中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產事故案例分析）(海南儋州市)2023年中級注冊安全工程師考試（安全生產事故案例分析）（海南儋州市模擬案例）案例背景2022年11月15日14時30分許，海南省儋州市某精細化工有限公司發(fā)生一起硝化反應釜爆炸事故，造成3人死亡、4人重傷（其中2人經搶救無效于3日后死亡），直接經濟損失約2100萬元。該公司成立于2018年，主要從事醫(yī)藥中間體生產，核心產品為對硝基苯甲酸，工藝涉及硝化反應（使用硝酸-硫酸混合酸作為硝化劑）。事發(fā)裝置為101車間2號硝化反應釜（容積5m3，設計壓力0.3MPa，設計溫度120℃），配套設置溫度、壓力監(jiān)控儀表及緊急冷卻系統(tǒng)（冷凍鹽水夾套）。事故當日生產排班：班長王某（從業(yè)5年，持有危化品操作證）、主操李某（從業(yè)2年，持證）、副操張某（新員工，僅參加公司內部3天培訓，未完成市級應急管理部門要求的72學時考核）。事故經過：14時00分，李某按工藝規(guī)程啟動硝化反應，初始投加甲苯1200kg、混酸（硝酸：硫酸=1:2）1800kg，設定反應溫度80±5℃，攪拌轉速200r/min。14時15分，溫度顯示78℃，壓力0.1MPa，參數正常。14時25分，李某發(fā)現(xiàn)溫度快速上升至95℃，立即手動開啟冷凍鹽水閥門（設計流量20m3/h），但溫度未明顯下降；14時30分，溫度驟升至135℃（超設計溫度15℃），壓力升至0.45MPa（超設計壓力0.15MPa），反應釜頂部安全閥起跳但未完全泄壓。王某見狀，指揮張某啟動備用冷凍泵（因長期未維護，電機燒毀無法啟動），同時嘗試聯(lián)系車間主任請求停車，但電話未接通。14時32分，反應釜封頭法蘭密封失效，物料噴濺引發(fā)空間爆炸，造成車間屋頂坍塌，相鄰3號倉庫（存放2噸硝化棉）受沖擊起火，火勢蔓延至罐區(qū)（存放50噸甲苯），形成立體燃燒。應急響應：14時35分，崗位人員撥打119、120；14時40分，儋州市消防救援支隊調派5輛消防車、25名指戰(zhàn)員到場，因廠區(qū)道路狹窄（僅3米寬），大型消防車無法靠近，初期只能使用手抬泵滅火；14時50分，市應急管理局、衛(wèi)健委等部門趕赴現(xiàn)場，啟動市級應急預案；15時10分，罐區(qū)圍堰被燒穿，甲苯流入雨水管網（未設置防火閥），威脅下游500米處村莊；15時30分，省消防總隊增援力量抵達，采用泡沫覆蓋、冷卻周邊設備等措施，17時05分火勢基本控制。事故調查發(fā)現(xiàn)：1.工藝方面：企業(yè)未對硝化反應進行安全風險評估（SIL定級），原設計溫度控制范圍（80±5℃）依據為10年前小試數據，實際生產中因原料純度波動（當日甲苯純度92%，設計要求≥98%），反應放熱速率提高30%，原冷卻系統(tǒng)能力不足（實際流量僅12m3/h，因閥門堵塞未發(fā)現(xiàn)）。2.設備管理：冷凍鹽水管道2022年3月檢測出壁厚減?。ǜg速率0.5mm/年），但企業(yè)以“生產任務重”為由未整改；備用冷凍泵自2021年10月后未進行啟動測試，電機因受潮短路燒毀。3.安全管理：2022年1-10月僅開展2次安全培訓（應每月1次），張某作為新員工未完成考核即上崗；車間主任（兼安全主管）長期脫崗（事發(fā)時在?？谑刑幚硭饺耸聞眨绰鋵嵜咳瞻踩膊橹贫?；企業(yè)未按《危險化學品企業(yè)安全風險隱患排查治理導則》要求，對硝化工藝設置緊急停車系統(tǒng)（ESD），僅依賴人工操作。4.外部因素：廠區(qū)建設時未按《化工企業(yè)總圖運輸設計規(guī)范》要求，道路寬度不足（規(guī)范要求≥4米），且未設置環(huán)形消防通道；雨水管網與清凈下水系統(tǒng)未采取分隔措施（規(guī)范要求設置防火閥）。問題及答案問題1：根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號），確定本次事故的等級，并說明理由。