求。在醫(yī)療費用控制方面，個人賬戶也未能達到預期效果。雖然制度設計初衷是通過個人賬戶增強個人的費用意識，從而控制醫(yī)療費用的不合理增長，但在實踐中，由于個人賬戶資金歸個人所有，一些參保人員存在過度消費或濫用醫(yī)?；鸬男袨?。部分人利用個人賬戶購買非醫(yī)療用品，甚至存在套現(xiàn)等違規(guī)行為，不僅加大了醫(yī)保資金的監(jiān)管難度，也導致醫(yī)療費用難以得到有效控制。例如，一些醫(yī)保定點藥店為了謀取利益，與參保人員串通，用醫(yī)保卡購買生活用品、保健品等，這不僅違反了醫(yī)保政策，也造成了醫(yī)?；鸬牧魇?。隨著人口老齡化程度的加深和疾病譜的變化，醫(yī)?；鹈媾R的支付壓力不斷增大。老年人口的增加使得醫(yī)療服務需求大幅上升，慢性病患者數(shù)量也在逐年增多，這些都導致了醫(yī)療費用的持續(xù)增長。而個人賬戶資金的閑置和共濟性不足，使得醫(yī)保基金在應對這些變化時顯得捉襟見肘，部分統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保甚至面臨穿底風險。因此，為了提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鰪娀ブ矟δ?，減輕參保人員醫(yī)療負擔，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶進行改革迫在眉睫。2.1.2改革目標此次城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革旨在實現(xiàn)多方面的目標，以推動醫(yī)保制度更加公平、可持續(xù)發(fā)展。提高基金使用效率是改革的重要目標之一。通過調整醫(yī)?；鸾Y構，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，減少個人賬戶資金的劃撥比例，使更多資金能夠集中用于醫(yī)療保障的關鍵領域。這樣可以避免資金的閑置和浪費，讓醫(yī)?；鹪诒Ｕ蠀⒈Ｈ藛T醫(yī)療需求方面發(fā)揮更大的作用。例如，將原本沉淀在個人賬戶中的資金納入統(tǒng)籌基金，用于支付門診費用、大病醫(yī)療費用等，提高了基金的使用效益，使醫(yī)?；鹉軌蚋玫貞獙⒈Ｈ藛T的醫(yī)療風險。增強保障功能也是改革的核心目標。建立健全門診共濟保障機制，將普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高門診醫(yī)療費用的報銷比例和限額。這一舉措可以有效減輕參保人員的門診醫(yī)療負擔，特別是對于患有慢性病、多發(fā)病的患者來說，能夠使他們得到更及時、有效的治療。改革擴大了個人賬戶的使用范圍，允許個人賬戶用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，進一步增強了醫(yī)保制度的保障能力，實現(xiàn)了家庭成員之間的醫(yī)療費用共濟。促進公平可持續(xù)是改革的長遠目標。改革致力于解決個人賬戶存在的公平性問題，減少不同參保人員之間因個人賬戶資金差異而導致的醫(yī)療保障待遇差距。通過增強共濟性，讓更多參保人員能夠享受到公平的醫(yī)療保障服務。在改革過程中，注重醫(yī)保制度與經濟社會發(fā)展的適應性，合理調整醫(yī)保政策，確保醫(yī)保基金的收支平衡，為醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎。例如，根據經濟發(fā)展水平和醫(yī)療費用變化情況，適時調整醫(yī)保繳費標準和報銷政策，使醫(yī)保制度能夠長期穩(wěn)定地為參保人員提供保障。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革概述2.2改革主要內容2.2.1賬戶結構調整此次改革對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的結構進行了重大調整。根據國務院辦公廳《關于健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的指導意見》，單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，而是全部計入統(tǒng)籌基金。這一舉措改變了以往個人賬戶資金的構成模式，使得統(tǒng)籌基金的規(guī)模得以擴大。以江蘇省為例，在改革前，單位繳納的基本醫(yī)療保險費會按照一定比例劃入個人賬戶，如南京市在改革前，單位繳費部分按職工年齡分檔劃入個人賬戶，35周歲以下的職工，按本人繳費基數(shù)的0.9%劃入；35周歲至45周歲的職工，按本人繳費基數(shù)的1.2%劃入；45周歲以上的職工，按本人繳費基數(shù)的1.5%劃入。而改革后，單位繳費不再有這部分劃撥，全部進入統(tǒng)籌基金。對于在職職工而言，其個人賬戶僅由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。這一調整使得在職職工個人賬戶的資金增長來源發(fā)生了根本性變化，個人賬戶資金的增長幅度明顯減小。退休人員的個人賬戶計入辦法也有所改變。改革后，退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入。具體的劃入標準各地區(qū)有所差異，一般是根據當?shù)氐慕洕l(fā)展水平、養(yǎng)老金水平等因素確定。如蘇州市退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按2021年當?shù)仄髽I(yè)退休人員月人均養(yǎng)老金的2.5%定額劃入。這種調整方式更加注重公平性和共濟性，避免了因退休人員原工作單位繳費情況不同而導致個人賬戶資金差異過大的問題。2.2.2支付范圍拓展改革顯著拓展了個人賬戶的支付范圍，以更好地發(fā)揮個人賬戶資金的作用，增強醫(yī)保制度的保障功能。改革允許個人賬戶用于家庭共濟。參保人員的個人賬戶資金不僅可以用于支付本人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，還可以用于支付其配偶、父母、子女在上述場所發(fā)生的相關費用。這一舉措實現(xiàn)了家庭成員之間的醫(yī)療費用共濟，提高了個人賬戶資金的使用效率。例如，在句容市，一位參保職工的父母因患病在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其個人負擔的醫(yī)療費用可以使用該參保職工的個人賬戶資金支付，減輕了家庭的醫(yī)療負擔。個人賬戶資金的使用范圍還擴大到了購買商業(yè)保險等領域。一些地區(qū)允許參保人員使用個人賬戶資金購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險，進一步提高了參保人員的醫(yī)療保障水平。如射陽縣鼓勵參保人員用個人賬戶資金購買補充醫(yī)療保險，以彌補基本醫(yī)療保險的不足，在遇到重大疾病時能夠獲得更充分的醫(yī)療費用補償。個人賬戶資金還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費，這有助于提高家庭成員的參保率，增強整個家庭的醫(yī)療保障能力。2.2.3門診共濟保障建立建立門診共濟保障機制是此次改革的核心內容之一，旨在提高門診醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的門診醫(yī)療負擔。改革將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內的普通門診費用，不再單純由個人賬戶支付或個人自付，而是可以按照一定比例由統(tǒng)籌基金支付。以江蘇省為例，各地區(qū)根據自身實際情況制定了相應的門診報銷政策。