2025年家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)技能培訓(xùn)考試題(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“重點人群”的界定，以下哪項不符合國家最新規(guī)范？（）A.65歲及以上老年人B.高血壓、糖尿病等慢性病患者C.0-6歲兒童D.健康成年人（無基礎(chǔ)疾病、無特殊健康需求）答案：D2.根據(jù)《2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)化方案》，簽約服務(wù)協(xié)議的有效期原則上為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A3.某社區(qū)年度簽約居民總數(shù)為2000人，其中實際提供履約服務(wù)（至少完成1次面對面隨訪或健康指導(dǎo)）的居民為1600人，則該社區(qū)年度履約率為（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C（計算公式：履約率=實際履約人數(shù)/簽約總?cè)藬?shù)×100%）4.家庭醫(yī)生團隊為簽約糖尿病患者提供服務(wù)時，以下哪項不屬于基礎(chǔ)服務(wù)包內(nèi)容？（）A.每季度1次空腹血糖檢測B.個性化飲食運動方案制定C.年度免費眼底檢查（需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院）D.用藥依從性評估與指導(dǎo)答案：C（基礎(chǔ)服務(wù)包為團隊可直接提供的服務(wù)，轉(zhuǎn)診檢查屬于個性化或延伸服務(wù)）5.關(guān)于簽約居民健康檔案的動態(tài)管理，以下操作錯誤的是（）。A.新增簽約居民時，2周內(nèi)完成首次健康評估并建立電子檔案B.患者因肺炎住院后，團隊在出院1周內(nèi)補充更新住院診斷及治療信息C.65歲老年人健康檔案中未記錄近3年的認知功能初篩結(jié)果D.糖尿病患者調(diào)整降糖方案后，24小時內(nèi)更新檔案中的用藥記錄答案：C（65歲老年人健康檔案需包含近3年認知功能、情感狀態(tài)初篩結(jié)果）6.家庭醫(yī)生團隊在簽約服務(wù)中需遵循“首診負責(zé)”原則，以下理解正確的是（）。A.簽約居民首次就診必須由家庭醫(yī)生接診，不得轉(zhuǎn)診B.居民因急危重癥就診時，家庭醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先聯(lián)系上級醫(yī)院急診科C.對簽約居民的健康問題，首次接診的醫(yī)生需全程跟蹤管理直至問題解決或轉(zhuǎn)診D.團隊內(nèi)不同醫(yī)生接診同一居民時，只需記錄當(dāng)次服務(wù)內(nèi)容，無需交接答案：C7.針對簽約孕產(chǎn)婦的服務(wù)，以下不符合《母嬰健康簽約服務(wù)指南（2025版）》的是（）。A.孕早期（≤13周）完成首次隨訪，評估妊娠風(fēng)險B.孕28周后每2周進行1次電話或視頻隨訪，監(jiān)測血壓、體重C.產(chǎn)后42天僅需產(chǎn)婦到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)查，無需入戶訪視D.對妊娠合并高血壓的孕婦，納入高危管理，增加隨訪頻次答案：C（產(chǎn)后42天應(yīng)提供入戶訪視或到中心復(fù)查，優(yōu)先入戶）8.家庭醫(yī)生團隊開展“簽約服務(wù)效果評價”時，核心指標不包括（）。A.居民健康知識知曉率B.重點人群規(guī)范管理率C.上級醫(yī)院門診次均費用D.