（5分）答案：本次事故屬于重大生產安全事故。理由：事故造成最終5人死亡（3人當場死亡+2人搶救無效死亡）、4人重傷，直接經濟損失2100萬元。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三條，重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；但該條例同時規(guī)定，事故等級劃分以最高級別指標為準。本次事故死亡5人（屬于較大事故標準：3-9人死亡），重傷4人（未達較大事故重傷標準：10-49人），直接經濟損失2100萬元（未達重大事故標準：5000萬元以上）。但需注意，原案例中“4人重傷（其中2人經搶救無效于3日后死亡）”，最終死亡人數為5人，因此應按最終死亡人數確定事故等級。根據《生產安全事故統(tǒng)計管理辦法》（安監(jiān)總廳統(tǒng)計〔2016〕80號），事故造成的傷亡人數發(fā)生變化的，應當及時補報，補報的時限為事故發(fā)生之日起30日內。本次事故中2人在3日內死亡，應計入死亡總數，因此死亡人數為5人，屬于較大事故（3-9人死亡）。（注：此處需嚴格依據法規(guī)條文，避免誤判。原分析中“重大事故”為筆誤，正確應為較大事故。）問題2：分析本次事故的直接原因和間接原因。（10分）答案：（1）直接原因：①硝化反應過程中溫度失控。因原料甲苯純度低于設計要求（92%＜98%），導致反應放熱速率提高30%，超出原冷卻系統(tǒng)能力（實際冷凍鹽水流量12m3/h＜設計20m3/h，閥門堵塞未及時發(fā)現(xiàn)），溫度快速升至135℃（超設計溫度15℃），壓力升至0.45MPa（超設計壓力0.15MPa），引發(fā)反應釜法蘭密封失效，物料噴濺遇點火源（可能為靜電或高溫物料）發(fā)生爆炸。②應急處置措施失效。備用冷凍泵因長期未維護（電機燒毀）無法啟動，未能有效控制溫度上升；車間主任脫崗導致無法及時決策停車，延誤最佳處置時機。（2）間接原因：①企業(yè)安全風險管控缺失。未對硝化工藝進行安全風險評估（SIL定級），工藝參數（溫度控制范圍）依據過時小試數據，未結合實際生產條件調整；未按規(guī)范設置緊急停車系統(tǒng)（ESD），依賴人工操作存在滯后性。②設備管理嚴重不足。冷凍鹽水管道腐蝕未及時整改，備用設備（冷凍泵）未定期測試維護，導致關鍵設備失效；未對儀表（溫度、壓力監(jiān)控）進行定期校驗（經調查，溫度傳感器存在±5℃誤差，實際溫度已達140℃）。③安全教育培訓不到位。新員工張某僅參加3天內部培訓，未完成市級應急管理部門要求的72學時考核即上崗，缺乏應急處置能力；2022年安全培訓次數不足（僅2次/年），員工對異常工況識別能力不足。④安全管理責任不落實。車間主任（兼安全主管）長期脫崗，未履行每日安全巡查職責；企業(yè)主要負責人未督促落實安全生產規(guī)章制度，對重大事故隱患（設備腐蝕、培訓缺失）失管。⑤廠區(qū)布局不符合規(guī)范。道路寬度不足（3米＜規(guī)范4米），阻礙消防救援；雨水管網未設置防火閥，導致物料泄漏威脅下游村莊。問題3：指出企業(yè)在應急管理方面存在的主要問題，并提出改進措施。（10分）答案：（1）存在問題：①應急設備維護不到位。備用冷凍泵長期未測試，電機燒毀無法啟動；緊急冷卻系統(tǒng)閥門堵塞，實際流量不足。②應急響應機制不健全。車間主任脫崗導致無法及時決策停車，崗位人員僅依賴電話聯(lián)系，未設置應急廣播或逐級上報流程。③廠區(qū)應急設施不完善。道路寬度不足阻礙消防車通行；雨水管網未設置防火閥，未實現(xiàn)清凈下水與污染水系統(tǒng)分隔。④員工應急處置能力不足。新員工張某未接受系統(tǒng)培訓，面對溫度異常時僅執(zhí)行手動操作，未啟動預設的“超溫-停車”應急程序。（2）改進措施：①加強應急設備管理。建立備用設備“周測試、月維護”制度，冷凍泵每月進行帶載啟動測試，記錄運行狀態(tài)；每季度對冷凍鹽水管道進行壁厚檢測，腐蝕超標及時更換；定期校驗溫度、壓力傳感器（誤差控制在±2℃以內）。