中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(川省)2023年7月15日14時(shí)30分許，四川省眉山市某化工有限公司（以下簡稱"甲公司"）硝化車間發(fā)生一起反應(yīng)釜爆炸事故，造成3人死亡、12人重傷（其中5人經(jīng)搶救無效于30日內(nèi)死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失2800萬元。事故波及周邊200米范圍內(nèi)的部分民房及商鋪，導(dǎo)致5戶居民房屋玻璃震碎，3家商鋪停業(yè)整頓。事故背景與經(jīng)過甲公司成立于2018年，主要從事醫(yī)藥中間體生產(chǎn)，核心工藝為硝化反應(yīng)（涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝）。事發(fā)裝置為1臺(tái)5000L間歇式硝化反應(yīng)釜（編號(hào)R-201），設(shè)計(jì)壓力1.6MPa，設(shè)計(jì)溫度180℃，配套有溫度、壓力監(jiān)測儀表及冷卻水循環(huán)系統(tǒng)。該反應(yīng)釜2023年3月通過定期檢驗(yàn)，安全附件（壓力表、溫度計(jì)、安全閥）均在校驗(yàn)有效期內(nèi)。7月15日早班（8:00-16:00），硝化崗位操作人員張某（持化工自動(dòng)化控制儀表作業(yè)證）、李某（未取得特種作業(yè)操作證）負(fù)責(zé)R-201反應(yīng)釜生產(chǎn)。根據(jù)工藝規(guī)程，當(dāng)天生產(chǎn)任務(wù)為合成鄰硝基甲苯，反應(yīng)物料為甲苯（500kg）、混酸（硝酸200kg、硫酸300kg），反應(yīng)溫度需控制在55±5℃，壓力≤0.8MPa，反應(yīng)時(shí)間4小時(shí)。8:30，張某、李某開始投料。9:10，反應(yīng)釜溫度升至60℃（超過工藝上限5℃），現(xiàn)場溫度表顯示62℃，DCS控制系統(tǒng)發(fā)出高溫報(bào)警（設(shè)定閾值60℃）。張某查看后認(rèn)為"輕微超溫屬正常波動(dòng)"，未采取降溫措施（規(guī)程要求超溫2℃需啟動(dòng)冷卻水旁路閥）。10:00，溫度持續(xù)上升至75℃，壓力升至1.2MPa（超過設(shè)計(jì)壓力75%），DCS系統(tǒng)發(fā)出聲光報(bào)警并觸發(fā)聯(lián)鎖（設(shè)計(jì)應(yīng)自動(dòng)切斷進(jìn)料并啟動(dòng)緊急冷卻），但聯(lián)鎖裝置因2023年6月檢修時(shí)誤將聯(lián)鎖功能關(guān)閉（檢修記錄顯示"臨時(shí)關(guān)閉聯(lián)鎖便于調(diào)試"，但未恢復(fù)），未啟動(dòng)任何保護(hù)措施。10:15，李某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜頂部法蘭處有酸霧泄漏，報(bào)告張某后，兩人佩戴簡易防酸口罩進(jìn)行堵漏（規(guī)程要求泄漏時(shí)應(yīng)立即停止反應(yīng)并撤離）。11:00，溫度升至110℃，壓力1.5MPa，安全閥起跳但因長期未校驗(yàn)（上次校驗(yàn)時(shí)間為2021年12月）未能有效泄壓。14:20，反應(yīng)釜內(nèi)物料因高溫分解產(chǎn)生大量一氧化氮、二氧化氮等氣體，壓力驟升至2.1MPa（超過設(shè)計(jì)壓力31%），導(dǎo)致反應(yīng)釜筒體與封頭連接焊縫處發(fā)生脆性斷裂，引發(fā)爆炸。爆炸沖擊波將反應(yīng)釜上蓋拋至50米外，物料噴濺引發(fā)周邊管道火災(zāi)，造成現(xiàn)場3名操作人員當(dāng)場死亡，附近巡檢的9名員工被爆炸碎片擊傷（后5人因多器官衰竭死亡），另有3名路過的運(yùn)輸司機(jī)被沖擊波震倒重傷。事故調(diào)查與技術(shù)分析事故發(fā)生后，眉山市政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)），成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、生態(tài)環(huán)境局、市場監(jiān)管局、紀(jì)委監(jiān)委組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)省化工安全專家參與技術(shù)鑒定?