慢性阻塞性肺病的診療進展

一、概述

慢性阻塞性肺?。–0PD）是?種具有氣流受限特征的疾病，這種氣流受限不完

全可逆，呈進行性發(fā)展。與肺部對有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

以往有些學者認為支氣管哮喘，甚至支氣管擴張都應(yīng)包括在COPD之內(nèi)，但目前多

數(shù)學者認為支氣管哮喘雖然也可造成慢性氣流阻塞，但可逆性比較大，有其獨自的病理

生理特征，支氣管擴張相對來說是種局限性病變，二者均不應(yīng)包括在COPD之內(nèi)。慢

支或肺氣腫可單獨存在，但在絕大多數(shù)情況下是合并存在，無論是單獨或合并存在，只

要有氣流阻塞均可以稱為COPD,對COPD患者用現(xiàn)有的臨床檢查方法很難準確地區(qū)分

慢支或肺氣腫是單獨或合并存在，或者區(qū)分患者的癥狀在多大程度上是山慢支引起或肺

氣腫引起，因此將其籠統(tǒng)地稱為COPD,以避免上述診斷上的困難，這一名稱已被國內(nèi)

外廣泛地應(yīng)用。

目前國內(nèi)外對慢支的定義為“慢性咳嗽、咳痰，每年至少3個月，連續(xù)2年以上并

能除外其它肺部疾病者”。這個定義是以癥狀學為基礎(chǔ)的，國外學者將慢性支氣管炎分為

兩種：?種是單純性慢支，以大氣道病變?yōu)橹?，對肺功能影響不大，預(yù)后良好；另種

是慢性阻塞性支氣管炎（慢阻支），以內(nèi)徑〈2mm的小氣道病變?yōu)橹鳎喂δ艹蔬M行性降

低。COPD的定義中，必須有慢性氣流受限，顯然COPD中的慢支系指慢性阻塞性支氣

管炎（慢阻支）而非單純性慢支，但慢阻支也常合并有大氣道病變，通常我們所稱的慢

支，其定義中雖然沒有特別指明氣流受限，但實際上包含了這個意思，因理解為伴有氣

流受限的慢支，對一個具體患者診斷為COPD,僅憑慢性咳嗽、咳痰的病史是不夠的，

還必須有肺功能損害的證據(jù)。

肺氣腫的定義為“終末細支氣管遠端氣腔異常而持久的擴大并伴有氣腔壁的破壞而

無明顯的纖維化”。肺氣腫定義中強調(diào)了氣腔壁的破壞，如果無氣腔壁的破壞，僅有肺容

量增加，肺含氣過多，只能稱為肺過度充氣，而非肺氣腫。肺氣腫的定義中還提出無明

顯的纖維是為了與間質(zhì)纖維化、肉芽腫性纖維化所致的氣腔擴大、氣腔壁破壞相區(qū)別。

二、流行病學

COPD是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病之一，其患病率在美國成年白人中，男性為4?6%,

女性為1-3%,根據(jù)我國部分人口調(diào)查，COPD約占15歲以上人群的3%,男性患者較女

性為多，可能與男性吸煙者較多有關(guān)。在我國每年因COPD死亡人數(shù)約有100萬。

［病因］

COPD的病因至今仍不十分清楚，但已知與下列危險因素有關(guān)。

（一）吸煙

已知吸煙為COPD最主要的危險因素，大多數(shù)患者均有吸煙史，吸煙數(shù)量愈大，年

限愈長，則發(fā)病度愈高，但吸煙者中大約只有10?15%患COPD,因此COPD的發(fā)生還與

個體的易感性有關(guān)，有些重度吸煙者并不發(fā)病，而某些輕度吸煙者卻發(fā)生了COPD,個

體的差異比較大。

（-）大氣污染

礦物燃料的廢氣含有二氧化硫（SO2）、二氧化氮（NO?）,并可形成臭氧，其它如煤

煙和谷物、棉花、二氧化硅（SiO2）產(chǎn)生粉塵，被動吸煙等均可刺激氣道加重炎癥，成

為慢支的誘因，長期吸入硫酸、鹽酸蒸氣的工作人員，由于化學性損傷，可患職業(yè)慢性

支氣管炎。

（三）氣道高反性

有些學者經(jīng)大量人群的流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)吸煙者與早期慢支患者，其FEVI逐年下

