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STEMI的靜脈溶栓治療

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療經(jīng)歷以下三個階段：1.CCU的建立（70年代）病死率過去一般為15％左右；2.溶栓（80-90年代）病死率為9％左右；3.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)（目前），目前病死率已降至5％。心肌梗死后2小時尤其是1小時以內(nèi)是再灌注治療的“黃金時間”，如果能在這段時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注，挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的。而再灌注治療時間每延遲1小時，相關(guān)死亡增加10％。有研究顯示1小時內(nèi)再灌注治療，死亡率1.2%；6小時后再接受再灌注治療死亡率6%。GISSI試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，急性心梗后1小時溶栓死亡率下降近50%，ISIS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)急性心梗后4小時溶栓死亡率下降近33%，9個急性心梗溶栓試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)急性心梗在6小時內(nèi)死亡率下降20%。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)急性心肌梗死3小時內(nèi)，溶栓與PCI治療療效相當(dāng)溶栓治療針對ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高心肌梗死不溶栓治療溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證：①起?。?2h，年齡＜75歲無禁忌證者；②起病12～24h，如仍有胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者。③年齡≥75歲，權(quán)衡利弊后減量或半量治療。絕對禁忌證：絕對禁忌證：①既往腦出血史；前6個月內(nèi)的缺血性卒中②中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或動靜脈畸形③近期大的外傷、手術(shù)、顱腦損傷(1月內(nèi)）④在過去一個月內(nèi)的胃腸道出血，已知的出血性疾?。ㄅ懦陆?jīng)期）⑤可疑或確診主動脈夾層；⑥過去24小時內(nèi)不能壓迫的穿刺。相對禁忌證：①控制不良的高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），需控制收縮壓＜160mmHg；②胸外按壓時間＞10min或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作；③癡呆或其他顱內(nèi)病變；④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；⑤2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦妊娠或產(chǎn)后1周；⑧活動性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾?。虎庹谑褂每鼓幬?，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平越高，出血風(fēng)險越大。常用方案11.尿激酶(UK):150萬IU

(約2.2萬IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml

5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。常用方案2

最新指南推薦采用纖維蛋白特異性的藥物（如替奈普酶、阿替普酶或瑞替普酶與尿激酶等非特異性溶栓藥物相比，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物作為特異性纖溶栓藥物，對纖維蛋白選擇性更強(qiáng)，對全身纖溶活性影響較小，開通梗塞冠狀動脈的效果更佳。溶栓與抗栓同時治療對于溶栓的患者，推薦氯吡格雷+阿司匹林。（I，A）阿司匹林：起始劑量150-300mg,繼以75-100mg維持劑量。氯吡格雷：負(fù)荷劑量300mg口服，繼以75mg/d維持。DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑）維持至多1年。（I，C）根據(jù)體重調(diào)整普通肝素快速濃注后靜脈輸注。（I，B）；60IU/KG最大4000IU靜脈推注，繼以12IU/kg最大1000IU/h輸注，持續(xù)24-48小時。目標(biāo)APTT50-70秒，或在3、6、12、24小時監(jiān)測達(dá)到對照值的1.5-2.0倍。臨床監(jiān)測項(xiàng)目

1.癥狀及體征:經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。

2.心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開始后

3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,(正后壁、右室梗塞仍做

18導(dǎo)聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。

冠狀動脈再通的臨床指征

直接指征:冠狀動脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級

,達(dá)到II、III級者表明血管再通。間接指征

1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%。

2.胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3小時內(nèi)基本消失3.輸入溶栓劑后2～3小時內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。

4.血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內(nèi)或CK16小時以內(nèi)。溶栓治療的并發(fā)癥

(一)出血：1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等

(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥

)。2.重度出血

:大量咯血或消化道大出血

,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克

,需要輸血者。

3.危及生命部位的出血

:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。溶栓治療的并發(fā)癥(二)再灌注性心律失常：注意其對血液動力學(xué)影響。

(三)一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)

(多見于SK或

rSK)等。溶栓后的指南推薦：1.溶栓后轉(zhuǎn)院推薦所有患者在溶栓后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力的醫(yī)療中心（I，A）。2.溶栓后介入治療：推薦對有心衰或休克的患者行緊急造影和PCI（若有指征）(I，A)。3.一旦溶栓失敗（在60～90分鐘內(nèi)ST段恢復(fù)＜50%或者出現(xiàn)血流動力不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定或進(jìn)行性缺血等情況），立即行補(bǔ)救性PCI（I，A