簽約居民滿意度答案：C（效果評價聚焦居民健康改善和服務(wù)質(zhì)量，不直接考核上級醫(yī)院費用）9.某團隊為簽約失能老人提供“上門護理”服務(wù)，以下操作符合規(guī)范的是（）。A.由護士單獨入戶為老人更換導(dǎo)尿管，未攜帶急救藥品B.入戶前通過家庭醫(yī)生APP與家屬確認服務(wù)時間及內(nèi)容C.服務(wù)結(jié)束后，將老人的護理記錄僅保存在紙質(zhì)檔案中D.因老人居住偏遠，每月僅提供1次上門服務(wù)（協(xié)議約定每月2次）答案：B（需提前確認信息；需攜帶急救物品；電子檔案同步更新；需按協(xié)議履約）10.關(guān)于簽約服務(wù)中的“雙向轉(zhuǎn)診”，以下說法錯誤的是（）。A.家庭醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先為簽約居民預(yù)留上級醫(yī)院專家號源B.轉(zhuǎn)診時需填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，注明患者基本病情及轉(zhuǎn)診目的C.患者經(jīng)上級醫(yī)院治療后，家庭醫(yī)生無需跟蹤隨訪D.急危重癥患者可通過“綠色轉(zhuǎn)診通道”直接聯(lián)系上級醫(yī)院急診科答案：C（需跟蹤轉(zhuǎn)診后治療情況，協(xié)助康復(fù)管理）11.家庭醫(yī)生團隊對簽約高血壓患者進行分級管理時，對“低?；颊摺钡碾S訪要求是（）。A.每2個月至少1次面對面隨訪B.每3個月至少1次面對面隨訪C.每6個月至少1次面對面隨訪D.每年至少1次面對面隨訪答案：B（低危：血壓達標且無并發(fā)癥，每3個月1次；中高危：每1-2個月1次）12.以下哪項不屬于家庭醫(yī)生團隊“健康促進”的核心手段？（）A.開展“高血壓防治”主題健康講座B.為簽約居民定制個性化健康干預(yù)手冊C.推薦居民購買某品牌保健品D.利用微信公眾號推送“低鹽飲食”科普視頻答案：C（禁止推薦或推銷保健品）13.某簽約居民因焦慮癥需長期服用抗抑郁藥物，家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)重點關(guān)注（）。A.藥物價格是否昂貴B.患者是否定期復(fù)查肝腎功能C.患者家屬是否同意用藥D.藥物是否為醫(yī)保報銷范圍答案：B（精神類藥物需監(jiān)測肝腎功能等副作用指標）14.關(guān)于簽約服務(wù)中的“電子簽約”，以下操作正確的是（）。A.居民通過微信小程序簽約時，無需閱讀協(xié)議條款直接點擊“確認”B.電子簽約完成后，團隊無需提供紙質(zhì)協(xié)議C.簽約信息實時同步至區(qū)域健康信息平臺，供團隊成員共享D.為提高簽約率，團隊代未到場的居民完成電子簽約操作答案：C（需確保居民知情同意；電子簽約需提供紙質(zhì)備份；禁止代簽）15.家庭醫(yī)生團隊在評估簽約服務(wù)“成本-效益”時，關(guān)鍵指標是（）。A.團隊人均簽約人數(shù)B.居民因常見病住院率下降幅度C.簽約服務(wù)宣傳費用D.團隊成員加班時長答案：B（核心是健康結(jié)果改善帶來的醫(yī)療成本節(jié)約）二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.家庭醫(yī)生團隊的核心成員包括（）。A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護士C.公共衛(wèi)生醫(yī)師D.藥學(xué)服務(wù)人員E.健康管理師答案：ABCD（健康管理師為可選成員，非核心）2.簽約服務(wù)中“個性化服務(wù)包”的設(shè)計原則包括（）。A.基于居民健康需求B.符合成本-效益原則C.