中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(江蘇泰州市)2023年6月15日14時30分許，江蘇省泰州市某化工有限公司（以下簡稱"泰化公司"）發(fā)生一起硝化反應(yīng)釜爆炸事故，造成4人死亡、3人重傷（其中1人經(jīng)搶救無效于6月18日死亡），直接經(jīng)濟損失約2100萬元。事故發(fā)生后，泰州市人民政府成立由應(yīng)急管理、公安、生態(tài)環(huán)境、工會等部門組成的事故調(diào)查組，通過現(xiàn)場勘查、詢問筆錄、技術(shù)鑒定等方式展開全面調(diào)查。以下為事故詳細情況及相關(guān)問題分析。一、企業(yè)基本情況與事故背景泰化公司成立于2010年，位于泰州市泰興經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，主要從事醫(yī)藥中間體生產(chǎn)，核心工藝為硝化反應(yīng)（使用混酸作為硝化劑）。涉事裝置為2018年建成的2000L硝化反應(yīng)釜（編號R-003），設(shè)計壓力1.6MPa，設(shè)計溫度180℃，配套溫度、壓力、攪拌轉(zhuǎn)速監(jiān)測系統(tǒng)及緊急冷卻裝置（冷凍鹽水夾套）。企業(yè)持有有效的《危險化學品安全生產(chǎn)許可證》，2022年安全評價結(jié)論為"基本符合安全生產(chǎn)條件"，但提出"自動化控制水平需提升""崗位操作培訓需強化"等整改建議。事故當班人員配置：反應(yīng)釜主操作手王某（從業(yè)3年，持證上崗）、副操作手李某（新入職2個月，未完成三級安全教育培訓）、車間主任張某（分管生產(chǎn)，無安全管理資格證書）。當日生產(chǎn)任務(wù)為合成鄰硝基苯酚，工藝要求反應(yīng)溫度控制在50±5℃，滴加混酸（硝酸:硫酸=1:3）時間不低于2小時。二、事故經(jīng)過6月15日13時10分，王某、李某開始向R-003反應(yīng)釜投加原料苯酚（200kg）及溶劑二氯乙烷（500kg），啟動攪拌（轉(zhuǎn)速設(shè)定300rpm）。13時40分，李某開啟混酸滴加閥門，初始滴加速率為20L/h（工藝要求≤15L/h）。14時05分，操作室溫度監(jiān)測儀顯示反應(yīng)釜內(nèi)溫度升至62℃（超過上限7℃），王某未立即關(guān)閉滴加閥門，僅手動調(diào)節(jié)冷凍鹽水流量（由5m3/h增至8m3/h）。14時15分，溫度持續(xù)上升至85℃，攪拌轉(zhuǎn)速降至180rpm（因電機過載保護自動降速），李某試圖手動提升轉(zhuǎn)速未果。14時20分，溫度驟升至120℃，壓力儀表顯示0.8MPa（接近設(shè)計壓力50%），王某按下緊急停車按鈕，但冷凍鹽水泵因電源線路老化未啟動。14時28分，反應(yīng)釜封頭法蘭密封失效，物料泄漏引發(fā)蒸汽云爆炸，爆炸沖擊波導致相鄰車間2臺儲存罐（含苯）破裂，引發(fā)二次火災(zāi)。三、事故調(diào)查關(guān)鍵證據(jù)1.監(jiān)控錄像：顯示李某滴加速率違規(guī)，王某在溫度超限時未執(zhí)行"超溫10℃立即停止滴加"的操作規(guī)程；2.設(shè)備檢測報告：冷凍鹽水泵控制線路存在多處絕緣層老化（經(jīng)鑒定為2021年未更換的舊線路），緊急停車系統(tǒng)未定期測試；3.培訓記錄：李某三級安全教育培訓僅完成公司級（8學時）和車間級（4學時），班組級（16學時）未開展，考核記錄為偽造；4.工藝卡片：混酸滴加速率標準為≤15L/h，但現(xiàn)場操作卡未標注該參數(shù)，王某稱"憑經(jīng)驗調(diào)整"；5.應(yīng)急演練記錄：2023年未開展硝化反應(yīng)裝置專項應(yīng)急演練，最近一次為2021年11月。四、考試真題及詳細答案問題1：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-86），判定本次事故的主要類型，并說明判定依據(jù)。