降度與氣道反應(yīng)性有關(guān)，氣道反應(yīng)性高者，其FEVI下降率加速，因此認為氣道高反應(yīng)性

也是COPD發(fā)病的危險因素。某些研究資料表明氣道高反應(yīng)性與遺傳有關(guān)，同時也可以

是后天獲得，繼發(fā)于環(huán)境因素，例如兒童時期被動吸煙，兒童時期卜一呼吸道感染等，但

氣道高反應(yīng)性與COPD的因果關(guān)系尚有待進一步的研究。

（四）兒童時期下呼吸道感染

許多調(diào)查報告表明兒童時期下呼吸道感染與成年后COPD的發(fā)病有關(guān)，如果這些患

病的兒童以后吸煙，COPD的發(fā)病率顯著增加，如果不吸煙則對COPD的發(fā)生無明顯影

響，上述結(jié)果提示兒童時期下呼吸道感染可能是吸煙者發(fā)生COPD的致敏因素，因兒童

時期肺組織尚在發(fā)育，卜一呼吸道感染對肺組織的結(jié)構(gòu)與功能均會發(fā)生不利影響，如果再

吸煙，氣道就更容易受到損害而發(fā)生COPD,這種因果關(guān)系尚有待今后更多的研究資料

證實。

（五）遺傳

國外已有資料證明先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏是COPD的一個致病原因，但在我國尚

未發(fā)現(xiàn)有這種遺傳缺陷性疾病，但COPD可能存在易感基因。

三、發(fā)病機理

近年來對COPD的研究已有了很大進展，但對其發(fā)病機理至今尚不完全明了。

（一）慢支的發(fā)病機理

香煙的煙霧與大氣中的有害物質(zhì)能激活氣道內(nèi)的肺泡巨噬細胞，釋放白介素-8

（IL-8）與腫瘤壞死因子a（TNF-a）,后者能上調(diào)血管內(nèi)皮細胞間粘附分子T（ICAMT）

的表達，使白細胞粘附于血管壁并移行至血管外，IL-8是中性粒細胞強有力的趨化與激

活因子，在其作用下，中性粒細胞向氣道內(nèi)集聚，巨噬細胞與中性粒細胞釋放的彈性蛋

白酶與TNF-a均能損傷氣道上皮細胞，使其釋放更多的IL-8,進一步加劇了氣道炎癥，

蛋白酶還可刺激粘液腺增生肥大，使粘液分泌增多，上皮細胞損傷后脫纖毛，免疫球蛋

白受到蛋白醐的破壞，這些因素者削弱了氣道的防御功能，容易繼發(fā)感染，氣道炎癥細

胞釋放的介質(zhì)可引起平滑肌的收縮，使基質(zhì)肥厚，上皮細胞與粘膜下組織損傷后的修復(fù)

過程可導(dǎo)致氣道壁的纖維化與氣道重建，以上的病理改變共同導(dǎo)致阻塞性通氣障礙。

(-)肺氣腫的發(fā)病機理

目前認為是由于蛋白酶-抗蛋白酶系統(tǒng)失去平衡所致。中性粒細胞與巨噬細胞均含

有彈性蛋白酶，這些受煙霧刺激后釋放的彈性蛋白酶可以水解肺泡壁的彈性蛋白，使肺

泡壁溶解，形成肺氣腫。非吸煙者發(fā)生肺炎時，肺泡內(nèi)也有大量的中性粒細胞，可以釋

放彈性蛋白酶，但其血漿與體液內(nèi)均含有抗蛋白酶的球蛋白，其中主要為a1-抗蛋白酶,

還有作用較為次要的a2-巨球蛋白醐與支氣管粘液內(nèi)的蛋白酶抑制劑，它們可以與蛋白

酶結(jié)合而使后者失去活性，因而不會造成肺泡壁的破壞，但吸煙者煙霧中含有氧化劑，

巨噬細胞與中性粒細胞也可釋放活潑的氧化物，可使抗蛋白酶球蛋白上的甲硫胺酸基被

氧化，而使其失去結(jié)合蛋白酶的功能；此外，煙霧還可抑制彈性蛋白的再合成，因而肺

泡壁容易受到破壞發(fā)生肺氣腫。上述理論雖然很有吸引力，但其根據(jù)多數(shù)來自動物實驗,

在人體尚缺少直接的證據(jù)，例如先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏并吸煙者并不都患肺氣腫，

其發(fā)病機制還比較復(fù)雜，有待闡明。

慢支與肺氣腫二者之間并無因果關(guān)系，它們的發(fā)生均是香煙煙霧等有害物質(zhì)直接作

用的結(jié)果。

四、病理解剖

(一)慢支

1＞大氣道

指直徑＞2mm的支氣管，可見到氣道炎癥；粘液腺肥大；平滑肌增生；軟骨萎縮；管

壁增厚。

2、小氣道

指直徑＜2硒的小支氣管與細支氣管，可見到氣道炎癥；杯狀細胞增生；粘液栓；粘

膜色素沉著；平滑增生；管壁纖維化與扭曲；管腔狹窄。

(-)肺氣腫

1、中心小葉性肺氣腫(Centrilobularemphysema)