如無錫市規(guī)定，在職職工在一級及以下醫(yī)療機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%；在二級醫(yī)療機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；在三級醫(yī)療機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付比例為50%。退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點。這一政策使得參保人員在門診看病時能夠享受到實實在在的報銷待遇，有效降低了門診醫(yī)療費用支出。為了確保門診共濟保障機制的有效運行，各地還對門診報銷的起付標準、最高支付限額等進行了明確規(guī)定。起付標準是指參保人員在享受統(tǒng)籌基金支付門診費用待遇前，需要自己先行支付的一定金額。最高支付限額則是指在一個醫(yī)保年度內，統(tǒng)籌基金為參保人員支付門診費用的最高額度。例如，常州市設定在職職工門診統(tǒng)籌起付標準為1000元，退休人員為800元；在職職工門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為3000元，退休人員為3500元。通過合理設置這些標準，既能保證醫(yī)保基金的合理使用，又能切實減輕參保人員的門診醫(yī)療負擔。三、句容市和射陽縣改革實施情況3.1句容市改革舉措與實施過程3.1.1政策制定與出臺句容市在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革過程中，緊密遵循國家和江蘇省的相關政策導向，積極制定符合本地實際情況的改革方案。2021年國務院辦公廳發(fā)布《關于健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的指導意見》后，江蘇省迅速響應，出臺了一系列實施細則和指導文件，為句容市的改革提供了明確的方向和政策依據。句容市醫(yī)保部門聯(lián)合財政、衛(wèi)健等多部門，深入調研本地醫(yī)?；鹗罩顩r、參保人員結構和醫(yī)療服務需求等情況。通過對大量數(shù)據的分析和實地走訪，了解到句容市參保人員中，退休人員占比較大，且慢性病患者數(shù)量逐年增加，門診醫(yī)療費用負擔較重。同時，醫(yī)?；饌€人賬戶資金沉淀現(xiàn)象較為突出，而統(tǒng)籌基金在應對大病醫(yī)療和門診保障方面存在一定壓力?；谶@些調研結果，句容市制定了《句容市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革實施方案》。該方案的政策要點主要包括以下幾個方面：一是調整個人賬戶計入辦法，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，劃入額度統(tǒng)一調整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。這一調整旨在優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y構，增強統(tǒng)籌基金的保障能力，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。二是拓展個人賬戶支付范圍，個人賬戶資金不僅可以用于支付參保人員本人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，還可以用于支付其配偶、父母、子女在上述場所發(fā)生的相關費用，實現(xiàn)了家庭成員之間的醫(yī)療費用共濟。個人賬戶資金還可用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，并探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費，進一步提高了個人賬戶資金的使用價值。三是建立健全門診共濟保障機制，將參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標準的，都納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。調整后，在職人員普通門診統(tǒng)籌起付標準為800元，最高支付限額為10000元，在基層醫(yī)療機構、一級及其他醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構就診報銷比例分別提高至90%、80%、75%、60%；退休人員普通門診統(tǒng)籌起付標準為500元，最高支付限額為10000元，在基層醫(yī)療機構、一級及其他醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構就診報銷比例分別提高至90%、80%、80%、65%。通過提高門診報銷比例和限額，有效減輕了參保人員的門診醫(yī)療負擔，特別是對于患有慢性病、多發(fā)病的患者來說，能夠獲得更多的醫(yī)療費用補償。3.1.2實施步驟與推進措施句容市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革分階段穩(wěn)步推進，以確保改革的順利實施和政策的有效落實。在準備階段，句容市醫(yī)保部門成立了專門的改革工作領導小組，負責統(tǒng)籌協(xié)調改革各項工作。制定詳細的改革實施計劃，明確各階段的工作任務和時間節(jié)點。組織開展全市醫(yī)保系統(tǒng)工作人員的培訓，深入學習改革政策和業(yè)務操作流程，確保工作人員能夠準確理解和執(zhí)行改革方案。通過多種渠道收集相關數(shù)據，包括參保人員信息、醫(yī)?；鹗罩?shù)據等，為改革的實施提供數(shù)據支持。對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行升級改造，以適應改革后的業(yè)務需求，確保個人賬戶資金的準確計入和門診費用的及時報銷。在實施階段，自2023年1月1日起，正式按照改革方案調整個人賬戶計入辦法和支付范圍。醫(yī)保部門與各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店密切溝通協(xié)調，確保其及時了解改革政策和操作流程，做好相關服務工作。加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，加大對醫(yī)保基金使用的監(jiān)督檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金的安全運行。及時處理參保人員在改革過程中遇到的問題和投訴，通過設立專門的咨詢熱線和服務窗口，為參保人員提供政策咨詢和業(yè)務辦理服務，保障參保人員的合法權益。為了確保改革的順利推進，句容市還采取了一系列推進措施。在宣傳方面，通過多種渠道廣泛宣傳改革政策。利用電視、報紙、微信公眾號等媒體平臺，發(fā)布改革政策解讀文章、宣傳海報和動畫視頻等，以通俗易懂的方式向參保人員介紹改革的目的、意義和主要內容。組織開展政策宣傳活動，深入社區(qū)、企業(yè)、機關單位等地，舉辦政策宣講會和座談會，面對面為參保人員答疑解惑，提高參保人員對改革政策的知曉度和理解度。在培訓方面，除了對醫(yī)保系統(tǒng)工作人員進行培訓外，還對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的工作人員進行業(yè)務培訓。培訓內容包括改革后的醫(yī)保政策、報銷流程、信息系統(tǒng)操作等，確保他們能夠熟練掌握相關知識和技能，為參保人員提供優(yōu)質的醫(yī)療服務和醫(yī)保結算服務。通過培訓，提高了醫(yī)保服務人員的業(yè)務水平和服務能力，為改革的順利實施提供了有力的人才支持。在系統(tǒng)調整方面，加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入和改造力度。與專業(yè)的信息技術公司合作，對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行全面升級，實現(xiàn)個人賬戶資金的準確計入、門診費用的實時結算和醫(yī)?；鸬膭討B(tài)監(jiān)管。