，F(xiàn)場勘查情況：-反應(yīng)釜筒體斷裂處焊縫存在未熔合缺陷（2021年設(shè)備大修時(shí)焊接質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，未進(jìn)行無損檢測）；-DCS系統(tǒng)聯(lián)鎖功能處于關(guān)閉狀態(tài)，操作日志顯示6月20日15:30由儀表工王某（無證上崗）手動(dòng)關(guān)閉，未記錄關(guān)閉原因及恢復(fù)時(shí)間；-安全閥校驗(yàn)標(biāo)簽顯示有效期至2022年1月（實(shí)際已超期18個(gè)月），內(nèi)部彈簧銹蝕嚴(yán)重，開啟壓力遠(yuǎn)高于設(shè)計(jì)值；-操作人員李某的特種作業(yè)操作證系偽造（經(jīng)核查，其從未參加過培訓(xùn)考試）；-企業(yè)2023年1-6月安全檢查記錄中，未提及聯(lián)鎖功能狀態(tài)、安全閥校驗(yàn)、特種作業(yè)人員持證情況等問題。技術(shù)鑒定結(jié)論：硝化反應(yīng)因溫度控制失效導(dǎo)致物料過熱分解，產(chǎn)生大量氣體使反應(yīng)釜超壓；聯(lián)鎖保護(hù)裝置失效、安全閥未有效泄壓、設(shè)備焊接缺陷共同作用，最終引發(fā)物理爆炸并繼發(fā)火災(zāi)。問題與答案問題1：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，確定該事故的等級(jí)并說明理由。答案：該事故屬于重大事故。理由：事故造成最終死亡人數(shù)為8人（3人當(dāng)場死亡+5人30日內(nèi)死亡），根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。但需注意，事故報(bào)告時(shí)的初始死亡人數(shù)為3人（重傷12人），此時(shí)應(yīng)認(rèn)定為較大事故；隨著后續(xù)救治情況變化，30日內(nèi)死亡人數(shù)累計(jì)達(dá)8人，仍未達(dá)到重大事故標(biāo)準(zhǔn)（10人以上）。此處可能存在表述誤差，實(shí)際應(yīng)按最終傷亡情況判定：若5人在30日內(nèi)死亡，則累計(jì)死亡8人，重傷7人（12-5=7），直接經(jīng)濟(jì)損失2800萬元，符合"較大事故"標(biāo)準(zhǔn)（3人以上10人以下死亡）。問題2：分析事故的直接原因和間接原因。答案：-直接原因：（1）硝化反應(yīng)過程中溫度控制失效，反應(yīng)釜超溫超壓；（2）安全聯(lián)鎖裝置被人為關(guān)閉，未能在超溫時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)保護(hù)措施；（3）安全閥超期未校驗(yàn)，無法有效泄壓；（4）反應(yīng)釜焊縫存在未熔合缺陷，超壓時(shí)發(fā)生斷裂。-間接原因：（1）企業(yè)安全管理制度不落實(shí)：未建立聯(lián)鎖裝置管理制度，隨意關(guān)閉聯(lián)鎖功能且未恢復(fù)；未按規(guī)定對(duì)安全閥進(jìn)行定期校驗(yàn)；（2）安全培訓(xùn)不到位：操作人員李某未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)，對(duì)超溫報(bào)警的危害性認(rèn)識(shí)不足；（3）隱患排查治理缺失：2023年1-6月安全檢查未發(fā)現(xiàn)聯(lián)鎖關(guān)閉、安全閥超期、無證上崗等重大隱患；（4）設(shè)備管理混亂：2021年大修時(shí)焊接質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，未進(jìn)行無損檢測驗(yàn)證；（5）安全管理人員履職不到位：安全科長陳某未督促落實(shí)聯(lián)鎖恢復(fù)、安全閥校驗(yàn)等關(guān)鍵安全措施。問題3：指出企業(yè)在安全生產(chǎn)管理中存在的主要問題。答案：（1）特種作業(yè)人員管理混亂：允許未取得特種作業(yè)操作證的李某參與硝化崗位操作，且未核查其證件真實(shí)性；（2）工藝安全管理缺失：違反《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則》（AQ/T3034），擅自關(guān)閉安全聯(lián)鎖裝置，未制定聯(lián)鎖功能關(guān)閉的審批和恢復(fù)程序；（3）設(shè)備設(shè)施管理不到位：安全閥超期未校驗(yàn)、反應(yīng)釜焊縫缺陷未檢測，未建立設(shè)備臺(tái)賬及維護(hù)記錄；（4）隱患排查治理流于形式：安全檢查記錄未反映聯(lián)鎖關(guān)閉、安全閥超期等重大隱患，未落實(shí)"五到位"整改要求；（5）安全教育培訓(xùn)不足：操作人員未掌握超溫報(bào)警的應(yīng)急處置程序，對(duì)硝化反應(yīng)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足；（6）應(yīng)急管理薄弱：未針對(duì)硝化工藝制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場操作人員堵漏時(shí)未使用正壓式呼吸器等防護(hù)裝備。