呼吸性細支氣管與腺泡中央部分的肺泡導(dǎo)管，肺泡囊，肺泡等氣腔擴大伴有管壁或

肺泡壁的破壞與融合，好發(fā)于肺上部，常見于吸煙者。

2、全小葉性肺氣腫(Panlbularemphysema)

整個腺泡包括呼吸性細支氣管，肺泡導(dǎo)管，肺泡囊，肺泡均有氣腔的擴大伴有管壁

和肺泡壁的破壞與融合，主要位于肺下部，見于先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏者，也可見

于吸煙者。

3、遠端腺泡肺氣腫(Distalacinaremphysema)或隔旁(Paraseptal)肺氣腫

為腺泡遠端肺泡導(dǎo)管、肺泡囊、肺泡的破壞與擴張，位于肺內(nèi)小葉間隔或葉間胸膜

旁，常與以上二種肺氣腫并存。

4、肺大泡

肺氣腫可伴有肺大泡，指直徑＞lcm的擴張的肺氣腔。

肺氣腫應(yīng)與肺泡過度充氣相區(qū)別，支氣管哮喘由于支氣管痙攣狹窄，遠端肺泡腔殘

氣增加，肺泡擴張，但并無肺泡壁的破壞，這種情況為肺過度充氣，并非肺氣腫。

代償性肺氣腫亦是健康的肺泡過度擴張，不同于COPD中的肺氣腫。

老年性肺氣腫：部分老年患者也可見到肺泡腔擴張，肺容量增加，主要是由于肺泡

壁的彈性組織退行性變，肺泡彈性降低所致肺功能損害較小，也無明顯的癥狀。

肺間質(zhì)纖維化的肺切面可見到直徑為0.5-2cm的囊腔，它們由氣道擴張而成，氣道

壁通常是細支氣管上皮組成，囊腔與囊腔之間有致密的纖維組織，如果囊腔內(nèi)壁襯以肺

泡上皮，則表面上很像COPD中的肺氣腫，實際上這是二種截然不同的疾病，為避免混淆,

因此在肺氣腫的定義中，特別明確地提出應(yīng)不伴有明顯的纖維化。

五、臨床表現(xiàn)

(一)癥狀

早期患者，即使肺功能持續(xù)下降，可毫無癥狀，及至中晚期，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣

