中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(文昌)2023年中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》（文昌）真題及答案一、事故背景與經(jīng)過2022年11月15日14時(shí)30分許，海南省文昌市某精細(xì)化工有限公司（以下簡稱“文昌化工”）發(fā)生一起硝化反應(yīng)釜爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷（其中2人經(jīng)搶救無效于3日后死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失1200萬元。文昌化工主要從事醫(yī)藥中間體生產(chǎn)，核心工藝為硝化反應(yīng)（使用硝酸-硫酸混酸作為硝化劑）。事發(fā)裝置為2號(hào)硝化反應(yīng)釜（容積5000L，設(shè)計(jì)壓力0.3MPa，設(shè)計(jì)溫度120℃），配套有自動(dòng)控溫系統(tǒng)（通過夾套冷卻水調(diào)節(jié)反應(yīng)溫度）、溫度傳感器（量程0-150℃）及緊急泄放裝置。事故當(dāng)日排班情況：主操作手王某（從業(yè)3年，持化工特種作業(yè)操作證）、副操作手李某（新入職2個(gè)月，未完成三級(jí)安全培訓(xùn)）；車間主任張某（負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理，持安全管理人員資格證）；安全科科長陳某（負(fù)責(zé)公司安全檢查，當(dāng)日外出參加行業(yè)會(huì)議）。14時(shí)00分，2號(hào)反應(yīng)釜開始投加原料（甲苯），按工藝規(guī)程應(yīng)分3批次緩慢加入，每批間隔15分鐘，同時(shí)開啟冷卻水維持反應(yīng)溫度在80-90℃。王某因急于完成當(dāng)日生產(chǎn)任務(wù)，擅自將原料改為2批次投加（間隔5分鐘），且為節(jié)省冷卻水用量，將冷卻水閥門開度由規(guī)定的60%調(diào)至40%。14時(shí)15分，溫度傳感器顯示溫度升至95℃（正常范圍上限），王某未采取緊急措施，僅口頭提醒李某“盯著點(diǎn)，別超100℃就行”。14時(shí)20分，溫度持續(xù)攀升至105℃，李某發(fā)現(xiàn)溫度傳感器數(shù)值異常波動(dòng)（實(shí)際因傳感器線路老化，顯示值比實(shí)際溫度低15℃），實(shí)際釜內(nèi)溫度已達(dá)120℃，接近設(shè)計(jì)溫度上限。此時(shí)，自動(dòng)控溫系統(tǒng)因冷卻水不足未能有效降溫，反應(yīng)釜內(nèi)硝化反應(yīng)劇烈放熱，引發(fā)物料分解并產(chǎn)生大量氣體（主要成分為二氧化氮、一氧化碳）。14時(shí)25分，釜內(nèi)壓力驟增至0.5MPa（超設(shè)計(jì)壓力66.7%），緊急泄放裝置因長期未校驗(yàn)（上次校驗(yàn)為2020年5月）未能及時(shí)啟動(dòng)。14時(shí)30分，反應(yīng)釜封頭法蘭密封失效，物料噴出后遇靜電火花發(fā)生爆炸，沖擊波導(dǎo)致相鄰1號(hào)反應(yīng)釜管線斷裂，引發(fā)二次火災(zāi)。二、事故調(diào)查關(guān)鍵證據(jù)1.現(xiàn)場勘查：2號(hào)反應(yīng)釜封頭法蘭密封墊老化開裂，夾套冷卻水管道內(nèi)有銹渣堵塞（影響冷卻效率）；溫度傳感器線路絕緣層破損，存在短路現(xiàn)象；緊急泄放裝置膜片腐蝕穿孔（設(shè)計(jì)爆破壓力0.4MPa，實(shí)際需0.6MPa才能啟動(dòng)）。2.操作記錄：原料投加記錄顯示批次間隔不符合規(guī)程；冷卻水閥門開度調(diào)整無審批記錄；溫度監(jiān)控日志中14時(shí)15分后數(shù)據(jù)缺失（因監(jiān)控系統(tǒng)未聯(lián)網(wǎng)，僅本地存儲(chǔ)，王某未及時(shí)備份）。3.人員詢問：王某承認(rèn)“為趕進(jìn)度調(diào)整操作”；李某陳述“未接受過溫度異常處置培訓(xùn)”；車間主任張某稱“安全科平時(shí)檢查只看臺(tái)賬，現(xiàn)場設(shè)備問題沒人管”；安全科陳某提供的會(huì)議記錄顯示其當(dāng)日未向公司請(qǐng)假，擅自脫崗。4.技術(shù)鑒定：硝化反應(yīng)動(dòng)力學(xué)分析表明，原料集中投加導(dǎo)致反應(yīng)熱累積速率提高40%；冷卻水不足使熱量導(dǎo)出效率降低30%；溫度傳感器誤差導(dǎo)致操作決策滯后8分鐘。三、考試題目問題1：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986），指出本次事故涉及的事故類型，并說明判定依據(jù)。