病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。以下哪種情況可以使用外文？A.疾病名稱有正式中文譯名，但醫(yī)生習(xí)慣用外文書寫B(tài).通用的外文縮寫，如“BP”（血壓）C.為了讓病歷顯得更專業(yè)，隨意使用外文D.患者要求使用外文書寫病歷答案：B解析：病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫可使用，如“BP”（血壓）。有正式中文譯名的疾病名稱應(yīng)使用中文，不能隨意使用外文，也不能僅因患者要求或為顯專業(yè)就隨意用外文，所以A、C、D錯誤。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時完成？A.接診當(dāng)時B.接診后1小時內(nèi)C.接診后2小時內(nèi)D.接診后當(dāng)天答案：A解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在接診當(dāng)時完成，以保證記錄的及時性和準(zhǔn)確性，所以選A。3.首次病程記錄的時間要求是患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，這有助于及時對患者病情進(jìn)行分析和制定診療計劃，所以選B。4.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成，確保全面記錄患者入院時的情況，所以選C。5.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄患者死亡的相關(guān)情況，所以選C。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)過程，所以選C。7.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每周至少記錄幾次病程記錄？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：C解析：一般患者每周至少記錄3次病程記錄，以反映患者病情的變化和診療進(jìn)展，所以選C。8.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時內(nèi)完成，對患者病情進(jìn)行進(jìn)一步評估，所以選B。9.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間內(nèi)完成首次查房？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：C解析：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后72小時內(nèi)完成首次查房，體現(xiàn)上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)，所以選C。10.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明，以保證搶救過程記錄的完整性，所以選D。11.下列關(guān)于病歷書寫中日期和時間的書寫規(guī)范，正確的是？A.日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，時間用中文數(shù)字B.日期和時間都用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄C.日期用中文數(shù)字，時間用阿拉伯?dāng)?shù)字D.日期和時間都用中文數(shù)字答案：B解析：病歷書寫中日期和時間都用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄，這樣規(guī)范統(tǒng)一，便于準(zhǔn)確記錄和查閱，所以選B。12.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)如何處理？A.用涂改液涂改B.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.直接將錯字劃掉，不做任何標(biāo)注答案：C解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，以保證病歷的原始性和可追溯性，A、B、D的做法不符合規(guī)范，所以選C。13.下列哪項不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.既往所患疾病D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變等，既往所患疾病屬于既往史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史，所以選C。14.下列關(guān)于主訴的書寫要求，錯誤的是？A.主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20個字B.主訴應(yīng)能反映疾病的主要癥狀或體征及持續(xù)時間C.主訴可以使用診斷術(shù)語D.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述答案：C解析：主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20個字，能反映疾病的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，圍繞主要疾病描述，不能使用診斷術(shù)語，所以C錯誤。15.下列關(guān)于個人史的描述，錯誤的是？A.個人史包括社會經(jīng)歷B.個人史包括職業(yè)及工作條件C.個人史不包括冶游史D.個人史包括習(xí)慣與嗜好答案：C解析：個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等，所以C錯誤。16.下列關(guān)于家族史的描述，正確的是？A.家族史只需要詢問父母的健康情況B.家族史不需要詢問兄弟姐妹的健康情況C.家族史應(yīng)詢問家族中是否有與患者類似的疾病D.家族史與遺傳無關(guān)答案：C解析：家族史應(yīng)詢問家族中父母、兄弟姐妹等主要親屬的健康情況，是否有與患者類似的疾病，這與遺傳相關(guān)，有助于判斷疾病的遺傳傾向，所以A、B、D錯誤，選C。17.下列關(guān)于體格檢查的記錄要求，錯誤的是？A.體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)B.記錄應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范C.