短等癥狀，痰量因人而異，多為白色粘液痰，合并細菌感染后則變?yōu)檎骋耗撔?，在長期

患病過程中，反復(fù)感染和緩解是本病的特點，感染常發(fā)生于冬季?？┭怀Ｒ?，但痰中

可帶血絲，如有咯血，則應(yīng)進一步檢查，以除外肺癌和支氣管擴張，晚期患者氣短癥狀

常非常明顯，即使是輕微的活動，都不能耐受。

(-)體征

晚期患者可見縮唇呼吸，呼氣時嘴唇呈吹口哨狀，以增加氣道內(nèi)壓，使肺泡氣緩慢

地呼出，避免氣道過早地萎陷，以致殘氣量增加?；颊叱２扇∩仙砬皟A，兩手支撐在椅

上的特殊體位，此種姿勢，可固定肩胛帶，使胸大肌和背闊肌活動度增加，以協(xié)助肋骨

的運動。患者胸廓前后徑增加，肺底下移，呈桶狀胸，呼吸運動減弱，叩診為過清音，

呼吸音減弱，肺底可有少量濕羅音，如濕性羅音較多，則應(yīng)考慮合并支氣管擴張，肺炎,

左心衰竭等。COPD在急性加重期，肺部可聽到哮鳴音，表示支氣管痙攣或粘膜水腫，粘

液堵塞，但其程度常不如支氣管哮喘那樣嚴重而廣泛，患者缺氧時，可出現(xiàn)紫綃，如果

有杵狀指，則應(yīng)考慮合并肺癌或支氣管擴張，合并肺心病時，可見頸靜脈怒張，伴三尖

瓣收縮期反流雜音，肝腫大、下肢水腫等，但水腫并不?定表示有肺心病，因COPD呼吸

衰竭伴低氧血癥和高碳酸血癥時，腎小球濾過度減少也可發(fā)生水腫，單純肺心病心衰時,

很少有胸水，如有胸水則應(yīng)檢查原因，以除外其它原因所致的胸水，例如合并左心衰竭

或腫瘤等，呼吸衰竭伴隔肌疲勞時可出現(xiàn)胸腹反向呼吸運動，即在吸氣時，胸廓向外，

腹部內(nèi)陷，呼氣時相反，肺性腦病時，患者可出現(xiàn)嗜睡神志障礙，與嚴重的低氧和高碳

酸血癥有關(guān)。

六、實驗檢查

（一）胸部X線

慢支可見肺紋理增多，如果病變以肺氣腫為主，可見肺透光度增加，肺紋理稀少，

肋間隙寬，橫隔低平，有時可見肺大泡，普通X線對肺氣腫的診斷陽性率不高，即使在

中重度肺氣腫，其陽性率也只有40%。薄層（1-1.5mm）高分辯CT陽性率比較高，與病理

診斷高度相關(guān)，CT上可見低密度的擴大的肺泡腔、肺大泡與肺血管減少，并在一定程度

上可區(qū)別中心小葉性肺氣腫，全小葉性肺氣腫或隔旁肺氣腫。

（二）肺功能

C0PI）的特點是慢性氣流受限，要證實有無氣流受限，只能依靠肺功能檢查，最常

用的指標是第一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%）和FEV1與其用力肺活量

（FVC）之比（FEVl/FVOo后者對檢出早期C0PD是一項敏感的指標，而FEV1%對中晚期

C0PD的檢查比較可靠，因中晚期C0PD患者FVC的降低比FEV1的降低可相對地更多，如

果以FEV1/FVC作為檢測指標，則其比值可以不低。FEVl%<80%或FEV1/FVCX70舜可認為存

在阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1反映的是小氣道功能，且其重復(fù)性好，故最常用，最大呼