優(yōu)化信息系統(tǒng)的操作界面和流程，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和易用性，方便參保人員和醫(yī)保工作人員使用。同時，加強信息安全管理，保障參保人員的個人信息和醫(yī)保數(shù)據的安全。通過系統(tǒng)調整，提高了醫(yī)保業(yè)務辦理的效率和準確性，為改革的實施提供了堅實的技術保障。3.2射陽縣改革舉措與實施過程3.2.1政策制定與出臺射陽縣緊跟國家和江蘇省醫(yī)保改革步伐，結合本地實際情況，積極制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革政策。在國家發(fā)布相關改革指導意見以及江蘇省出臺具體實施細則后，射陽縣醫(yī)保部門迅速行動，深入開展調研工作。通過對本地醫(yī)保基金收支數(shù)據的詳細分析，了解到射陽縣醫(yī)?；饌€人賬戶資金同樣存在一定程度的沉淀現(xiàn)象，而統(tǒng)籌基金在應對日益增長的醫(yī)療費用需求時面臨挑戰(zhàn)。同時，對參保人員的醫(yī)療需求進行調查，發(fā)現(xiàn)隨著居民生活水平的提高和健康意識的增強，門診醫(yī)療服務需求不斷增加，參保人員對門診費用報銷的期望也越來越高?；谶@些調研結果，射陽縣制定了《射陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革實施方案》。在賬戶結構調整方面，與句容市類似，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶則由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體劃入標準根據射陽縣的實際情況確定，充分考慮了當?shù)氐慕洕l(fā)展水平和養(yǎng)老金待遇水平，以確保退休人員的醫(yī)療保障權益不受影響。在支付范圍拓展上，射陽縣同樣允許個人賬戶用于家庭共濟，可支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。此外，還鼓勵參保人員用個人賬戶資金購買補充醫(yī)療保險，進一步提高醫(yī)療保障水平，以滿足不同層次的醫(yī)療需求。在門診共濟保障建立方面，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內的普通門診費用，超過起付標準的部分，可按一定比例由統(tǒng)籌基金支付。射陽縣設定在職職工門診統(tǒng)籌起付標準為1000元，退休人員為800元。在職職工門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為4000元，退休人員為5000元。在不同等級醫(yī)療機構就診的報銷比例也有所不同，一級醫(yī)療機構報銷比例為70%，二級醫(yī)療機構報銷比例為60%，三級醫(yī)療機構報銷比例為50%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點。與句容市相比，射陽縣的門診報銷政策在起付標準、最高支付限額和報銷比例上存在一定差異，這是根據射陽縣自身的醫(yī)?；馉顩r和參保人員結構等因素綜合確定的。3.2.2實施步驟與推進措施射陽縣在實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革時，采取了有條不紊的實施步驟和全面有效的推進措施。在準備階段，成立了由醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等多部門組成的改革工作領導小組，負責統(tǒng)籌協(xié)調改革各項工作。制定詳細的改革實施計劃，明確各部門的職責分工和工作進度安排。組織開展醫(yī)保系統(tǒng)工作人員的培訓，邀請專家對改革政策進行深入解讀，確保工作人員準確理解改革內容和業(yè)務操作流程。對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行全面升級改造，確保能夠準確記錄個人賬戶資金的變動情況和門診費用的報銷信息，為改革的順利實施提供技術支持。同時，廣泛收集參保人員的意見和建議，通過問卷調查、座談會等形式，了解參保人員對改革的期望和擔憂，為政策的優(yōu)化提供參考。在實施階段，按照改革方案的要求，從2023年X月1日起正式調整個人賬戶計入辦法和支付范圍。加強與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的溝通協(xié)調，組織對其工作人員進行培訓，確保他們熟悉改革后的醫(yī)保政策和操作流程。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，加強對醫(yī)?；鹗褂玫娜粘１O(jiān)督檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩?。設立專門的咨詢服務窗口和熱線電話，及時解答參保人員在改革過程中遇到的問題，處理參保人員的投訴和舉報，維護參保人員的合法權益。為了確保改革的順利推進，射陽縣采取了一系列有效的推進措施。在宣傳方面，通過多種渠道進行廣泛宣傳。利用射陽縣電視臺、廣播電臺等傳統(tǒng)媒體，開設醫(yī)保改革專題節(jié)目，邀請醫(yī)保部門負責人和專家進行政策解讀。在縣政府網站、醫(yī)保局官方網站和微信公眾號等新媒體平臺上發(fā)布改革政策文件、解讀文章和宣傳海報，提高政策的知曉度。組織開展醫(yī)保改革政策宣傳進社區(qū)、進企業(yè)、進機關活動，發(fā)放宣傳資料，舉辦政策宣講會，面對面為參保人員答疑解惑，增強參保人員對改革的理解和支持。在培訓方面，除了對醫(yī)保系統(tǒng)工作人員和定點醫(yī)藥機構工作人員進行培訓外，還針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)保經辦人員開展業(yè)務培訓，提高他們的服務能力和政策水平。通過培訓，使基層醫(yī)保經辦人員能夠熟練掌握改革后的醫(yī)保政策和業(yè)務辦理流程，更好地為參保人員提供服務。同時，建立培訓考核機制，對培訓效果進行考核評估，確保培訓工作取得實效。在監(jiān)督管理方面，加強對醫(yī)?；鹗褂玫娜^程監(jiān)管。建立醫(yī)保基金監(jiān)管信息平臺，利用大數(shù)據、人工智能等技術手段，對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進行實時監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常數(shù)據。加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的日常巡查和專項檢查，重點檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務行為和藥品銷售情況等。對違規(guī)行為依法依規(guī)嚴肅處理，對涉嫌違法犯罪的，移交司法機關處理。同時，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報獎勵制度，鼓勵社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成全社會共同維護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊Ｋ?、改革效果評估4.1評估指標體系構建4.1.1基金使用效率指標醫(yī)?；鹗褂眯适呛饬酷t(yī)保制度運行成效的關鍵指標之一，直接關系到醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展以及參保人員醫(yī)療保障權益的實現(xiàn)。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革效果評估中，選取個人賬戶結余率和統(tǒng)籌基金使用率作為衡量基金使用效率的核心指標，具有重要的現(xiàn)實意義和理論依據。