②完善應急響應流程。制定《硝化反應異常工況處置方案》，明確“溫度超90℃報警-手動開啟備用冷凍泵-超100℃自動停車”三級響應機制；設置車間應急指揮崗（由安全管理員輪值），確保24小時有人值守；配備應急對講機，避免依賴手機通訊。③優(yōu)化廠區(qū)應急設施。按《化工企業(yè)總圖運輸設計規(guī)范》拓寬道路至4米以上，增設環(huán)形消防通道；在雨水管網與罐區(qū)之間設置防火閥（平時關閉，事故時啟動），防止物料外流。④強化應急培訓與演練。新員工必須完成72學時安全培訓并考核合格后上崗；每季度開展硝化反應超溫、爆炸等專項應急演練，重點培訓“快速識別異常、啟動備用設備、上報決策”等環(huán)節(jié)；邀請消防部門指導，模擬消防車通行、泡沫覆蓋等實戰(zhàn)場景。問題4：依據《中華人民共和國安全生產法》，分析企業(yè)主要負責人應承擔的法律責任。（10分）答案：根據《中華人民共和國安全生產法》（2021年修正），企業(yè)主要負責人（董事長或總經理）應承擔以下法律責任：（1）未履行安全生產管理職責。①未組織制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程（如未制定硝化工藝安全風險評估制度、設備維護制度）。②未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃（2022年僅開展2次培訓，未達到每月1次要求）。③未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患（未整改冷凍管道腐蝕、備用泵失效等重大隱患）。（2）法律責任條款：①依據第九十四條第一款：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處二萬元以上五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上十萬元以下的罰款，責令生產經營單位停產停業(yè)整頓。②因本次事故造成5人死亡，屬于較大生產安全事故，依據第九十五條第一款：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款。③若構成犯罪，依據第一百一十四條：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任（可能涉及重大責任事故罪）。問題5：提出防止同類事故再次發(fā)生的技術措施和管理措施。（10分）答案：（1）技術措施：①工藝優(yōu)化：委托有資質的機構對硝化反應進行安全風險評估（SIL定級），重新核定工藝參數（溫度、壓力控制范圍），根據原料純度波動（建議增加原料入廠檢測，純度低于98%時調整投料比例或更換供應商）調整反應放熱模型，匹配冷卻系統(tǒng)能力（冷凍鹽水流量提升至25m3/h，更換大口徑閥門）。②設備升級：增設緊急停車系統(tǒng)（ESD），當溫度超100℃時自動切斷進料、開啟最大流量冷凍鹽水；對反應釜設置雙重壓力泄放裝置（安全閥+爆破片），確保超壓時有效泄壓；定期對管道進行腐蝕檢測（每半年1次），更換壁厚不足的管道（設計壁厚8mm，當檢測值＜6mm時更換）。③監(jiān)控強化：安裝溫度、壓力無線遠傳監(jiān)控系統(tǒng)，數據同步至車間控制室和安全管理部門手機終端，實現(xiàn)24小時實時預警；在罐區(qū)、雨水管網入口設置可燃氣體檢測報警儀（甲苯爆炸下限1.2%，設置報警值為0.6%），聯(lián)動關閉防火閥。（2）管理措施：①落實安全責任：明確主要負責人、安全主管、車間主任、崗位員工的安全職責清單，簽訂《安全生產責任書》，將設備維護、培訓考核等指標納入績效考核（未完成者扣減季度獎金20%）。②嚴格培訓考核：新員工必須完成72學時安全培訓（其中32學時為實操），經市級應急管理部門考核合格后上崗；特種作業(yè)人員（?；凡僮髯C）每3年復訓，每年進行1次應急處置能力考核（如模擬超溫工況處置）。③強化隱患排查：建立“班組