氣流速（PEF）的重復(fù)性比FEV1差，但如果?系列檢查均示PEF變異不大，亦作為C0P1）

的診斷指標。

中晚期C0PD患者常有肺總量（TLC）,功能殘氣量（FRC）,殘氣容積（RV）與RV/TLC

比例的增加，但這些改變是非特異性的，不能區(qū)別慢支和肺氣腫。

肺氣腫時由于肺泡壁破壞，肺血管床面積減少，因此肺一氧化碳彌散量（DLC0）降

低，降低的程度與肺氣腫的嚴重程度大致平行，如果有DLC0的降低，則提示有肺氣腫存

在，但無DLC0的降低，不能排除有肺氣腫，因DLC0不是一項敏感的指標。

肺順應(yīng)性（CL）可以用肺泡彈性回縮壓（Pel）與肺容積（V）相對應(yīng)的變化來表示,

即CL=AV/APel（L/HzOcm）,肺氣腫時，肺泡彈性回縮壓降低，肺順應(yīng)性增加，可作為

肺氣腫的一個標志，但測定肺泡彈性回縮壓，需先測定胸腔內(nèi)壓，需放置食道氣囊，實

際工作中不易實行。

（三）動脈血氣

測定的指標包括動脈氧分壓（Pa02）,二氧化碳分壓（PaC02）,酸堿度（pH）。PaO2〈8Kpa

（60mmHg）,PaC02<6.7Kpa（50mmHg）,表示COPD伴有I型呼吸衰竭;PaO2<8Kpa,

PaC02>6.7Kpa,表示伴有H型呼衰，pH的正常范圍為7.35-7.45,其測定可幫助判斷有

無酸堿失平衡。

（四）血紅蛋白

當Pa02〈7.3Kpa（55mmllg）時常伴有紅細胞的增多與血打蛋白濃度的增加，因此血紅

蛋白濃度高時，提示有慢性缺氧的存在。

七、診斷

COPD是一種漸進性疾病，經(jīng)過多年的發(fā)展，才發(fā)生癥狀，因此發(fā)病年齡多在50歲以

后，大多數(shù)患者有吸煙史或有害氣體粉塵接觸史，晚期患者根據(jù)其年齡、病史、癥狀、

體征、胸部X線、肺功能、血氣檢查結(jié)果不難做出診斷，但在診斷上應(yīng)注意以下幾點：

(一)COPD患者早期可無任何癥狀，要做到早期診斷，必須做肺功能檢查，正常人自

25歲以后，肺功能呈自然下降趨勢，F(xiàn)EV1每年下降約20-30ml,但COPD患者每年下降約

40-80ml,甚至更多，如果個吸煙者經(jīng)隨訪數(shù)年，F(xiàn)EV1逐年下降明顯，即應(yīng)認為是在向

COPD發(fā)展，應(yīng)勸患者戒煙。

(二)慢支的診斷標準是每年咳嗽、咳痰時間大于3個月，連續(xù)2年以上并能除外其

它心肺疾病，但這個時間標準是為做流行病學調(diào)查而人為制訂的，對個體患者，要了解

有無慢性氣流阻塞及其程度，則必須做肺功能檢查，如果已有肺功能異常，雖然咳嗽，

咳痰時間未達到上述標準，亦應(yīng)診斷有慢性阻塞性支氣管炎，反之，咳嗽、咳痰時間雖

然達到了上述標準，但肺功能正常，亦不能診斷為慢性(阻塞性)支氣管炎，而是單純

性慢性支氣管炎，這種支氣管炎危害不大，不屬于COPD范疇。

(三)COPD患者中，絕大多數(shù)慢支與肺氣腫并存，但二者的嚴重程度各異，肺氣腫

的診斷實際上是一個解剖學診斷，因根據(jù)其定義，必須有廣泛的氣腔壁的破壞，但在實

際工作中，要求解剖診斷是不可能的，而慢支與肺氣腫都可引起慢性氣流阻塞，二者在

肺功能上較難區(qū)別，如果DLCO減少，肺順應(yīng)性增加則有助于肺氣腫的診斷，胸部薄層

高分辯CT對肺氣腫的診斷也有幫助。

(四)有些學者將COPD分為二型:紅喘型(PinkPufferA型);紫腫型(BlueBloater

B型)前者肺氣腫明顯，氣短顯著，PaO2>8Kpa(60mmHg),PaCO2<6.7Kpa(50mmHg),

DLCO減少或正常，但在活動后PaO2可<8Kpa；后者氣短不如前者明顯，但常合并肺源

性心臟病，水腫明顯，PaO2<8Kpa,PaCO2<6.7Kpa,DLCO正常。根據(jù)我們的研究，這

類患者呼吸中樞低氧反應(yīng)性(△PO.l/Z\SaO2)明顯降低，而前者正常，而且這種反應(yīng)性

降低受遺傳因素的影響，具有這種體質(zhì)的人更容易發(fā)生II型呼衰。令人感興趣的是COPD

合并睡眠呼吸障礙即所謂重疊綜合征也多見于此類患者，巳知睡眠呼吸障礙除上氣道狹

窄外，還與呼吸驅(qū)動、呼吸中樞反應(yīng)性降低有關(guān)。

［分級與分期］

(1)0級：為危險期，患者的肺功能正常，有慢性癥狀(咳嗽、咳嗽)；

(2)I級：為輕度COPD,FEV1/FVC<70%,FEV1占預(yù)計值的百分比)80%,伴或不伴有

慢性癥狀(咳嗽、咳痰)；

(3)II級:為中度COPD,FEV1/FVC<70%,30%WFEVl占預(yù)計值的百分比<80%(HA：50%

WFEV1占預(yù)計值的百分比<80%；IIB：30%WFEVl占預(yù)計值的百分比<50%),伴或不

伴有慢性癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)；

(4HH級：為重度COPD,FEV1/FVC<70%,FEV1占預(yù)計值的百分比<30%或FEV1占預(yù)計

值的百分比<50%,合并呼吸衰竭或臨床有右心衰竭的體征。

上述的FEV1值均指應(yīng)用支氣管擴張劑后的FEV1?

在COPD發(fā)展過程中，根據(jù)病情可分為急性加重期(AECOPD)和穩(wěn)定期。急性加重期：

患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短加重，痰量增加，變?yōu)槟撔曰蛘骋耗撔?，肺部出現(xiàn)哮鳴音或伴

發(fā)熱，水腫等：穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

八、鑒別診斷

COPD應(yīng)注意與支氣管擴張，肺結(jié)核、肺癌、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化等鑒別。