涵蓋所有高端檢查項目D.明確服務(wù)內(nèi)容與收費標準E.僅限富裕人群購買答案：ABD（需按需設(shè)計，不盲目追求高端；面向全體有需求居民）3.家庭醫(yī)生團隊在簽約服務(wù)中需遵守的倫理原則包括（）。A.尊重患者自主權(quán)B.保護患者隱私C.避免利益沖突D.優(yōu)先服務(wù)高收入人群E.隱瞞嚴重疾病診斷以避免患者焦慮答案：ABC（需公平服務(wù)；需如實告知病情）4.針對簽約兒童的健康管理，團隊?wèi)?yīng)重點關(guān)注（）。A.生長發(fā)育監(jiān)測（身高、體重、頭圍）B.疫苗接種及時率C.視力、聽力篩查D.早期語言、運動發(fā)育評估E.課外輔導(dǎo)成績答案：ABCD（與健康直接相關(guān)，不涉及學(xué)業(yè)）5.家庭醫(yī)生團隊提升簽約居民滿意度的關(guān)鍵措施包括（）。A.縮短預(yù)約等待時間B.定期開展?jié)M意度調(diào)查并整改C.對投訴居民進行批評教育D.提供個性化健康指導(dǎo)E.隱瞞服務(wù)中的失誤答案：ABD（需積極處理投訴；需誠信溝通）6.關(guān)于簽約服務(wù)中的“健康檔案質(zhì)量控制”，正確的做法有（）。A.每月抽查10%的檔案，檢查完整性和準確性B.對缺失的檢查結(jié)果（如年度體檢報告）及時補錄C.允許檔案中存在邏輯錯誤（如出生日期與年齡不符）D.電子檔案設(shè)置訪問權(quán)限，僅團隊成員可查看E.紙質(zhì)檔案隨意放置，無需專柜保存答案：ABD（需修正邏輯錯誤；紙質(zhì)檔案需安全保管）7.家庭醫(yī)生團隊與上級醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體協(xié)作”的主要形式包括（）。A.上級醫(yī)院專家定期到社區(qū)坐診B.共享檢驗檢查結(jié)果（如血常規(guī)、超聲報告）C.為簽約居民提供遠程會診D.社區(qū)醫(yī)生到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)E.聯(lián)合開展慢性病管理科研項目答案：ABCDE（全選，均為協(xié)作形式）8.簽約服務(wù)中“老年綜合評估”的內(nèi)容包括（）。A.軀體功能（如行走、穿衣能力）B.認知功能（如記憶力、定向力）C.心理健康（如抑郁、焦慮狀態(tài)）D.社會支持（如子女照顧情況）E.經(jīng)濟收入水平答案：ABCD（經(jīng)濟收入為參考因素，非核心評估內(nèi)容）9.家庭醫(yī)生團隊在處理簽約居民“醫(yī)療糾紛”時，正確的流程是（）。A.立即與患者爭吵，維護團隊權(quán)益B.傾聽患者訴求，記錄糾紛經(jīng)過C.隱瞞關(guān)鍵診療信息，避免責(zé)任D.邀請第三方（如醫(yī)調(diào)委）介入調(diào)解E.若協(xié)商不成，引導(dǎo)患者通過法律途徑解決答案：BDE（需冷靜溝通；需如實提供信息）10.2025年新版簽約服務(wù)強調(diào)“數(shù)字化賦能”，具體應(yīng)用場景包括（）。A.通過智能手環(huán)監(jiān)測簽約高血壓患者的實時血壓B.利用AI系統(tǒng)自動生成個性化健康指導(dǎo)方案C.居民通過APP在線預(yù)約家庭醫(yī)生隨訪D.團隊通過大數(shù)據(jù)分析簽約人群的健康風(fēng)險趨勢E.用機器人完全替代家庭醫(yī)生進行入戶隨訪答案：ABCD（機器人僅輔助，不可完全替代）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全流程（從宣傳到履約評價）。答案：①宣傳動員：通過社區(qū)活動、公眾號、入戶走訪等方式，普及簽約服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)勢及重點人群。