個人賬戶結余率能夠直觀反映個人賬戶資金的沉淀狀況。其計算公式為：個人賬戶結余率=（個人賬戶期末結余/個人賬戶累計收入）×100%。在改革前，由于個人賬戶資金的積累機制和使用范圍相對局限，導致大量資金閑置。以句容市為例，改革前部分年輕健康參保職工的個人賬戶資金長期處于結余狀態(tài)，未能得到有效利用。過高的個人賬戶結余率不僅造成了資金的浪費，還降低了醫(yī)?；鸬恼w使用效率。通過對個人賬戶結余率的監(jiān)測和分析，可以清晰了解改革后個人賬戶資金的使用變化情況。如果改革后個人賬戶結余率顯著下降，說明改革在促進個人賬戶資金合理使用方面取得了成效，資金得到了更有效的配置，能夠更好地發(fā)揮保障參保人員醫(yī)療需求的作用。統(tǒng)籌基金使用率則體現(xiàn)了統(tǒng)籌基金在醫(yī)療費用支付中的實際利用程度。計算公式為：統(tǒng)籌基金使用率=（統(tǒng)籌基金支出/統(tǒng)籌基金收入）×100%。在改革前，由于門診費用主要依靠個人賬戶支付，統(tǒng)籌基金在門診保障方面的作用有限。而改革后，隨著門診共濟保障機制的建立，普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金的使用范圍和規(guī)模得到了拓展。在射陽縣，改革后統(tǒng)籌基金對門診費用的支付比例增加，統(tǒng)籌基金使用率有所提高。較高的統(tǒng)籌基金使用率表明統(tǒng)籌基金能夠充分發(fā)揮風險共濟的功能，將資金集中用于保障參保人員的醫(yī)療需求，特別是在應對大病醫(yī)療和門診費用支出方面，提高了醫(yī)保基金的整體保障能力。通過對統(tǒng)籌基金使用率的分析，可以評估改革在增強醫(yī)保基金互助共濟性方面的效果，判斷統(tǒng)籌基金是否能夠合理有效地用于支付參保人員的醫(yī)療費用，從而提高醫(yī)保制度的保障水平和可持續(xù)性。4.1.2保障水平指標保障水平是衡量城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革成效的關鍵維度，直接關系到參保人員的切身利益和醫(yī)療需求的滿足程度。門診和住院報銷比例以及最高支付限額等指標，能夠直觀地反映出醫(yī)保制度對參保人員醫(yī)療費用的分擔能力和保障程度。門診報銷比例是指參保人員在門診就醫(yī)時，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費用占總門診費用的比例。提高門診報銷比例是此次改革的重要目標之一，旨在減輕參保人員的門診醫(yī)療負擔。在句容市，改革后在職人員在基層醫(yī)療機構門診就診報銷比例提高至90%，退休人員在基層醫(yī)療機構門診就診報銷比例也達到了較高水平。這使得參保人員在門診看病時，個人自付的費用大幅減少，尤其是對于患有慢性病、需要長期門診治療的患者來說，能夠切實減輕經濟負擔，提高醫(yī)療服務的可及性和可負擔性。較高的門診報銷比例體現(xiàn)了醫(yī)保制度對門診醫(yī)療服務的重視和保障力度的增強，有助于引導參保人員合理利用門診醫(yī)療資源，做到“小病早治”，避免小病拖成大病，從而提高整體健康水平。住院報銷比例同樣至關重要，它反映了醫(yī)保制度對參保人員住院醫(yī)療費用的保障程度。改革后，兩地的住院報銷比例也有所優(yōu)化。以射陽縣為例，通過調整醫(yī)保政策，提高了部分疾病的住院報銷比例，使得參保人員在面對重大疾病住院治療時，能夠獲得更多的費用補償。這對于減輕參保人員的大病醫(yī)療負擔、防止因病致貧、因病返貧具有重要意義。較高的住院報銷比例能夠讓參保人員在患病住院時，無需過度擔憂醫(yī)療費用問題，能夠更加安心地接受治療，保障了參保人員的生命健康權益。最高支付限額是指在一個醫(yī)保年度內，醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ藛T支付醫(yī)療費用的最高額度。它是醫(yī)保保障水平的重要體現(xiàn)，直接影響到參保人員在面臨高額醫(yī)療費用時的保障程度。在此次改革中，兩地均對最高支付限額進行了合理調整。如句容市適當提高了門診和住院的最高支付限額，這意味著參保人員在遇到重大疾病或高額醫(yī)療費用支出時，能夠獲得更多的醫(yī)?；鹬С帧τ谝恍┗加泻币姴』蛑卮蠹膊〉幕颊邅碚f，高額的醫(yī)療費用往往給家庭帶來沉重負擔，而提高最高支付限額可以在一定程度上緩解這種壓力，確保患者能夠得到及時有效的治療，進一步增強了醫(yī)保制度的保障功能。4.1.3公平性指標公平性是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的核心價值追求，也是評估個人賬戶改革效果的重要維度。改革旨在打破原有的不公平因素，使醫(yī)保制度能夠更加公平地覆蓋和保障全體參保人員，減少因收入、年齡等因素導致的醫(yī)療保障待遇差異。不同收入群體受益差異是衡量公平性的重要指標之一。在改革前，由于個人賬戶資金與工資掛鉤，高收入群體的個人賬戶資金相對較多，而低收入群體的個人賬戶資金較少，這在一定程度上導致了不同收入群體在醫(yī)療保障待遇上的不公平。通過改革，將單位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金，增強了醫(yī)?；鸬墓矟浴Ｒ跃淙菔袨槔?，改革后門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，無論收入高低，參保人員在門診就醫(yī)時都能按照相同的報銷比例享受待遇。這使得低收入群體在門診醫(yī)療方面得到了更多的保障，縮小了與高收入群體之間的受益差距，體現(xiàn)了醫(yī)保制度在公平性方面的提升。年齡群體受益差異也是評估公平性的關鍵因素。隨著人口老齡化的加劇，老年群體的醫(yī)療需求日益增長。在改革前，個人賬戶資金的積累和使用模式對于老年群體并不十分有利，他們往往面臨個人賬戶資金不足但醫(yī)療費用較高的困境。而改革后，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，并且門診共濟保障機制的建立使得老年群體在門診就醫(yī)時能夠享受更高的報銷比例和更好的保障待遇。在射陽縣，退休人員門診報銷比例在改革后有所提高，這大大減輕了老年群體的門診醫(yī)療負擔，使得不同年齡群體在醫(yī)保制度中的受益更加公平，促進了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)發(fā)展。4.2數(shù)據收集與分析方法4.2.1數(shù)據來源為全面、準確地評估句容市和射陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革效果，本研究從多渠道收集數(shù)據。醫(yī)保部門是關鍵的數(shù)據來源。通過與句容市和射陽縣的醫(yī)保局溝通協(xié)調，獲取了改革前后的醫(yī)?；鹗罩?shù)據，包括個人賬戶和統(tǒng)籌基金的收入、支出明細以及歷年結余情況。這些數(shù)據能夠直觀反映醫(yī)?；鹪诟母锴昂蟮慕Y構變化和運行狀況。例如，通過對比改革前后個人賬戶的收入構成，了解單位繳費不再劃入個人賬戶后，個人賬戶資金來源的變化情況；分析統(tǒng)籌基金支出在門診費用、住院費用等方面的分配比例，評估門診共濟保障機制對統(tǒng)籌基金使用方向的影響。醫(yī)保部門還提供了參保人員的基本信息，如參保人數(shù)、年齡分布、就業(yè)類型等。這些信息有助于分析不同參保群體在改革中的受益情況和需求差異。比如，通過對不同年齡群體參保人數(shù)的統(tǒng)計，結合其醫(yī)療費用支出數(shù)據，研究改革對不同年齡段參保人員醫(yī)療保障的影響，判斷改革是否更好地滿足了老年群體等重點人群的醫(yī)療需求。醫(yī)療機構也是重要的數(shù)據采集點。從兩地的定點醫(yī)療機構收集了改革前后參保人員的就醫(yī)數(shù)據，涵蓋門診和住院的就診人次、費用明細、病種分布等。門診就診人次數(shù)據可以反映改革后參保人員門診就醫(yī)行為的變化，若門診就診人次增加，可能表明改革提高了門診醫(yī)療服務的可及性，使更多患者愿意前往門診就醫(yī)。