前三者根據(jù)其臨床表現(xiàn)和胸部X線不難鑒別，而COPD與支氣管哮喘的鑒別有時比較困

難，二者均有FEV1的降低，通常是以慢性氣流阻塞的可逆程度幫助診斷，具體方法如

下：

(-)支氣管擴張試驗

1、試驗時患者應(yīng)處于臨床穩(wěn)定期，無呼吸道感染，試驗前6小時、12小時分別停用

短效與長效Bz受體激動劑,試驗前24小時停用茶堿制劑。

2、試驗前休息15分鐘，然后測定FEV1共三次，取其最高值，吸入喘樂寧或喘康

速二噴，10分鐘后再測定FEV1共三次，取其最高值。

3、計算FEV1改善值：

吸藥后FEV1一吸藥前FEV1/吸藥前FEV1X100%>15%,且FEVI在吸藥后絕對值增

加200ml以上為支氣管擴張試驗陽性，表示氣流阻塞可逆性較大，支持支氣管哮喘的診

斷臺吸藥后FEV1改善率<15%則支持COPD的診斷。

(-)腎上腺皮質(zhì)激素可逆性試驗

1、口服或吸入皮質(zhì)激素前測定FEV1值共三次，取其最高值。

2、U服強的松30mg/日，共2周或吸入丙酸倍氯米松500Ug2次/日，共6周，然后

測定FEV1共三次，取其最高值計算FEV1改善率，其結(jié)果判定的標準同上。

因大約有10-20%COPD患者支氣管擴張試驗或皮質(zhì)激素可逆性試驗也可出現(xiàn)陽性，

故單純根據(jù)這一項檢查來鑒別是哮喘或COPD是不可取的，還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合判

斷才比較可靠。

在臨床工作中經(jīng)常遇到的是關(guān)于慢性喘息型支氣管炎(慢喘支)的鑒別診斷問題，

慢喘支與支氣管哮喘很難區(qū)別，至少在一部分患者是如此，經(jīng)常同一患者在一處診斷為

慢喘支而在另一處又診斷為哮喘，典型的哮喘容易診斷，如以喘息為首發(fā)癥狀，有過敏

史，發(fā)作間歇時期癥狀消失，肺功能恢復(fù)正常。典型的COPD也容易診斷，如老年吸煙

者，長年咳嗽、咳痰伴肺氣腫，無過敏史，肺功能持續(xù)減退。但在這兩個極端之間，常

有一些患者出現(xiàn)重疊癥狀，即所謂慢喘支，這些患者常先有多年的吸煙、咳嗽、咳痰，

而后出現(xiàn)哮喘，疾病加重時肺部出現(xiàn)廣泛的哮鳴音，經(jīng)治療后哮鳴音消失，許多患者也

有過敏表現(xiàn)與血IgE嗜酸細胞增高，這類患者的診斷最為困難，我們認為這類患者實際

上是慢支合并了支氣管哮喘。

老年發(fā)生支氣管哮喘并不少見，而且發(fā)生COPD以后，也沒有有理由否定再發(fā)生哮

喘的可能性，研究資料表明吸煙可使血IgE與氣道反應(yīng)性增加，這與我們觀察到的臨床

現(xiàn)象一致，有些COPD患者早年并不過敏，在患COPD若干年后，卻開始對某些物質(zhì)過

敏并發(fā)生哮喘，有的學者將這種現(xiàn)象的發(fā)生機制解釋為慢支可損傷氣道上皮細胞，使粘

膜下組織暴露，使其能接觸更多的外界刺激或過敏原，因而發(fā)生哮喘，但并非每個COPD

患者都如此，因此還與個體的易感性有關(guān)。

慢性喘息型支氣管炎這名詞以不用為宜，因應(yīng)用這名詞，不可避免地使一部分

支氣管哮喘患者診斷為慢性支氣管炎(喘息型)，對在慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上發(fā)生了具

有上述支管哮喘發(fā)作特點的哮喘可診斷為慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，這樣含義比較