對于陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄D.對于陰性體征可以不記錄答案：D解析：體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)，記錄準(zhǔn)確、規(guī)范，對于陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，陰性體征也需要記錄，以體現(xiàn)檢查的完整性，所以D錯誤。18.下列關(guān)于輔助檢查的記錄要求，錯誤的是？A.應(yīng)記錄檢查的名稱、結(jié)果B.應(yīng)記錄檢查的日期C.外院的檢查結(jié)果不需要記錄D.對診斷有重要意義的檢查結(jié)果應(yīng)重點記錄答案：C解析：輔助檢查應(yīng)記錄檢查的名稱、結(jié)果、日期，外院的檢查結(jié)果如果對診斷有幫助也需要記錄，所以C錯誤。19.下列關(guān)于診療計劃的描述，錯誤的是？A.診療計劃應(yīng)包括進(jìn)一步的檢查項目B.診療計劃應(yīng)包括治療方案C.診療計劃不需要根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)整D.診療計劃應(yīng)體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷答案：C解析：診療計劃應(yīng)包括進(jìn)一步的檢查項目、治療方案，要根據(jù)病情變化及時調(diào)整，同時應(yīng)體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，所以C錯誤。20.下列關(guān)于病歷封存的描述，錯誤的是？A.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復(fù)印件C.封存的病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.封存病歷的時間沒有限制答案：D解析：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，封存病歷應(yīng)及時進(jìn)行，有時間要求，所以D錯誤。二、多選題1.病歷書寫的基本要求包括以下哪些方面？A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.文字工整，字跡清晰D.表述準(zhǔn)確，語句通順答案：ABCD解析：病歷書寫要客觀、真實、準(zhǔn)確地反映患者病情，及時、完整、規(guī)范地記錄診療過程，文字要工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語句通順，所以ABCD都正確。2.以下哪些屬于病歷的組成部分？A.門（急）診病歷B.住院病歷C.護(hù)理記錄D.檢驗報告答案：ABCD解析：病歷包括門（急）診病歷、住院病歷，護(hù)理記錄可反映患者護(hù)理情況，檢驗報告為診斷提供依據(jù)，都屬于病歷的組成部分，所以ABCD都正確。3.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括以下哪些方面？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變答案：ABCD解析：現(xiàn)病史包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變等，所以ABCD都正確。4.既往史的內(nèi)容包括以下哪些方面？A.既往健康狀況B.既往所患疾病C.外傷手術(shù)史D.預(yù)防接種史答案：ABCD解析：既往史包括既往健康狀況、既往所患疾病、外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史等，所以ABCD都正確。5.個人史的內(nèi)容包括以下哪些方面？A.社會經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣與嗜好D.冶游史答案：ABCD解析：個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等，所以ABCD都正確。6.家族史的內(nèi)容包括以下哪些方面？A.父母的健康情況B.兄弟姐妹的健康情況C.家族中是否有遺傳性疾病D.家族中是否有傳染性疾病答案：ABCD解析：家族史應(yīng)詢問家族中父母、兄弟姐妹等主要親屬的健康情況，以及家族中是否有遺傳性疾病、傳染性疾病等，所以ABCD都正確。7.體格檢查的內(nèi)容包括以下哪些方面？A.一般檢查B.頭頸部檢查C.胸部檢查D.腹部檢查答案：ABCD解析：體格檢查包括一般檢查、頭頸部檢查、胸部檢查、腹部檢查等全身各部位檢查，所以ABCD都正確。8.輔助檢查包括以下哪些項目？A.實驗室檢查B.影像學(xué)檢查C.內(nèi)鏡檢查D.功能檢查答案：ABCD解析：輔助檢查包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、功能檢查等多種項目，以輔助疾病的診斷，所以ABCD都正確。9.以下哪些情況需要書寫病程記錄？A.患者病情變化B.新的檢查結(jié)果回報C.調(diào)整治療方案D.患者情緒波動答案：ABCD解析：患者病情變化、新的檢查結(jié)果回報、調(diào)整治療方案、患者情緒波動等情況都需要在病程記錄中體現(xiàn)，以反映患者診療過程，所以ABCD都正確。10.下列關(guān)于手術(shù)同意書的描述，正確的有哪些？A.手術(shù)同意書應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的等內(nèi)容B.手術(shù)同意書應(yīng)向患者或其近親屬充分說明手術(shù)的相關(guān)情況C.手術(shù)同意書應(yīng)由患者或其近親屬簽字D.手術(shù)同意書一旦簽字就不能更改答案：ABC解析：手術(shù)同意書應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的等內(nèi)容，要向患者或其近親屬充分說明手術(shù)的相關(guān)情況，由患者或其近親屬簽字。如果情況發(fā)生變化，手術(shù)同意書是可以根據(jù)實際情況進(jìn)行更改和補(bǔ)充說明的，所以D錯誤，ABC正確。三、判斷題1.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計算機(jī)打印的病歷可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆書寫。()答案：錯誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求，不能使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆書寫，因為圓珠筆字跡易褪色，不利于病歷的長期保存。