②需求評估：通過問卷調(diào)查、健康篩查等，了解居民健康需求（如慢性病管理、孕產(chǎn)期服務(wù)等）。③協(xié)議簽訂：與居民協(xié)商選擇服務(wù)包（基礎(chǔ)/個性化），簽署紙質(zhì)或電子協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。④服務(wù)提供：按協(xié)議開展健康管理（如隨訪、用藥指導(dǎo)）、健康促進（如講座）、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)等，利用數(shù)字化工具（如遠程監(jiān)測）提升效率。⑤履約記錄：實時更新電子健康檔案，記錄服務(wù)內(nèi)容、居民反饋及健康指標變化。⑥效果評價：每季度評估履約率、居民滿意度、重點人群規(guī)范管理率等，分析問題并改進服務(wù)。⑦續(xù)約/解約：協(xié)議到期前1個月與居民溝通，根據(jù)需求續(xù)簽或終止，做好解約居民的解釋工作。2.請列出高血壓患者分級管理的具體標準（基于血壓水平、危險因素及并發(fā)癥）及對應(yīng)的隨訪要求。答案：分級標準：-低危：血壓＜160/100mmHg，無其他危險因素（如吸煙、肥胖、家族史），無靶器官損害（如蛋白尿、左室肥厚）。-中危：血壓160-179/100-109mmHg，或有1-2個危險因素，無靶器官損害。-高危：血壓≥180/110mmHg，或≥3個危險因素，或已出現(xiàn)靶器官損害（如視網(wǎng)膜病變、腎功能異常），或合并糖尿病、冠心病等并發(fā)癥。隨訪要求：-低危：每3個月至少1次面對面隨訪，監(jiān)測血壓、指導(dǎo)生活方式，評估用藥依從性。-中危：每2個月至少1次面對面隨訪，必要時調(diào)整藥物，加強危險因素干預(yù)。-高危：每1個月至少1次面對面隨訪，監(jiān)測血壓及并發(fā)癥指標（如腎功能、心電圖），聯(lián)合?？漆t(yī)生制定方案。3.家庭醫(yī)生團隊在簽約服務(wù)中如何開展“個性化健康指導(dǎo)”？請舉例說明。答案：個性化健康指導(dǎo)需基于居民個體健康狀況、生活習(xí)慣及需求，具體步驟如下：①健康評估：收集居民病史、體檢結(jié)果、生活方式（如飲食、運動、吸煙飲酒）、心理狀態(tài)等數(shù)據(jù)。②問題分析：識別主要健康問題（如高血壓合并肥胖、糖尿病患者餐后血糖高）。③目標設(shè)定：與居民協(xié)商制定可量化的短期目標（如3個月內(nèi)體重下降5%、空腹血糖控制在6-7mmol/L）。④方案制定：-例1：針對65歲簽約居民（高血壓、BMI28、喜食腌菜）：-飲食：建議每日鹽攝入＜5g，用低鈉鹽替代，增加新鮮蔬菜（每日500g）。-運動：每周5次快走（每次30分鐘，心率達110次/分）。-用藥：監(jiān)測晨起血壓，若≥140/90mmHg，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥。-例2：針對35歲簽約孕婦（孕12周、甲狀腺功能減退）：-用藥：嚴格按醫(yī)囑服用左甲狀腺素鈉，每月復(fù)查TSH（目標值＜2.5mIU/L）。-飲食：增加富含碘的食物（如海帶、紫菜），避免過量咖啡因。-隨訪：每2周電話隨訪，提醒產(chǎn)檢時間及注意事項。⑤跟蹤反饋：通過隨訪（面對面/電話）評估指導(dǎo)效果，及時調(diào)整方案。4.簡述家庭醫(yī)生團隊與社區(qū)居委會協(xié)作開展簽約服務(wù)的具體形式及意義。答案：協(xié)作形式：①聯(lián)合宣傳：居委會提供社區(qū)活動場地，團隊開展健康講座、義診，擴大簽約知曉率。