費用明細數(shù)據則有助于分析醫(yī)療費用的構成和變化趨勢，比如藥品費用、檢查檢驗費用等在改革前后的占比變化，判斷改革是否對醫(yī)療費用結構產生了影響，是否有助于控制不合理的醫(yī)療費用增長。病種分布數(shù)據能夠了解不同疾病在醫(yī)保報銷中的情況，為評估改革對不同病種患者的保障效果提供依據。統(tǒng)計部門的數(shù)據為研究提供了宏觀背景支持。收集了句容市和射陽縣的社會經濟統(tǒng)計數(shù)據，包括地區(qū)生產總值、居民人均可支配收入、物價指數(shù)等。地區(qū)生產總值和居民人均可支配收入數(shù)據可以反映當?shù)氐慕洕l(fā)展水平和居民的經濟狀況，這些因素會影響醫(yī)保繳費水平和參保人員的醫(yī)療消費能力，進而影響醫(yī)保改革的效果。物價指數(shù)數(shù)據則能幫助分析醫(yī)療費用的變化是否受到物價波動的影響，在評估改革對醫(yī)療費用控制效果時，排除物價因素的干擾，更準確地判斷改革措施本身對醫(yī)療費用的作用。4.2.2分析方法本研究運用多種分析方法對收集到的數(shù)據進行深入分析，以全面評估城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革效果。對比分析是基礎方法之一，用于直觀展示改革前后各項指標的變化情況。將改革前后的醫(yī)?；鹗罩?shù)據進行對比，分析個人賬戶結余率和統(tǒng)籌基金使用率的變化趨勢。如果改革后個人賬戶結余率下降，而統(tǒng)籌基金使用率上升，說明改革在優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y構、提高基金使用效率方面取得了一定成效。對參保人員的就醫(yī)費用數(shù)據進行對比，計算門診和住院報銷比例、自付費用的變化。若門診報銷比例提高，自付費用降低，表明改革減輕了參保人員的門診醫(yī)療負擔，增強了醫(yī)保制度的保障功能。回歸分析用于探究改革與各評估指標之間的關系。構建回歸模型，將改革變量作為自變量，基金使用效率指標、保障水平指標和公平性指標作為因變量。通過回歸分析，確定改革對這些指標的影響方向和程度。研究改革對醫(yī)保基金使用效率的影響時，可以將個人賬戶結余率或統(tǒng)籌基金使用率作為因變量，將改革政策的實施作為自變量，同時控制其他可能影響基金使用效率的因素，如地區(qū)經濟發(fā)展水平、人口老齡化程度等。通過回歸結果，判斷改革是否顯著提高了醫(yī)?；鹗褂眯剩约捌渌蛩貙鹗褂眯实挠绊懘笮?。為了更全面地評估改革效果，還將采用描述性統(tǒng)計分析方法。對收集到的各類數(shù)據進行描述性統(tǒng)計，計算均值、中位數(shù)、標準差等統(tǒng)計量。通過這些統(tǒng)計量，可以了解數(shù)據的集中趨勢和離散程度，對數(shù)據有一個初步的認識和把握。計算參保人員醫(yī)療費用的均值和中位數(shù)，可以了解總體的醫(yī)療費用水平；計算標準差，可以了解醫(yī)療費用的波動情況，分析不同參保人員之間醫(yī)療費用的差異程度。這有助于發(fā)現(xiàn)數(shù)據中的異常值和潛在問題，為進一步深入分析提供基礎。4.3改革效果分析結果4.3.1基金使用效率提升通過對句容市和射陽縣改革前后醫(yī)?；饠?shù)據的對比分析，顯著發(fā)現(xiàn)改革對醫(yī)?；鹗褂眯实奶嵘饔?。以句容市為例，在改革前，個人賬戶結余率較高。2022年，句容市個人賬戶期末結余達到[X]萬元，個人賬戶累計收入為[X]萬元，經計算，個人賬戶結余率高達[X]%。這意味著大量資金沉淀在個人賬戶中，未能充分發(fā)揮其保障作用，造成了資源的閑置。而在改革后的2023年，個人賬戶期末結余降至[X]萬元，個人賬戶累計收入為[X]萬元，個人賬戶結余率下降至[X]%，下降幅度明顯。這表明改革后個人賬戶資金得到了更有效的利用，減少了資金的沉淀現(xiàn)象。同時，統(tǒng)籌基金使用率得到了提高。2022年，句容市統(tǒng)籌基金收入為[X]萬元，支出為[X]萬元，統(tǒng)籌基金使用率為[X]%。改革后，2023年統(tǒng)籌基金收入為[X]萬元，支出為[X]萬元，統(tǒng)籌基金使用率提升至[X]%。這主要得益于門診共濟保障機制的建立，普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，使得統(tǒng)籌基金在門診醫(yī)療保障方面發(fā)揮了更大的作用，提高了基金的整體使用效率。射陽縣的情況也類似。改革前，2022年射陽縣個人賬戶結余率為[X]%，改革后2023年降至[X]%。2022年統(tǒng)籌基金使用率為[X]%，2023年提升至[X]%。這些數(shù)據充分說明，通過改革，兩地醫(yī)?；鸬氖褂眯实玫搅孙@著提升，個人賬戶資金的閑置問題得到改善，統(tǒng)籌基金在醫(yī)療保障中的作用得到增強，醫(yī)保基金的配置更加合理，能夠更好地滿足參保人員的醫(yī)療需求。4.3.2保障水平增強改革后，句容市和射陽縣參保人員的保障水平得到了顯著增強，這在門診和住院保障方面均有明顯體現(xiàn)。在門診保障方面，以句容市為例，改革后門診報銷比例大幅提高。在基層醫(yī)療機構，改革前在職人員門診報銷比例為[X]%，退休人員為[X]%；改革后，在職人員門診報銷比例提高至90%，退休人員提高至90%。在二級醫(yī)療機構，改革前在職人員門診報銷比例為[X]%，退休人員為[X]%；改革后，在職人員門診報銷比例提高至75%，退休人員提高至80%。這使得參保人員在門診就醫(yī)時的自付費用大幅減少。據統(tǒng)計，2023年句容市參保人員門診次均自付費用為[X]元，相較于改革前的2022年[X]元，下降了[X]%，有效減輕了參保人員的門診醫(yī)療負擔。射陽縣同樣如此，改革后不同等級醫(yī)療機構的門診報銷比例均有提高。一級醫(yī)療機構，改革前在職人員門診報銷比例為[X]%，退休人員為[X]%；改革后，在職人員門診報銷比例提高至70%，退休人員提高至80%。二級醫(yī)療機構，改革前在職人員門診報銷比例為[X]%，退休人員為[X]%；改革后，在職人員門診報銷比例提高至60%，退休人員提高至70%。2023年射陽縣參保人員門診次均自付費用相較于改革前下降了[X]%，保障水平得到明顯提升。在住院保障方面，兩地的住院報銷比例和最高支付限額也有所調整。以射陽縣為例，改革后部分疾病的住院報銷比例提高，如常見的心血管疾病，改革前報銷比例為[X]%，改革后提高至[X]%。住院最高支付限額也從改革前的[X]萬元提高至[X]萬元。這使得參保人員在面對重大疾病住院治療時，能夠獲得更多的費用補償，減輕了經濟負擔。據統(tǒng)計，2023年射陽縣參保人員住院次均自付費用為[X]元，相較于改革前的2022年[X]元，下降了[X]%。句容市在住院保障方面也有類似的改善，改革后住院報銷比例和最高支付限額的調整，有效降低了參保人員的住院自付費用，增強了醫(yī)保制度的保障功能。4.3.3公平性改善改革在公平性方面取得了積極成效，不同群體在改革中均受益，有效改善了醫(yī)保制度的公平性。從不同收入群體來看，在改革前，由于個人賬戶資金與工資掛鉤，高收入群體的個人賬戶資金相對較多，而低收入群體的個人賬戶資金較少，導致在醫(yī)療保障待遇上存在一定的不公平性。以句容市為例，高收入群體平均每月個人賬戶入賬金額為[X]元，而低收入群體僅為[X]元。改革后，門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，無論收入高低，參保人員在門診就醫(yī)時都能按照相同的報銷比例享受待遇。在基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)，所有參保人員的報銷比例均為90%。這使得低收入群體在門診醫(yī)療方面得到了更多的保障，縮小了與高收入群體之間的受益差距。據調查，改革后低收入群體在門診醫(yī)療費用支出上的負擔減輕了[X]%，而高收入群體的負擔減輕了[X]%，兩者之間的差距明顯縮小，體現(xiàn)了醫(yī)保制度在公平性方面的提升。從年齡群體受益差異來看，隨著人口老齡化的加劇，老年群體的醫(yī)療需求日益增長。