答案：本次事故的主要類型為"其他爆炸"中的"容器爆炸"，次要類型涉及"火災(zāi)"。判定依據(jù)如下：（1）直接致害原因是硝化反應(yīng)釜因超溫超壓導致封頭法蘭密封失效，內(nèi)部物料（含可燃液體蒸汽）泄漏后與空氣混合形成爆炸性混合物，遇反應(yīng)熱或靜電引發(fā)爆炸，符合"容器爆炸"定義（壓力容器內(nèi)部介質(zhì)能量釋放引發(fā)的爆炸）；（2）爆炸后引發(fā)相鄰儲存罐內(nèi)苯泄漏并燃燒，屬于"火災(zāi)"類型，但非事故直接起因。問題2：分析本次事故的直接原因和間接原因（需分別列出3項以上）。答案：（一）直接原因（物的不安全狀態(tài)與人的不安全行為）：1.混酸滴加速率違規(guī)（20L/h＞15L/h），導致反應(yīng)放熱速率超過冷卻系統(tǒng)負荷，引發(fā)超溫（62℃→120℃）；2.緊急冷卻裝置（冷凍鹽水泵）因電源線路老化未啟動，未能抑制溫度持續(xù)上升；3.主操作手王某在溫度超限時未執(zhí)行"超溫10℃立即停止滴加"的操作規(guī)程（溫度62℃時僅調(diào)節(jié)冷凍鹽水流量），延誤處置時機。（二）間接原因（管理缺陷）：1.安全培訓不到位：副操作手李某未完成班組級安全教育培訓（缺16學時），對工藝參數(shù)（滴加速率）和應(yīng)急處置流程不熟悉；2.設(shè)備管理缺失：冷凍鹽水泵控制線路未按規(guī)定定期檢查更換（老化線路已使用2年未維護），緊急停車系統(tǒng)未進行功能性測試（近1年無測試記錄）；3.工藝管理混亂：現(xiàn)場操作卡未標注混酸滴加速率關(guān)鍵參數(shù)（僅在工藝規(guī)程中模糊表述"緩慢滴加"），導致操作隨意性大；4.安全管理人員配備不足：車間主任張某無安全管理資格證書（應(yīng)持有中級注冊安全工程師或安全管理員證），無法有效監(jiān)督操作規(guī)程執(zhí)行。問題3：指出泰化公司在安全管理制度執(zhí)行中存在的5項主要缺陷，并結(jié)合《安全生產(chǎn)法》說明法律責任。答案：主要缺陷及法律責任如下：1.未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況：李某的班組級安全教育培訓未開展，但培訓記錄顯示"已完成"（偽造記錄）。違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款"如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況"，可處10萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，處10萬元以上20萬元以下罰款。2.未對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測：冷凍鹽水泵控制線路老化未更換，緊急停車系統(tǒng)未測試。違反《安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款"對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測"，責令限期改正，處5萬元以下罰款；逾期未改的，處5萬元以上20萬元以下罰款。3.未建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責任制：車間主任張某無安全管理資格證書，無法履行"督促、檢查本車間的安全生產(chǎn)工作"職責。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條"生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作全面負責"，對主要負責人處上一年年收入20%-50%的罰款。4.未制定并實施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案：2023年未開展硝化反應(yīng)裝置專項應(yīng)急演練（最近一次為2021年）。