明確。在此應(yīng)強調(diào)的是某些COPD患者在用力呼氣時亦可出現(xiàn)哮鳴音，但其分布范圍不

如支氣管哮喘那樣彌散，程度也較輕，且不具備過敏性誘因與突發(fā)突止，氣道阻塞可逆

性較大，血嗜酸細胞可能增高，某些過敏原皮膚試驗陽性這些特點，對這類患者當然不

應(yīng)診斷為慢支合并睡喘而應(yīng)診為慢支。

COPD還應(yīng)與肺間質(zhì)纖維化相鑒別，因二者均有慢性咳嗽，氣短等癥狀，后者胸片

上的網(wǎng)狀紋理容易誤認為是慢支，但如果注意到其它特點則不難鑒別，COPD的肺容量

增加而肺間質(zhì)纖維化肺容量減少，前者肺功能為阻塞性通氣障礙而后者為限制性通氣障

礙，胸部高分辯率CT更容易將二者區(qū)別開來。

十、治療

首先應(yīng)認識肺氣腫的病變雖不可逆，但繼發(fā)于支氣管炎的氣道阻塞是存在可逆成分

的，例如支氣管炎癥、分泌物阻塞與支氣管痙攣等，COPD急性加重的誘因也是可以去

除的，如果不是病情自然過程已到達終末期，經(jīng)積極治療仍可取得相當療效,其次對COPD

的治療還應(yīng)從預(yù)防著手，早期治療，以防止或延緩其向呼吸衰竭與肺心病的方向發(fā)展。

即便病情已至晚期，也應(yīng)通過治療，改善患者生活質(zhì)量。

(-)穩(wěn)定期的治療

1、戒煙：COPD與吸煙的關(guān)系卜分密切，應(yīng)盡一切努力勸患者戒煙，戒煙以后，咳

嗽、咳痰可有很大程度的好轉(zhuǎn)，對已有肺功能損害不能逆轉(zhuǎn)，但戒煙后也可以明顯延緩

病情的發(fā)展，提高存活率。

2、預(yù)防治療感染：病毒與細菌感染是病情加重的誘因，因寄生于COPD患者下呼吸

道的細菌經(jīng)常為肺炎球菌與嗜血流感桿菌，如痰色變黃，提示細菌感染，可選用羥氨青

霉素(amoxicillin)^安滅菌(augmentin),頭抱克洛(cecdlor),西力欣(zinacef)等，

重癥患根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，給予抗菌素治療。為提高機體的非特異性免疫力，預(yù)防感冒誘

發(fā)COPD急性加重，可肌注核酪、氣管炎菌苗或死卡介苗皮膚劃痕接種等。

3、排痰：COPD患者的咳嗽是因痰多引起的，因此應(yīng)助其排痰而不是單純鎮(zhèn)咳，有

些患者痰液粘稠，不易咳出，不僅影響通氣功能，還會增加感染機會，可口服沐舒痰、

氯化胺等，也可超聲霧化吸入，注意補充液體，進液量過少則會使痰液干燥粘稠，不易

咳出。

4、B2-受體激動劑：能擴張支氣管，并有刺激支氣管上皮細胞纖毛運動以利排痰的

作用，可以預(yù)防各種刺激引起的支氣管痙攣。常用的有喘樂寧、喘康速等。

5、抗膽堿能藥物：COPD患者的迷走神經(jīng)張力較高，而支氣管基礎(chǔ)口徑是由迷走神

經(jīng)張力決定的，迷走神經(jīng)張力愈高，則支氣管基礎(chǔ)口徑愈窄，此外各種刺激，均能刺激

迷走神經(jīng)末梢，反射性地引起支氣管痙攣，抗膽堿能藥物可與迷走神經(jīng)末梢釋放的乙酰

膽堿競爭性地與平滑肌細胞表面的膽堿能受體相結(jié)合，因而可阻斷乙酰膽堿所致的支氣

管平滑肌收縮，故抗膽堿能藥物對于COPD患者擴張支氣管的作用強于B2-受體激動劑，

但二者合用則比單一制劑作用更強。

目前國內(nèi)市場上已有抗膽堿能吸入劑溟化異丙托品(ipratropinumbromide,atrovent)

出售，它是阿托品的四胺衍生物，難溶于脂質(zhì)，因此與阿托品不同，經(jīng)呼吸道或胃腸道

粘膜吸收的量很少，從而避免吸入后類似阿托品的一些副作用。用定量吸入器(MDI)

每日噴3-4次，每次2噴，每噴20ug,必要時每次可噴40-80ug,劑量愈大則作用時期

愈長；水溶液用霧化吸入(霧化器)每次劑量可用至0.5mg,由于此藥副作用少，可長期

吸入，據(jù)最近資料?：早期COPD患者吸入異丙托品每日3次，每次40ug,經(jīng)5年觀察，

未發(fā)現(xiàn)耐藥與明顯的副作用。

6、氨茶堿：有擴張支氣管，加強支氣管上皮細胞纖毛運動，改善膈肌收縮力的作用，

根據(jù)病情緩急可口服或靜脈點滴。

7、腎上腺皮質(zhì)激素：大約對15-20%的COPD患者有較好的效果，有解痙、消炎、

抗過敏與消除粘液的作用，與B2-受體激動劑、氨茶堿等合用可加強療效，重癥患者經(jīng)其

它治療無效，都值得一試，已有報告吸入丙酸倍氯米松治療一年，可改善FEV1,并減緩

FEV1逐年降低的速度，前述皮質(zhì)激素可逆性試驗最性者，可規(guī)則地每II吸入丙酸倍氯米

松500-1000ug治療，但長期吸入皮質(zhì)激素的治療效果仍有待更多的觀察，如果皮質(zhì)激素

可逆性試驗陰性者則不必再給予激素。

8、氧療：氧療的指征為動脈血氧分壓(PaO2)〈8Kpa(60mmHg)。因吸入氧濃度(FiO2)