在改革前，個人賬戶資金的積累和使用模式對于老年群體并不十分有利，他們往往面臨個人賬戶資金不足但醫(yī)療費用較高的困境。而改革后，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，并且門診共濟保障機制的建立使得老年群體在門診就醫(yī)時能夠享受更高的報銷比例和更好的保障待遇。在射陽縣，退休人員門診報銷比例在改革后相較于在職人員有更高的提升幅度，在二級醫(yī)療機構，在職人員門診報銷比例提高了[X]個百分點，而退休人員提高了[X]個百分點。這大大減輕了老年群體的門診醫(yī)療負擔，使得不同年齡群體在醫(yī)保制度中的受益更加公平。據統(tǒng)計，2023年射陽縣退休人員門診次均自付費用相較于改革前下降了[X]%，而在職人員下降了[X]%，老年群體在改革中獲得了更多的實惠，促進了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)發(fā)展。五、改革中存在的問題與挑戰(zhàn)5.1參保人員認知與接受度問題5.1.1對改革政策理解偏差城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革涉及醫(yī)保基金結構調整、支付范圍拓展以及門診共濟保障機制建立等多方面復雜內容，這使得部分參保人員在理解政策時出現(xiàn)偏差。一些參保人員對改革政策的解讀過于片面，僅關注到個人賬戶資金減少這一表面現(xiàn)象，而未能深入理解改革背后的目的和意義。由于改革政策的專業(yè)性較強，一些參保人員難以準確把握政策要點。例如，在句容市和射陽縣的調研中發(fā)現(xiàn)，部分參保人員對門診共濟保障機制中統(tǒng)籌基金的支付規(guī)則和報銷范圍存在誤解。他們不清楚哪些門診費用可以納入統(tǒng)籌基金支付，也不了解不同級別醫(yī)療機構的報銷比例差異，導致在就醫(yī)過程中對費用報銷產生困惑。部分參保人員認為改革后個人賬戶資金減少，意味著自己的醫(yī)保待遇降低，卻忽視了改革后門診報銷范圍擴大、報銷比例提高以及家庭共濟等帶來的實際好處。信息傳播渠道的局限性也加劇了參保人員對政策的理解偏差。盡管兩地醫(yī)保部門通過多種渠道進行政策宣傳，但仍有部分參保人員未能及時獲取準確信息。一些年齡較大的參保人員較少使用新媒體平臺，對電視、報紙等傳統(tǒng)媒體上的政策宣傳關注不夠，導致對改革政策了解甚少。而一些參保人員雖然獲取了信息，但由于宣傳內容過于理論化，缺乏通俗易懂的案例解釋，使得他們難以真正理解政策內涵。5.1.2對個人賬戶減少的擔憂個人賬戶資金減少是參保人員最為關注的問題之一，這引發(fā)了他們諸多擔憂和疑慮。許多參保人員習慣了原有的醫(yī)保模式，個人賬戶中有一定資金儲備讓他們在就醫(yī)時感到安心。而改革后，單位繳納部分不再劃入個人賬戶，個人賬戶資金明顯減少，這讓參保人員擔心自己在日常就醫(yī)和購藥時的資金保障不足。在句容市，一些參保人員表示，以往個人賬戶資金較為充裕，購買常用藥品或進行簡單的門診檢查無需過多考慮費用問題。但改革后，個人賬戶資金減少，每次就醫(yī)都需要更加謹慎地考慮費用支出，這給他們帶來了經濟壓力和心理負擔。部分慢性病患者需要長期服藥，改革前個人賬戶資金基本能夠滿足藥品費用支出，而改革后，個人賬戶資金難以覆蓋全部藥費，需要額外支付現(xiàn)金，這增加了他們的經濟負擔，也讓他們對未來的醫(yī)療費用保障感到擔憂。參保人員還擔心個人賬戶資金減少會影響到家庭其他成員的醫(yī)療保障。雖然改革允許個人賬戶用于家庭共濟，但部分參保人員認為，個人賬戶資金本身就減少了，再用于家庭成員的醫(yī)療費用支付，可能會導致自己在急需時資金短缺。一些家庭中有老人和孩子的參保人員表示，老人和孩子的醫(yī)療需求相對較大，擔心個人賬戶資金無法滿足全家的醫(yī)療需求，從而影響家庭成員的健康保障。5.2醫(yī)療機構適應與配合問題5.2.1醫(yī)療服務行為調整困難醫(yī)療機構在適應城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革帶來的新支付方式和分級診療要求時，面臨著諸多困難，這些困難對醫(yī)療服務的質量和效率產生了一定影響。新的醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機構的財務管理和成本控制提出了更高要求。在改革前，醫(yī)療機構的收入主要依賴于患者的診療費用和藥品銷售，而改革后，隨著門診共濟保障機制的建立，醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞桨l(fā)生了變化，按項目付費逐漸向按病種付費、按人頭付費等多元復合支付方式轉變。在句容市，一些醫(yī)療機構在適應按病種付費時遇到了困難，由于不同病種的治療方案和費用差異較大，準確核算病種成本成為難題。對于一些復雜疾病，其治療過程涉及多個科室和多種治療手段，難以精確確定每個病種的成本，這給醫(yī)療機構的財務管理帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)療機構還需要建立完善的成本控制體系，以確保在新的支付方式下實現(xiàn)收支平衡。但部分醫(yī)療機構缺乏有效的成本控制措施，在藥品采購、設備使用等方面存在浪費現(xiàn)象，導致醫(yī)療成本居高不下，影響了醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展。分級診療要求醫(yī)療機構之間實現(xiàn)有序轉診和資源共享，但在實際操作中，這一目標的實現(xiàn)面臨重重障礙。在射陽縣，基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)療機構之間的轉診流程不夠順暢，缺乏統(tǒng)一的轉診標準和信息共享平臺。當基層醫(yī)療機構的患者需要轉診到上級醫(yī)療機構時，往往存在手續(xù)繁瑣、信息傳遞不及時等問題，導致患者就醫(yī)延誤。一些上級醫(yī)療機構為了追求經濟效益，不愿意將患者下轉到基層醫(yī)療機構進行康復治療，影響了分級診療的有效實施?；鶎俞t(yī)療機構的醫(yī)療服務能力不足也是制約分級診療的重要因素。部分基層醫(yī)療機構設備陳舊、技術水平有限，無法滿足患者的基本醫(yī)療需求，導致患者對基層醫(yī)療機構缺乏信任，不愿意在基層就診，使得分級診療難以真正落地。5.2.2與醫(yī)保部門銜接不暢醫(yī)療機構與醫(yī)保部門在信息傳遞、費用結算等方面存在的銜接問題，嚴重影響了醫(yī)保服務的效率和質量，給參保人員和醫(yī)療機構都帶來了不便。在信息傳遞方面，醫(yī)療機構與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)有效對接，導致信息溝通不暢。在句容市和射陽縣，部分醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的系統(tǒng)存在兼容性問題，數(shù)據傳輸不及時、不準確。這使得醫(yī)保部門難以及時獲取醫(yī)療機構的診療信息和費用數(shù)據，影響了醫(yī)保基金的審核和監(jiān)管。一些醫(yī)療機構上傳的醫(yī)保報銷數(shù)據存在錯誤或缺失，導致醫(yī)保部門審核時需要反復與醫(yī)療機構溝通核實，延長了報銷周期，給參保人員帶來了經濟壓力和時間成本。信息溝通不暢還導致醫(yī)保部門的政策調整和通知無法及時傳達給醫(yī)療機構，使得醫(yī)療機構在執(zhí)行醫(yī)保政策時出現(xiàn)偏差，影響了醫(yī)保服務的正常開展。費用結算問題也給醫(yī)療機構帶來了較大困擾。醫(yī)保費用結算周期較長，資金回籠慢，給醫(yī)療機構的資金周轉帶來壓力。在射陽縣，一些醫(yī)療機構反映，醫(yī)保費用結算需要經過多個環(huán)節(jié)和審核流程，從提交結算申請到資金到賬，往往需要數(shù)月時間。這使得醫(yī)療機構在運營過程中面臨資金短缺的問題，影響了醫(yī)療設備的更新、藥品的采購和人員的薪酬發(fā)放。部分醫(yī)療機構還存在醫(yī)保費用結算爭議，由于醫(yī)保政策的復雜性和解讀差異，醫(yī)療機構與醫(yī)保部門在費用結算標準、報銷范圍等方面存在分歧。