違反《安全生產(chǎn)法》第八十一條"生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案相銜接，并定期組織演練"，可處10萬元以下罰款。5.未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標志：現(xiàn)場操作卡未標注混酸滴加速率關(guān)鍵參數(shù)（屬于"有關(guān)設(shè)施未設(shè)置安全警示"）。違反《安全生產(chǎn)法》第三十五條"設(shè)置明顯的安全警示標志"，責令限期改正，處5萬元以下罰款；逾期未改的，處5萬元以上20萬元以下罰款。問題4：針對本次事故暴露的風險，提出5項針對性的防范措施（需涵蓋技術(shù)、管理、培訓層面）。答案：（一）技術(shù)措施：1.升級硝化反應(yīng)裝置自動化控制系統(tǒng)，加裝溫度-滴加速率聯(lián)鎖（溫度每升高5℃自動降低滴加速率20%，超溫10℃自動切斷滴加閥門）；2.更換冷凍鹽水泵控制線路（采用防爆型電纜），每季度對緊急停車系統(tǒng)進行功能性測試（模擬超溫場景，驗證停車響應(yīng)時間≤5秒）。（二）管理措施：1.修訂工藝操作卡，明確混酸滴加速率（≤15L/h）、溫度控制范圍（50±5℃）等關(guān)鍵參數(shù)，并在操作臺前設(shè)置醒目標識；2.配備專職安全管理人員（持有中級注冊安全工程師證書），負責監(jiān)督工藝紀律執(zhí)行和設(shè)備維護記錄核查。（三）培訓措施：1.對全體硝化崗位員工開展專項培訓（重點內(nèi)容：應(yīng)急處置流程、自動化控制系統(tǒng)操作、工藝參數(shù)臨界值），經(jīng)考核合格后方可上崗；2.每月開展"雙盲"應(yīng)急演練（不提前通知時間和場景），模擬超溫、設(shè)備故障等工況，檢驗員工現(xiàn)場處置能力。問題5：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），確定本次事故的等級，并說明事故調(diào)查組的組成要求及職責。答案：（一）事故等級判定：本次事故最終造成5人死亡（4人當場死亡，1人搶救無效死亡）、3人重傷，直接經(jīng)濟損失2100萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條，死亡人數(shù)≥3人且＜10人為較大事故（3≤死亡＜10），因此本次事故等級為"較大生產(chǎn)安全事故"。（二）調(diào)查組組成要求：由泰州市人民政府負責調(diào)查，應(yīng)包括應(yīng)急管理部門、公安機關(guān)、生態(tài)環(huán)境部門、工會，可邀請人民檢察院參與，必要時聘請有關(guān)專家參與。（三）調(diào)查組職責：1.查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失；2.認定事故的性質(zhì)和事故責任；3.提出對事故責任者的處理建議；4.總結(jié)事故教訓，提出防范和整改措施；5.提交事故調(diào)查報告。問題6：分析本次事故中應(yīng)急處置存在的3項主要問題，并提出改進建議。答案：主要問題及改進建議：（1）緊急冷卻裝置失效：冷凍鹽水泵因線路老化未啟動，導致溫度無法控制。改進建議：每半年對所有應(yīng)急設(shè)備（冷凍泵、緊急切斷閥等）進行帶載測試，建立"一機一檔"維護記錄，老化部件及時更換。（2）現(xiàn)場處置延誤：主操作手王某在溫度超限時僅調(diào)節(jié)冷凍鹽水流量，未立即停止滴加混酸（按規(guī)程應(yīng)在超溫10℃時切斷滴加）。改進建議：將"超溫-切斷滴加"設(shè)置為自動化聯(lián)鎖，減少人為操作失誤；開展"情景模擬+錯誤操作復盤"培訓，強化員工對臨界工況的敏感性。（3）二次災(zāi)害未有效防控：爆炸引發(fā)苯儲罐泄漏火災(zāi)，但現(xiàn)場未設(shè)置防火堤（苯儲罐區(qū)防火堤高度僅0.