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況等。()答案：正確解析：門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包含患者基本信息，如姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況等，以便準(zhǔn)確識別患者和了解相關(guān)情況。3.首次病程記錄中不需要提出初步診斷。()答案：錯誤解析：首次病程記錄需要對患者病情進(jìn)行分析，并提出初步診斷，這是首次病程記錄的重要內(nèi)容之一，有助于后續(xù)診療計劃的制定。4.入院記錄中現(xiàn)病史可以省略不寫。()答案：錯誤解析：入院記錄中現(xiàn)病史是重要組成部分，詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況，不能省略，對于準(zhǔn)確診斷和治療疾病至關(guān)重要。5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。()答案：正確解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，通過討論總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。6.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但應(yīng)由手術(shù)者審閱簽字。()答案：正確解析：手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但手術(shù)者對手術(shù)過程最為了解，應(yīng)由手術(shù)者審閱簽字，以確保記錄的準(zhǔn)確性和責(zé)任的明確。7.日常病程記錄中不需要記錄上級醫(yī)師查房意見。()答案：錯誤解析：日常病程記錄應(yīng)記錄上級醫(yī)師查房意見，上級醫(yī)師的指導(dǎo)對患者的診療有重要意義，應(yīng)及時記錄在病程中。8.會診記錄應(yīng)另頁書寫。()答案：正確解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫，這樣便于區(qū)分不同的會診情況，保持病歷的清晰和規(guī)范。9.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。()答案：正確解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，記錄患者住院期間的診療情況和出院時的狀態(tài)等。10.病歷可以隨意借給他人查閱。()答案：錯誤解析：病歷屬于患者的隱私資料，有嚴(yán)格的管理制度，不能隨意借給他人查閱，需要按照規(guī)定的程序和權(quán)限進(jìn)行查閱和使用。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本原則。(1).客觀原則：病歷記錄的內(nèi)容必須是真實發(fā)生的，如實反映患者的病情、癥狀、體征、檢查結(jié)果以及診療過程等，不能主觀臆斷或虛構(gòu)內(nèi)容。(2).真實原則：確保病歷所記錄的每一個信息都是準(zhǔn)確無誤的，包括患者的基本信息、疾病診斷、治療措施等，避免出現(xiàn)錯誤或誤導(dǎo)性的記錄。(3).準(zhǔn)確原則：用詞要精確，描述要細(xì)致，對癥狀、體征、檢查結(jié)果等的記錄要準(zhǔn)確清晰，避免模糊不清或歧義的表述。(4).及時原則：病歷書寫要在規(guī)定的時間內(nèi)完成，如門（急）診病歷在接診當(dāng)時完成，首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成等，以保證病歷的時效性和對診療的指導(dǎo)作用。(5).完整原則：病歷應(yīng)包含患者從就診到出院或死亡整個過程的所有相關(guān)信息，不能遺漏重要內(nèi)容，如現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診療計劃等。(6).規(guī)范原則：病歷書寫要遵循統(tǒng)一的格式、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，包括字體、字號、日期時間的書寫方式、各種記錄的內(nèi)容要求等，以保證病歷的規(guī)范性和可讀性。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點：將患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行歸納總結(jié)，突出能反映疾病特征的關(guān)鍵信息。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：闡述做出初步診斷的依據(jù)，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等支持診斷的證據(jù)；同時列出需要與之鑒別的疾病，并說明鑒別要點。(3).診療計劃：提出進(jìn)一步的檢查項目，以明確診斷或評估病情；制定具體的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療等；還應(yīng)考慮患者的護(hù)理需求和健康教育等方面。3.簡述入院記錄的內(nèi)容。(1).一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。(2).主訴：用簡明扼要的語言概括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。(3).現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況、患病時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。(4).既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括既往所患疾病、外傷手術(shù)史、輸血史、預(yù)防接種史等。(5).個人史：涵蓋社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等方面。(6).家族史：詢問家族中主要親屬的健康情況，是否有與患者類似的疾病、遺傳性疾病、傳染性疾病等。(7).體格檢查：全面、系統(tǒng)地記錄患者身體各部位的檢查情況，包括生命體征、一般狀況、頭頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。(8).輔助檢查：記錄患