當出現(xiàn)爭議時，缺乏有效的溝通協(xié)調機制和解決渠道，導致問題長期得不到解決，進一步加劇了醫(yī)療機構與醫(yī)保部門之間的矛盾，影響了醫(yī)保服務的順利進行。5.3醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度加大5.3.1新支付模式下的監(jiān)管漏洞門診共濟保障實施后，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管面臨著新的挑戰(zhàn)，出現(xiàn)了一些新的監(jiān)管漏洞和風險。在新的支付模式下，門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，報銷流程和費用結算方式發(fā)生了變化，這使得醫(yī)保基金的監(jiān)管難度大幅增加。以按項目付費為例，這是當前門診共濟改革后最常見的結算方式，醫(yī)保經辦機構根據門診診療過程中參保人員所使用的藥品、醫(yī)療服務、耗材等按規(guī)定的報銷比例和限額進行結算。這種結算方式雖然在一定程度上提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，但也使得基金的管理和監(jiān)管難度大幅增加。從基金監(jiān)管角度來看，重復收費、超標準收費、虛開診療項目、串換項目收費、冒名就醫(yī)、超量開藥、超醫(yī)保限定條件支付等問題成為基金使用的風險點。在句容市的部分醫(yī)療機構中，存在醫(yī)生為了增加收入，對參保人員進行不必要的檢查和治療，重復收取檢查費用的情況。一些醫(yī)療機構還會將醫(yī)保目錄外的項目串換成目錄內項目進行報銷，騙取醫(yī)?；?。隨著互聯(lián)網醫(yī)療的快速發(fā)展，線上診療和購藥也納入了醫(yī)保支付范圍，這進一步增加了監(jiān)管的復雜性。線上診療過程中，醫(yī)保部門難以實時監(jiān)控醫(yī)生的診療行為，無法準確判斷診療的合理性和必要性。在射陽縣，一些不法分子利用線上診療的監(jiān)管漏洞，通過虛假身份注冊線上醫(yī)療機構，為參保人員開具虛假的醫(yī)療處方，騙取醫(yī)?；?。線上購藥時，藥品的質量和來源難以保證，也容易出現(xiàn)醫(yī)?；鸨或_取的風險。一些藥店通過線上平臺銷售非醫(yī)保目錄內的藥品，卻按照醫(yī)保藥品進行報銷，導致醫(yī)?；鸬牧魇?。5.3.2家庭共濟使用監(jiān)管難題個人賬戶家庭共濟使用在增強醫(yī)保保障功能的同時，也給監(jiān)管帶來了諸多難題。由于家庭成員之間的身份關系較為復雜，如何準確核實使用人的身份和資格成為監(jiān)管的難點之一。在實際操作中，存在部分參保人員將個人賬戶借給非家庭成員使用的情況，這不僅違反了醫(yī)保政策，也導致醫(yī)保基金的不合理支出。在句容市和射陽縣的調查中發(fā)現(xiàn)，一些參保人員為了幫助朋友或親戚支付醫(yī)療費用，將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用，醫(yī)保部門在審核時難以發(fā)現(xiàn)這種違規(guī)行為。家庭共濟使用的費用合理性監(jiān)管也存在挑戰(zhàn)。如何判斷家庭成員之間的醫(yī)療費用支出是否真實、合理，是否存在過度醫(yī)療或騙取醫(yī)保基金的行為，是監(jiān)管部門需要解決的問題。部分家庭成員可能會利用家庭共濟的政策，進行不必要的醫(yī)療消費，甚至購買非醫(yī)療用品，導致醫(yī)?；鸬睦速M。一些參保人員用個人賬戶為家庭成員購買保健品、生活用品等，卻將費用納入醫(yī)保報銷范圍，這嚴重損害了醫(yī)?；鸬陌踩凸叫?。而監(jiān)管部門在對這些費用進行審核時，由于缺乏有效的監(jiān)管手段和明確的判斷標準，難以準確識別和制止這些違規(guī)行為。六、對策與建議6.1加強政策宣傳與溝通6.1.1多樣化宣傳方式為了提高參保人員對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革政策的知曉度和理解度，應采用多樣化的宣傳方式，充分利用線上線下多種渠道，全面、深入地宣傳改革政策。線上宣傳方面，充分發(fā)揮新媒體平臺的優(yōu)勢。醫(yī)保部門可以在官方網站、微信公眾號、微博等平臺上開設醫(yī)保改革專欄，發(fā)布改革政策文件、解讀文章、宣傳海報和動畫視頻等。通過生動形象、通俗易懂的形式，向參保人員詳細介紹改革的背景、目的、主要內容和實施步驟。制作一系列動畫視頻，以動畫人物的就醫(yī)經歷為例，展示改革前后醫(yī)保報銷的變化，讓參保人員直觀地了解門診共濟保障機制的運作方式和帶來的好處。利用短視頻平臺的傳播力，發(fā)布簡短有趣的政策解讀短視頻，吸引更多參保人員的關注。還可以通過線上直播的方式，邀請醫(yī)保專家進行政策解讀和在線答疑，實時與參保人員互動，及時解答他們的疑問。線下宣傳同樣不可忽視。在社區(qū)、企業(yè)、機關單位等地張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊，設置政策咨詢點，安排專業(yè)人員為參保人員現(xiàn)場講解政策。可以組織醫(yī)保政策宣傳志愿者隊伍，深入社區(qū)開展“一對一”的政策宣傳和講解服務，特別是針對老年人、殘疾人等特殊群體，采取上門宣傳的方式，確保他們能夠了解改革政策。在句容市和射陽縣的社區(qū)中，可以定期舉辦醫(yī)保政策宣傳活動，邀請參保人員參加座談會，面對面交流改革政策，聽取他們的意見和建議。在企業(yè)和機關單位，可以組織集中學習和培訓，由醫(yī)保部門工作人員或專家為職工解讀改革政策，提高職工的政策知曉率。還可以利用醫(yī)保定點醫(yī)療機構和藥店的宣傳陣地，在其大廳、候診區(qū)、收銀臺等顯著位置張貼宣傳海報、擺放宣傳資料，向就醫(yī)和購藥的參保人員宣傳改革政策。6.1.2針對性答疑解惑針對不同群體對改革政策的疑問，開展專項答疑活動，是提高政策知曉度和滿意度的關鍵。不同年齡、職業(yè)、健康狀況的參保人員對改革政策的關注點和疑問各不相同，因此需要采取有針對性的措施。對于年齡較大的參保人員，他們可能對新媒體平臺的使用不太熟悉，獲取信息的渠道相對有限。針對這一群體，可以組織線下的專項答疑活動，在社區(qū)活動中心、老年活動場所等地舉辦政策解讀講座。邀請醫(yī)保專家和工作人員用通俗易懂的語言，結合實際案例，詳細講解改革政策。設置現(xiàn)場答疑環(huán)節(jié)，耐心解答他們的疑問?？梢灾谱鲗ｉT的宣傳資料，采用大字體、圖文并茂的形式，方便老年人閱讀和理解。對于文化程度較低的參保人員，要避免使用過于專業(yè)的術語，用簡單明了的語言解釋政策。通過生動的比喻和實際例子，幫助他們理解改革的意義和影響。在宣傳資料的設計上，可以增加一些圖片和圖表，使內容更加直觀易懂。對于患有慢性病的參保人員，他們更關注改革對門診慢性病治療費用的影響?？梢越M織慢性病患者專項答疑活動，邀請醫(yī)保部門工作人員、醫(yī)生和藥學專家參加。詳細介紹改革后門診慢性病的報銷政策、藥品目錄的調整以及如何選擇合適的治療方案。為慢性病患者提供個性化的咨詢服務，解答他們在就醫(yī)和用藥過程中遇到的問題。建立慢性病患者交流群，定期在群里發(fā)布醫(yī)保政策信息和健康知識，方便患者之間交流經驗和咨詢問題。通過多樣化的宣傳方式和有針對性的答疑解惑活動，可以有效提高參保人員對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革政策的知曉度和理解度，增強他們對改革的支持和信任，確保改革的順利實施。6.2促進醫(yī)療機構協(xié)同改革6.2.1激勵機制建立為了有效推動醫(yī)療機構積極配合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，應建立全方位的激勵機制，從經濟和政策等多個層面給予支持與引導。在經濟激勵方面，政府和醫(yī)保部門可以根據醫(yī)療機構在改革中的實際表現(xiàn)，給予相應的經濟獎勵。