②信息共享：居委會提供社區(qū)人口結(jié)構(gòu)（如空巢老人、流動人口）信息，團隊精準定位重點人群。③入戶協(xié)助：居委會工作人員陪同團隊入戶簽約，尤其針對行動不便的居民（如失能老人、殘疾人）。④矛盾調(diào)解：居民對簽約服務(wù)有誤解時，居委會協(xié)助解釋政策，緩解醫(yī)患矛盾。⑤健康支持：居委會組織“健康自我管理小組”，團隊提供技術(shù)指導(dǎo)（如高血壓患者小組活動）。意義：①提升簽約覆蓋率：利用居委會的社區(qū)動員能力，觸達傳統(tǒng)宣傳難以覆蓋的人群。②增強居民信任：居委會作為“熟人”角色，協(xié)助團隊建立與居民的信任關(guān)系。③提高服務(wù)效率：通過信息共享，團隊可提前規(guī)劃服務(wù)重點，避免資源浪費。④促進社區(qū)健康共治：形成“醫(yī)生-居民-社區(qū)”三方協(xié)同的健康管理模式，推動健康社區(qū)建設(shè)。5.請分析簽約服務(wù)中“居民履約率低”的常見原因，并提出3條改進措施。答案：常見原因：①宣傳不到位：居民對簽約服務(wù)內(nèi)容、權(quán)益不清楚，認為“簽約后無實際服務(wù)”。②服務(wù)體驗差：隨訪時間與居民需求不匹配（如上班族僅能周末接受服務(wù)），溝通方式生硬（如僅電話通知，未考慮老人聽力問題）。③效果不明顯：部分居民（如健康人群）未感受到健康改善，認為“簽約無用”。④信任不足：對家庭醫(yī)生專業(yè)能力存疑，更傾向直接去大醫(yī)院。改進措施：①精準宣傳：針對不同人群設(shè)計宣傳內(nèi)容（如對老人強調(diào)“上門護理”，對上班族強調(diào)“便捷轉(zhuǎn)診”），通過成功案例（如簽約后血壓控制達標的患者分享）增強說服力。②彈性服務(wù)：提供“錯時服務(wù)”（如周末上午、晚上7-8點），針對行動不便者主動入戶；利用視頻隨訪滿足異地居住子女對父母的健康監(jiān)測需求。③強化效果反饋：對健康人群提供“健康風(fēng)險評估報告”（如通過體檢數(shù)據(jù)預(yù)測10年心血管病風(fēng)險），激發(fā)參與意愿；對慢性病患者定期反饋指標變化（如“您的空腹血糖較3個月前下降1.2mmol/L，繼續(xù)保持！”）。四、案例分析題（共20分）案例背景：王女士，68歲，2024年12月簽約家庭醫(yī)生團隊，基礎(chǔ)疾病為2型糖尿?。ù_診5年，目前服用二甲雙胍0.5gtid）、高血壓（確診8年，服用氨氯地平5mgqd）。簽約時空腹血糖7.8mmol/L，血壓152/96mmHg，BMI29.5kg/m2，有吸煙史（10支/天×40年），平時喜食紅燒肉、腌菜，很少運動。2025年3月團隊隨訪發(fā)現(xiàn)：王女士未按醫(yī)囑監(jiān)測血糖（僅測過1次），近1個月因“胃脹”自行停用二甲雙胍，血壓未監(jiān)測，體重增加2kg。問題：1.分析王女士履約差的可能原因（8分）。2.設(shè)計針對性干預(yù)方案（12分）。答案：1.可能原因分析：①健康認知不足：對糖尿病、高血壓的危害及規(guī)范用藥的重要性理解不夠（如認為“胃脹”是藥物副作用，自行停藥）。②生活方式干預(yù)難度大：長期高鹽高脂飲食、吸煙習(xí)慣難以改變，缺乏運動動力（無興趣或同伴支持）。③隨訪方式單一：團隊可能僅通過電話提醒，未考慮老人對監(jiān)測操作（如血糖儀使用）的困惑，未提供現(xiàn)場指導(dǎo)。④心理因素：可能因疾病長期管理產(chǎn)生倦怠感（“吃藥這么久沒效果，不如不吃”），或?qū)w重增加存在焦慮但未表達。⑤家庭支持缺失：家屬可能未參與監(jiān)督（如未提醒用藥、未協(xié)助調(diào)整飲食）。2.針對性干預(yù)方案：①強化健康宣教：-入戶隨訪時，用通俗語言解釋“自行停藥的風(fēng)險”