中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(山東省濟(jì)寧市)2023年中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試（安全生產(chǎn)事故案例分析·山東省濟(jì)寧市）一、事故背景濟(jì)寧市某化工有限公司成立于2010年，位于濟(jì)寧市化工產(chǎn)業(yè)園區(qū)，主要從事苯乙烯聚合物生產(chǎn)，設(shè)計(jì)年產(chǎn)能5萬(wàn)噸。企業(yè)設(shè)有生產(chǎn)部、安全環(huán)保部、技術(shù)部等部門(mén)，現(xiàn)有員工120人，其中安全管理人員3人（注冊(cè)安全工程師1名，安全主任2名）。該企業(yè)生產(chǎn)工藝為間歇式聚合反應(yīng)，核心設(shè)備為3臺(tái)50立方米不銹鋼反應(yīng)釜，配套DCS控制系統(tǒng)、冷卻水循環(huán)裝置及安全聯(lián)鎖系統(tǒng)（包括溫度、壓力超限自動(dòng)停車(chē)、緊急泄壓裝置）。2022年以來(lái)，企業(yè)因市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，壓縮成本，將年度安全投入從2021年的200萬(wàn)元降至80萬(wàn)元，主要用于應(yīng)付監(jiān)管檢查，未按規(guī)定對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行定期檢測(cè)維護(hù)。2023年3月，安全環(huán)保部曾提出“反應(yīng)釜溫度傳感器老化需更換”“冷卻水管道存在堵塞風(fēng)險(xiǎn)”的隱患整改建議，但因總經(jīng)理張某認(rèn)為“不影響生產(chǎn)”未予批準(zhǔn)。二、事故經(jīng)過(guò)2023年6月15日，該企業(yè)二班（14:00-22:00）安排生產(chǎn)苯乙烯聚合物，主操工王某（2022年入職，僅參加過(guò)3天崗前培訓(xùn)）、副操工李某（實(shí)習(xí)3個(gè)月，未取得特種作業(yè)操作證）負(fù)責(zé)反應(yīng)釜操作。14:10，反應(yīng)釜（編號(hào)R-03）開(kāi)始進(jìn)料，初始溫度85℃，壓力0.3MPa（正常范圍0.2-0.5MPa）。14:30，王某發(fā)現(xiàn)操作界面顯示溫度135℃（正常反應(yīng)溫度120-150℃），但現(xiàn)場(chǎng)觸摸反應(yīng)釜外壁明顯發(fā)燙，懷疑溫度顯示異常，未立即上報(bào)，僅通知李某開(kāi)啟冷卻水閥門(mén)（冷卻水設(shè)計(jì)流量20m3/h）。李某操作時(shí)發(fā)現(xiàn)閥門(mén)轉(zhuǎn)動(dòng)困難，未檢查原因即報(bào)告“冷卻水已開(kāi)啟”。15:00，王某觀察到壓力升至0.8MPa（超設(shè)計(jì)壓力0.7MPa），溫度顯示仍為138℃（實(shí)際溫度已達(dá)280℃），此時(shí)反應(yīng)釜發(fā)出異響，王某嘗試手動(dòng)啟動(dòng)緊急泄壓閥，但因長(zhǎng)期未維護(hù)，閥門(mén)卡阻無(wú)法開(kāi)啟。15:05，反應(yīng)釜頂部封頭突然爆裂，物料噴出發(fā)生爆炸并引發(fā)火災(zāi)，爆炸沖擊波導(dǎo)致相鄰R-02反應(yīng)釜管道斷裂，物料泄漏擴(kuò)大火勢(shì)。事故造成3人當(dāng)場(chǎng)死亡（王某、李某及巡檢工趙某），5人重傷（均為附近崗位員工），12人輕傷（包括趕來(lái)救援的班長(zhǎng)陳某）；直接經(jīng)濟(jì)損失1800萬(wàn)元（含設(shè)備損毀1200萬(wàn)元、醫(yī)療賠償500萬(wàn)元、應(yīng)急處置100萬(wàn)元）；事故波及廠區(qū)外200米處的物流倉(cāng)庫(kù)，造成部分貨物燒毀，無(wú)人員傷亡。三、事故調(diào)查與技術(shù)分析事故發(fā)生后，濟(jì)寧市應(yīng)急管理局牽頭成立由公安、消防、總工會(huì)、生態(tài)環(huán)境局、紀(jì)委監(jiān)委及3名化工安全專家組成的調(diào)查組，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)筆錄、物證鑒定、數(shù)據(jù)復(fù)原等方式開(kāi)展調(diào)查。1.