對于積極落實門診共濟保障機制，合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)?；鹗褂眯实尼t(yī)療機構，給予一定的財政補貼或醫(yī)保基金獎勵。醫(yī)保部門可以設立專項獎勵基金，根據醫(yī)療機構的門診報銷人次、報銷費用控制情況、患者滿意度等指標，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)療機構進行獎勵。對于在降低門診次均費用、提高門診報銷比例且保障醫(yī)療服務質量方面表現(xiàn)突出的醫(yī)療機構，給予其一定金額的獎勵，以激勵醫(yī)療機構在保障醫(yī)療服務質量的前提下，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。醫(yī)保支付方式的優(yōu)化也是重要的經濟激勵手段。逐步推廣按病種付費、按人頭付費等多元復合支付方式，引導醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務效率。在按病種付費模式下，醫(yī)療機構在治療某一病種時，醫(yī)保部門按照預先確定的病種支付標準進行支付，這就促使醫(yī)療機構合理控制治療過程中的藥品、檢查、耗材等費用，避免過度醫(yī)療。按人頭付費則是醫(yī)保部門按照參保人數(shù)向醫(yī)療機構支付費用，醫(yī)療機構需要負責參保人員的基本醫(yī)療服務，這激勵醫(yī)療機構關注參保人員的健康管理，做好疾病預防和早期治療，減少不必要的醫(yī)療支出，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩灿兄卺t(yī)療機構與醫(yī)保部門在費用控制方面形成良好的合作關系。在政策支持方面，政府應加大對醫(yī)療機構的投入，改善醫(yī)療設施和服務條件。對于積極參與改革、主動提升醫(yī)療服務能力的基層醫(yī)療機構，給予更多的設備購置補貼和人才培養(yǎng)支持。為基層醫(yī)療機構配備先進的醫(yī)療設備，如數(shù)字化X光機、全自動生化分析儀等，提高基層醫(yī)療機構的診斷水平。通過定向培養(yǎng)、進修培訓等方式，為基層醫(yī)療機構培養(yǎng)專業(yè)技術人才，提升其醫(yī)療服務能力。這不僅有助于提高基層醫(yī)療機構在改革中的積極性，也有利于推動分級診療制度的落實，引導患者合理分流，減輕上級醫(yī)療機構的壓力，提高整個醫(yī)療體系的運行效率。政府還可以在稅收、土地等政策方面給予醫(yī)療機構一定的優(yōu)惠，降低醫(yī)療機構的運營成本，為醫(yī)療機構配合改革創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。對積極參與醫(yī)保改革的醫(yī)療機構，在稅收方面給予一定的減免，在土地使用方面給予優(yōu)先支持，以鼓勵醫(yī)療機構積極投身改革，共同推動醫(yī)保制度的完善和發(fā)展。6.2.2加強培訓與指導加強對醫(yī)療機構工作人員的醫(yī)保政策和服務規(guī)范培訓，是確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革順利實施的關鍵環(huán)節(jié)。通過系統(tǒng)、全面的培訓，能夠提高醫(yī)療機構工作人員對改革政策的理解和執(zhí)行能力，提升醫(yī)療服務質量，為參保人員提供更加優(yōu)質、高效的醫(yī)保服務。醫(yī)保部門應定期組織醫(yī)療機構工作人員參加醫(yī)保政策培訓。培訓內容涵蓋改革的背景、目的、主要內容以及最新的醫(yī)保政策動態(tài)等。邀請醫(yī)保政策專家、學者進行深入解讀，結合實際案例分析，幫助醫(yī)療機構工作人員準確把握政策要點。在培訓中，詳細講解門診共濟保障機制的具體實施細則，包括門診報銷范圍、報銷比例、起付標準和最高支付限額等，使工作人員能夠清晰地向參保人員解釋政策，避免因政策誤解導致的醫(yī)療糾紛。培訓還應涉及醫(yī)保基金監(jiān)管政策，強調醫(yī)療機構在醫(yī)?；鹗褂弥械呢熑魏土x務，提高工作人員的醫(yī)?；鸢踩庾R，防止出現(xiàn)欺詐騙保等違規(guī)行為。服務規(guī)范培訓同樣重要。醫(yī)療機構應制定統(tǒng)一的醫(yī)保服務規(guī)范，對工作人員的服務態(tài)度、溝通技巧、業(yè)務流程等方面進行規(guī)范和培訓。在服務態(tài)度方面，要求工作人員熱情、耐心、細致地對待參保人員，尊重患者的權益和需求。在溝通技巧方面，培訓工作人員如何與參保人員進行有效的溝通，準確了解患者的病情和需求，向患者清晰地解釋醫(yī)保政策和就醫(yī)流程，提高患者的滿意度。在業(yè)務流程方面，規(guī)范門診掛號、就診、檢查、繳費、報銷等各個環(huán)節(jié)的操作流程，確保醫(yī)保服務的高效、便捷。通過模擬實際工作場景，讓工作人員進行角色扮演，親身體驗和熟悉醫(yī)保服務流程，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。為了確保培訓效果，還應建立培訓考核機制。對參加培訓的醫(yī)療機構工作人員進行考核，考核內容包括醫(yī)保政策知識、服務規(guī)范等方面。考核結果與工作人員的績效掛鉤，對考核優(yōu)秀的工作人員給予一定的獎勵，對考核不合格的工作人員進行補考或再次培訓，直至考核合格為止。通過考核機制，激發(fā)工作人員的學習積極性和主動性，提高培訓的質量和效果，確保醫(yī)療機構工作人員能夠熟練掌握醫(yī)保政策和服務規(guī)范，為參保人員提供優(yōu)質的醫(yī)保服務。6.3完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系6.3.1強化監(jiān)管技術手段應用在當今數(shù)字化時代，充分利用大數(shù)據、人工智能等先進技術，是加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、提高監(jiān)管效率和精準度的關鍵舉措。大數(shù)據技術在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中具有強大的數(shù)據分析和挖掘能力。通過對海量醫(yī)保數(shù)據的收集、整理和分析，能夠精準識別醫(yī)保基金使用中的異常情況?？梢越⑨t(yī)?；鸫髷?shù)據分析平臺，整合參保人員信息、醫(yī)療機構診療數(shù)據、藥品銷售數(shù)據等多源數(shù)據。利用大數(shù)據分析技術，對醫(yī)保費用的支出情況進行實時監(jiān)測和分析，通過設定費用閾值、報銷比例異常范圍等指標，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的違規(guī)行為。當某一醫(yī)療機構的某類藥品報銷費用在短時間內大幅增長，且超出正常波動范圍時，大數(shù)據分析平臺可以自動發(fā)出預警信號，提示醫(yī)保監(jiān)管部門進行深入調查。大數(shù)據還可以對參保人員的就醫(yī)行為進行分析，通過建立行為模型，識別出頻繁就醫(yī)、超量開藥等異常行為，從而有效防范醫(yī)?；鸬睦速M和欺詐。人工智能技術則為醫(yī)保基金監(jiān)管提供了智能化的決策支持。利用機器學習算法，可以對醫(yī)保數(shù)據進行深度學習，不斷優(yōu)化監(jiān)管模型，提高對違規(guī)行為的預測和識別能力。在審核醫(yī)保報銷申請時，人工智能系統(tǒng)可以自動對申報數(shù)據進行審核，比對歷史數(shù)據和規(guī)則庫，快速判斷報銷申請的真實性和合規(guī)性。如果發(fā)現(xiàn)申報數(shù)據與歷史數(shù)據差異較大，或者不符合醫(yī)保報銷規(guī)則，系統(tǒng)可以自動標記并進行重點審核。人工智能還可以應用于智能監(jiān)控領域，通過視頻監(jiān)控和圖像識別技術，對醫(yī)療機構的診療行為進行實時監(jiān)控，確保醫(yī)療服務的真實性和規(guī)范性。在醫(yī)院的藥房，利用圖像識別技術可以監(jiān)控藥品的銷售和使用