問題2：分析本次事故的直接原因和間接原因（需結(jié)合案例細(xì)節(jié)）。問題3：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)），確定本次事故的等級(jí)，并說明理由。問題4：指出文昌化工在安全生產(chǎn)管理中存在的主要漏洞（至少5項(xiàng)）。問題5：針對(duì)本次事故，提出針對(duì)性的防范措施（需涵蓋技術(shù)、管理、培訓(xùn)等方面）。問題6：若你是事故調(diào)查組組員，需重點(diǎn)核查企業(yè)哪些安全生產(chǎn)檔案資料？（列出至少6類）四、答案解析問題1答案：本次事故涉及的事故類型包括：（1）容器爆炸：硝化反應(yīng)釜因超壓導(dǎo)致封頭法蘭密封失效，屬于《企業(yè)職工傷亡事故分類》中“容器爆炸”（第3.5類），判定依據(jù)為反應(yīng)釜作為壓力容器因壓力異常升高發(fā)生物理爆炸。（2）火災(zāi)：物料噴出后遇靜電火花引發(fā)二次燃燒，屬于“火災(zāi)”（第8類），判定依據(jù)為燃燒造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。（3）其他爆炸：硝化反應(yīng)過程中物料分解產(chǎn)生的可燃?xì)怏w（如一氧化碳）與空氣混合后爆炸，屬于“其他爆炸”（第3.6類），判定依據(jù)為化學(xué)反應(yīng)生成可燃?xì)怏w引發(fā)的爆炸。問題2答案：（1）直接原因：①人的不安全行為：主操作手王某違反工藝規(guī)程，擅自調(diào)整原料投加批次和冷卻水閥門開度（減少冷卻水用量），未在溫度異常時(shí)采取緊急停車措施；副操作手李某因培訓(xùn)不足，未能識(shí)別溫度傳感器異常波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。②物的不安全狀態(tài)：溫度傳感器線路老化導(dǎo)致顯示值失真（實(shí)際溫度比顯示值高15℃）；緊急泄放裝置長期未校驗(yàn)，膜片腐蝕穿孔導(dǎo)致超壓時(shí)無法及時(shí)泄放；夾套冷卻水管道銹渣堵塞，冷卻效率降低。（2）間接原因：①安全管理制度執(zhí)行不到位：原料投加、閥門調(diào)整等關(guān)鍵操作無審批記錄，違反《化工企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則》（AQ/T3034-2010）中“變更管理”要求；②設(shè)備設(shè)施管理缺失：溫度傳感器、緊急泄放裝置未按《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG21-2016）要求定期校驗(yàn)和維護(hù)；③安全教育培訓(xùn)不足：李某作為新員工未完成三級(jí)安全培訓(xùn)（《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第13條），缺乏溫度異常處置能力；④安全管理人員履職缺位：安全科科長陳某擅自脫崗，未履行日常安全檢查職責(zé)；車間主任張某未制止王某的違規(guī)操作，現(xiàn)場管理失職；⑤應(yīng)急預(yù)案失效：企業(yè)未針對(duì)硝化反應(yīng)超溫超壓制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，事故初期無有效處置流程。問題3答案：本次事故等級(jí)為重大事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。本事故中，最終死亡人數(shù)為5人（初始3人+后續(xù)2人），重傷5人（未達(dá)50人），直接經(jīng)濟(jì)損失1200萬元（未達(dá)5000萬元）。但需注意，事故等級(jí)判定以“最終傷亡人數(shù)”為準(zhǔn)。若后續(xù)2名重傷人員經(jīng)搶救無效死亡，則累計(jì)死亡人數(shù)為5人，仍屬于較大事故（3-9人死亡）。需明確案例中“5人重傷（其中2人經(jīng)搶救無效于3日后死亡）”，因此最終死亡人數(shù)為3+2=5人，重傷人數(shù)為5-2=3人。根據(jù)條例，較大事故定義為“造成3人以上10人以下死亡”，因此本次事故應(yīng)為較大事故（原分析中“重大事故”為筆誤，正確等級(jí)為較大事故）。