問題4：提出防止同類事故再次發(fā)生的技術(shù)措施和管理措施。答案：技術(shù)措施：（1）恢復(fù)并完善安全聯(lián)鎖系統(tǒng)：將硝化反應(yīng)釜的溫度、壓力聯(lián)鎖功能納入強(qiáng)制投用范圍，設(shè)置獨(dú)立于DCS的安全儀表系統(tǒng)（SIS），確保超溫超壓時(shí)自動(dòng)切斷進(jìn)料、啟動(dòng)緊急冷卻；（2）定期校驗(yàn)安全附件：建立安全閥、壓力表、溫度計(jì)的校驗(yàn)臺(tái)賬，校驗(yàn)周期不超過6個(gè)月，校驗(yàn)后鉛封并記錄；（3）設(shè)備缺陷整改：對(duì)反應(yīng)釜焊縫進(jìn)行無損檢測（如超聲波探傷），更換存在缺陷的部件，大修后委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行耐壓試驗(yàn)；（4）增設(shè)溫度壓力監(jiān)控裝置：在反應(yīng)釜現(xiàn)場增設(shè)帶遠(yuǎn)傳功能的雙金屬溫度計(jì)和壓力變送器，實(shí)現(xiàn)DCS系統(tǒng)與現(xiàn)場儀表的雙重監(jiān)測；（5）優(yōu)化工藝控制：將硝化反應(yīng)溫度上限調(diào)整為55℃（原上限60℃），縮短反應(yīng)時(shí)間，減少物料停留風(fēng)險(xiǎn)。管理措施：（1）健全安全管理制度：制定《安全聯(lián)鎖裝置管理規(guī)定》《特種作業(yè)人員持證上崗管理辦法》，明確聯(lián)鎖關(guān)閉需經(jīng)總工程師審批并限時(shí)恢復(fù)；（2）強(qiáng)化隱患排查治理：每月開展工藝安全專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查聯(lián)鎖狀態(tài)、安全附件校驗(yàn)、特種作業(yè)人員持證情況，建立隱患整改清單并跟蹤閉環(huán)；（3）加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育：對(duì)硝化崗位操作人員開展專題培訓(xùn)，內(nèi)容包括硝化工藝危險(xiǎn)性、超溫超壓應(yīng)急處置、防護(hù)裝備使用等，經(jīng)考核合格后方可上崗；（4）落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制：明確安全科長、車間主任、班組長的安全職責(zé)，將聯(lián)鎖管理、設(shè)備維護(hù)等納入績效考核；（5）完善應(yīng)急預(yù)案：編制《硝化反應(yīng)釜超溫超壓專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》，每季度組織演練，配備正壓式呼吸器、防酸服等應(yīng)急裝備，確保30秒內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急處置。問題5：說明事故調(diào)查的主要程序和參與部門。答案：事故調(diào)查主要程序包括：（1）事故甲公司在事故發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)向眉山市應(yīng)急管理局報(bào)告，應(yīng)急管理局逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)應(yīng)急管理部門；（2）成立調(diào)查組：眉山市政府自事故發(fā)生之日起15日內(nèi)成立調(diào)查組，成員包括市應(yīng)急管理局（牽頭）、公安局（調(diào)查涉事人員責(zé)任）、總工會(huì)（維護(hù)職工權(quán)益）、生態(tài)環(huán)境局（調(diào)查環(huán)境影響）、市場監(jiān)管局（調(diào)查設(shè)備質(zhì)量問題）、紀(jì)委監(jiān)委（調(diào)查公職人員履職情況），并邀請(qǐng)3名省化工安全專家參與；（3）現(xiàn)場勘查與證據(jù)收集：調(diào)查組進(jìn)入現(xiàn)場拍攝影像、提取DCS操作記錄、收集設(shè)備資料、詢問相關(guān)人員（制作筆錄）；（4）技術(shù)鑒定：委托省化工產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站對(duì)反應(yīng)釜斷裂原因、安全閥性能進(jìn)行鑒定，出具技術(shù)報(bào)告；（5）原因分析與責(zé)任認(rèn)定：根據(jù)現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定和詢問筆錄，分析直接原因和間接原因