現(xiàn)場(chǎng)勘查-反應(yīng)釜R-03頂部封頭與筒體分離，斷裂面呈脆性特征，內(nèi)壁有明顯高溫?zé)g痕跡；-冷卻水管道（DN150）剖開(kāi)后發(fā)現(xiàn)內(nèi)部堆積約30%銹渣及聚合物結(jié)塊，實(shí)際流量?jī)H5m3/h；-DCS系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)顯示，溫度傳感器（編號(hào)T-03-01）自6月1日起信號(hào)異常，顯示值較實(shí)際值低50-80℃；-安全聯(lián)鎖系統(tǒng)（SIS）處于“手動(dòng)模式”，未投用自動(dòng)停車(chē)功能（企業(yè)擅自關(guān)閉聯(lián)鎖系統(tǒng)已持續(xù)6個(gè)月）。2.詢問(wèn)筆錄-王某：“知道溫度可能不準(zhǔn)，但班長(zhǎng)說(shuō)‘顯示正常就行’，沒(méi)敢多問(wèn)?！?班長(zhǎng)陳某：“上個(gè)月安全科讓報(bào)隱患，我報(bào)了冷卻水閥門(mén)不好用，但沒(méi)跟進(jìn)整改?！?安全科長(zhǎng)孫某：“聯(lián)鎖系統(tǒng)關(guān)閉是總經(jīng)理同意的，說(shuō)‘自動(dòng)停車(chē)影響產(chǎn)量’，我提過(guò)反對(duì)意見(jiàn)但沒(méi)被采納?！?總經(jīng)理張某：“壓縮安全投入是為了保利潤(rùn)，沒(méi)想到會(huì)出這么大事故?！?.技術(shù)鑒定-溫度傳感器因長(zhǎng)期未校準(zhǔn)，元件老化導(dǎo)致信號(hào)失真；-冷卻水管道堵塞系企業(yè)3年未按規(guī)定進(jìn)行清洗（《工業(yè)循環(huán)冷卻水處理設(shè)計(jì)規(guī)范》要求每年清洗1次）；-爆炸直接原因?yàn)榉磻?yīng)釜超溫超壓，物料（苯乙烯聚合物）分解產(chǎn)生可燃?xì)怏w（乙烯、苯），遇高溫引發(fā)爆炸。四、事故原因分析（一）直接原因1.反應(yīng)釜溫度失控：溫度傳感器故障導(dǎo)致DCS系統(tǒng)顯示值嚴(yán)重低于實(shí)際溫度，未能及時(shí)觸發(fā)報(bào)警；冷卻水管道堵塞導(dǎo)致冷卻效果不足，反應(yīng)熱無(wú)法導(dǎo)出，溫度持續(xù)升高至物料分解溫度（250℃以上）。2.安全聯(lián)鎖系統(tǒng)失效：企業(yè)擅自將聯(lián)鎖系統(tǒng)切換為手動(dòng)模式，超壓時(shí)未能自動(dòng)停車(chē)并啟動(dòng)泄壓；緊急泄壓閥因長(zhǎng)期未維護(hù)卡阻，人工操作失敗。（二）間接原因1.企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)-安全管理混亂：未按《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》要求開(kāi)展設(shè)備檢測(cè)，溫度傳感器、冷卻水管道、聯(lián)鎖系統(tǒng)等關(guān)鍵安全設(shè)備長(zhǎng)期帶病運(yùn)行；-培訓(xùn)教育不到位：新員工王某僅接受3天培訓(xùn)（法定要求≥72學(xué)時(shí)），實(shí)習(xí)工李某未取得特種作業(yè)證即獨(dú)立操作（《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》要求持證上崗）；-隱患整改流于形式：安全科3月提出的2項(xiàng)重大隱患未按“五落實(shí)”要求整改（責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案），總經(jīng)理張某違規(guī)干預(yù)隱患治理；-安全投入不足：年度安全投入僅為實(shí)際需要的40%，未保障安全設(shè)備維護(hù)、員工培訓(xùn)等必要支出（《企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理辦法》規(guī)定化工企業(yè)安全費(fèi)用提取比例為2%）。2.監(jiān)管部門(mén)履職不到位-濟(jì)寧市化工園區(qū)管委會(huì)：近1年內(nèi)僅對(duì)該企業(yè)開(kāi)展2次日常檢查（法定要求每季度至少1次），未發(fā)現(xiàn)聯(lián)鎖系統(tǒng)關(guān)閉、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等問(wèn)題；-濟(jì)寧市應(yīng)急管理局：對(duì)企業(yè)2022年安全投入備案材料審核不嚴(yán)，未核實(shí)投入資金實(shí)際用途；對(duì)園區(qū)管委會(huì)監(jiān)管工作指導(dǎo)不力。