問題4答案：文昌化工安全生產(chǎn)管理主要漏洞包括：（1）工藝安全管理缺失：關(guān)鍵操作（原料投加、冷卻水調(diào)整）未執(zhí)行變更審批程序，違反《化工過程安全管理導(dǎo)則》（AQ/T3034）要求；（2）設(shè)備檢維修制度不落實(shí)：溫度傳感器、緊急泄放裝置未按規(guī)定周期校驗(yàn)（TSG21要求壓力容器安全附件每年至少校驗(yàn)1次），冷卻水管道未定期清理銹渣；（3）安全教育培訓(xùn)不到位：新員工李某未完成三級(jí)安全培訓(xùn)（《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》要求化工企業(yè)新員工培訓(xùn)時(shí)間≥72學(xué)時(shí)），缺乏應(yīng)急處置能力；（4）安全檢查流于形式：安全科科長陳某擅自脫崗，未開展日常檢查；車間主任張某未制止王某違規(guī)操作，現(xiàn)場管理失職；（5）應(yīng)急預(yù)案失效：未針對(duì)硝化反應(yīng)超溫超壓制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，無明確的溫度異常處置流程和責(zé)任人；（6）安全投入不足：未及時(shí)更換老化的傳感器線路、密封墊等設(shè)備，長期忽視隱患整改（《安全生產(chǎn)法》第23條要求保證安全投入）。問題5答案：防范措施需從技術(shù)、管理、培訓(xùn)三方面綜合制定：（1）技術(shù)措施：①對(duì)硝化反應(yīng)釜進(jìn)行安全改造：更換溫度傳感器（選用帶雙路冗余的智能傳感器），校驗(yàn)緊急泄放裝置（每半年1次），清理冷卻水管道銹渣并加裝過濾裝置；②增設(shè)自動(dòng)聯(lián)鎖控制系統(tǒng)：當(dāng)溫度超過95℃時(shí)，自動(dòng)啟動(dòng)備用冷卻水閥并觸發(fā)警報(bào)；壓力超過0.35MPa時(shí)，自動(dòng)切斷原料進(jìn)料并開啟泄放裝置；③安裝可燃?xì)怏w檢測報(bào)警系統(tǒng)：在反應(yīng)釜區(qū)域設(shè)置二氧化氮、一氧化碳檢測儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測氣體濃度并聯(lián)動(dòng)通風(fēng)裝置。（2）管理措施：①嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度：任何工藝參數(shù)、操作步驟調(diào)整需經(jīng)車間主任、安全科、技術(shù)部三方審批，留存書面記錄；②完善設(shè)備檢維修臺(tái)賬：建立“一機(jī)一檔”，明確安全附件（傳感器、泄放裝置）的校驗(yàn)周期和責(zé)任人，由安全科每月核查；③修訂應(yīng)急預(yù)案：針對(duì)硝化反應(yīng)超溫、超壓、泄漏等場景編制專項(xiàng)預(yù)案，每季度組織實(shí)戰(zhàn)演練（至少包括停車、泄放、人員疏散等環(huán)節(jié)）；④落實(shí)安全檢查責(zé)任：安全科科長每日至少2次現(xiàn)場巡查，車間主任每班巡查1次，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作立即制止并考核。（3）培訓(xùn)措施：①開展全員安全培訓(xùn)：重點(diǎn)培訓(xùn)硝化反應(yīng)工藝風(fēng)險(xiǎn)、溫度/壓力異常處置、應(yīng)急器材使用（如空氣呼吸器、防爆工具），新員工培訓(xùn)時(shí)間不少于72學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗；②強(qiáng)化實(shí)操培訓(xùn)：在模擬裝置上進(jìn)行“超溫應(yīng)急處置”“泄放裝置操作”等實(shí)戰(zhàn)演練，確保操作人員掌握“看（儀表）、聽（異響）、聞（氣味）”的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技能；③加強(qiáng)管理層培訓(xùn)：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員參加省級(jí)化工安全管理專題培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》等法規(guī)。問題6答案：作為事故調(diào)查組成員，需重點(diǎn)核查以下安全生產(chǎn)檔案資料：（1）安全生產(chǎn)責(zé)任制文件：檢查企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全科科長、車間主任、操作崗位的安全職責(zé)是否明確，是否簽訂安全責(zé)任書；（2）安全管理制度：包括工藝變更管理、設(shè)備檢維修、安全教育培訓(xùn)、安全檢查等制度，核查是否符合法規(guī)要求（如《化工過程安全管理導(dǎo)則》）；（3）培訓(xùn)記錄：新員工李某的三級(jí)安全培訓(xùn)檔案（培訓(xùn)內(nèi)容、課時(shí)、考核），操作人員年度復(fù)訓(xùn)記錄；（4）設(shè)備管理檔案：2號(hào)反應(yīng)釜的設(shè)計(jì)圖紙、壓力容器使用登記證、安全附件（溫度傳感器、泄放裝置）的校驗(yàn)報(bào)告（2020年5月后記錄）；（5）安全檢查臺(tái)賬：近1年