3.安全文化缺失企業(yè)管理層“重生產(chǎn)、輕安全”思想嚴(yán)重，員工不敢報(bào)告隱患（王某發(fā)現(xiàn)溫度異常后因擔(dān)心被批評(píng)未上報(bào)），安全科權(quán)威被削弱（安全科長(zhǎng)孫某的整改建議未被采納）。五、事故處理（一）對(duì)企業(yè)的處理1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條，認(rèn)定該事故為較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故（死亡3人），吊銷(xiāo)企業(yè)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證》；2.處以200萬(wàn)元罰款（上一年度營(yíng)收8000萬(wàn)元的2.5%，符合“發(fā)生較大事故處20%-50%罰款”的規(guī)定）；3.列入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒名單，3年內(nèi)不得參與政府項(xiàng)目招投標(biāo)。（二）對(duì)責(zé)任人的處理1.總經(jīng)理張某：因涉嫌“重大責(zé)任事故罪”被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，經(jīng)法院審理判處有期徒刑5年；2.安全科長(zhǎng)孫某：未有效履行安全管理職責(zé)，處上一年年收入40%的罰款（12萬(wàn)元），吊銷(xiāo)注冊(cè)安全工程師證書(shū)，5年內(nèi)不得從事安全管理工作；3.班長(zhǎng)陳某：未督促隱患整改，處5萬(wàn)元罰款，調(diào)離管理崗位；4.操作工李某：未持證上崗，處2萬(wàn)元罰款，解除勞動(dòng)合同；5.濟(jì)寧市化工園區(qū)管委會(huì)主任劉某、應(yīng)急管理局監(jiān)管科長(zhǎng)趙某：因監(jiān)管失職，給予黨內(nèi)警告處分并調(diào)離原崗位。六、整改與預(yù)防措施（一）企業(yè)層面1.健全安全管理制度：修訂《設(shè)備維護(hù)管理規(guī)定》《隱患排查治理制度》，明確安全設(shè)備檢測(cè)周期（溫度傳感器每季度校準(zhǔn)1次，冷卻水管道每半年清洗1次），落實(shí)“凡隱患必整改、凡整改必驗(yàn)收”機(jī)制；2.強(qiáng)化培訓(xùn)教育：制定全員安全培訓(xùn)計(jì)劃（新員工崗前培訓(xùn)≥72學(xué)時(shí)，特種作業(yè)人員持證率100%），每季度開(kāi)展應(yīng)急演練（重點(diǎn)演練溫度異常、聯(lián)鎖失效等場(chǎng)景）；3.加大安全投入：按2%比例提取安全費(fèi)用（2024年預(yù)算160萬(wàn)元），優(yōu)先用于修復(fù)聯(lián)鎖系統(tǒng)、更換溫度傳感器、改造冷卻水管道；4.培育安全文化：設(shè)立“隱患舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金”（年度50萬(wàn)元），鼓勵(lì)員工報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)；推行“安全積分制”，將安全績(jī)效與工資、晉升掛鉤。（二）監(jiān)管層面1.濟(jì)寧市應(yīng)急管理局：建立“一企一策”監(jiān)管清單，對(duì)化工企業(yè)每季度至少開(kāi)展1次“四不兩直”檢查；推廣使用危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控溫度、壓力等關(guān)鍵參數(shù)；2.化工園區(qū)管委會(huì)：組建專家服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每半年對(duì)企業(yè)安全管理體系進(jìn)行評(píng)估；建立“監(jiān)管-整改-復(fù)查”閉環(huán)機(jī)制，對(duì)隱患整改不到位的企業(yè)依法停產(chǎn)整頓；3.多部門(mén)聯(lián)動(dòng)：應(yīng)急、市場(chǎng)監(jiān)管、生態(tài)環(huán)境等部門(mén)共享企業(yè)信用信息，對(duì)安全投入不足、設(shè)備違規(guī)停用等行為聯(lián)合懲戒。（三）社會(huì)層面1.行業(yè)協(xié)會(huì)：組織化工企業(yè)開(kāi)展“