過高，會加重CO2潴留，故對II型呼吸衰竭患者應(yīng)控制性給氧，氧流量l-2L/min。當然

呼吸衰竭患者最大的威脅為低氧血癥，而不是CO2麻醉，因前者會造成大腦缺氧的不可

逆性損害。因此應(yīng)首先給氧，但氧療的目標是將PaO2提高到8-8.7Kpa(60-65mmHg)。

近年來，對COPD所致的慢性低氧血癥患者，使用長期的家庭氧療，存活率有所改

善，每天吸氧219小時效果明顯，而每日吸氧時間〈12-15小時、通常認為效果不大。

長期吸氧可以緩解患者的呼吸困難，改善生活質(zhì)量，樹立生活信心，對肺心病患者

可以降低且動脈壓，改善心、肺功能，因此應(yīng)作為一個重要的治療手段。

9、強心藥與血管擴張劑：對肺心病患者除伴有左心衰竭或室上性快速心律失常需用

洋地黃外，一般不宜用，因缺氧時容易發(fā)生洋地黃中毒，對肺心病的治療主要依靠糾正

低氧血癥，改善通氣，控制感染，適當利尿等，近年來使用血管擴張劑以降低肺動脈壓

的報道很多，但由于目前使用的血管擴張劑缺乏選擇性，既能擴張肺血管也能擴張體循

環(huán)的血管，使用血管擴張劑后，血流動力學的反應(yīng)很復(fù)雜，受許多因素影響，倒底哪些

是有利的很難預(yù)測，例如用血管擴張劑就不能單純著眼于肺動脈壓的降低，更重要的是

要看組織的供氧情況有無改善，氧的輸送系數(shù)(CoefficientofoxygendeliveryCOD)=

氧的輸送量/氧耗量=血氧含量X心排血量/氧耗量=(Hbxl.34Sa+Pa02X0.0031)/100XC0

(ml)/V02

他=血紅蛋白濃度，Sa02=動脈血氧飽和度，C0=必心排血量，單位為ml/min,V為氧

耗量。

氧的輸送系數(shù)反映了組織氧的供需關(guān)系，從公式中可見如果心排血量下降則組織供

氧情況惡化，其結(jié)果是組織缺氧，例如用硝普鈉或硝酸甘油，雖然肺血管擴張肺動脈壓

下降，但周圍靜脈也擴張，回心血量減少，心排血量下降，反而會加重組織缺氧，因此

判斷血管擴張劑的療效應(yīng)看SaOz、COD、混合靜脈血氧分壓(PVO2)三個指標的變化，如

果在吸氧的基礎(chǔ)上加上血管擴張劑，上述三個指標改善，則表示有效。

10、呼吸鍛煉：對COPD患者應(yīng)鼓勵其做緩慢的深吸氣深呼氣運動，胸腹動作要協(xié)調(diào)，

深呼氣時要縮唇，以增加呼氣時的阻力，防止氣道萎陷，降低殘氣容積(RV)和功能殘

氣量(FRO),每天要有適合于自身體力的運動，以增加耐力。

11、營養(yǎng)支持：重度COPD患者常有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，可影響呼吸肌功能和呼吸道的

防御功能，因此飲食中應(yīng)含足夠的熱量和營養(yǎng)成份，文獻報道接受呼吸機治療的COPD

患者，如果輸入碳水化合物過多，會加重高碳酸血癥，但對非呼吸機治療患者則不必過

多地限制碳水化合物，因減少碳水化合物，必然要增加脂肪含量，會引起患者厭食，營

養(yǎng)支持是否能減少重癥的發(fā)作和病死率，尚有待進一步的研究。

(-)急性加重期的治療

1、去除誘因，COPD急性加重的誘因常見的有：呼吸道感染(病毒或細菌)、使用

鎮(zhèn)靜劑、吸氧濃度過高、代謝性堿中毒、肺栓塞、右心衰竭、自發(fā)性氣胸等，肺心病患

者常使用利尿或皮質(zhì)激素，均容易造成低鉀低氯性代謝性堿中毒。去除誘因后，病情自

然會有所好轉(zhuǎn)。

2、重癥患者應(yīng)測動脈血氣，如果pH失代償，說明患者的病情是近期內(nèi)加重，腎臟

還未來得及代償。

3、低流量氧吸入，每分鐘氧流量不大于2L,氧療的目標至少保持PaO2在7.3kPa

(55mmHg)以上。而PH應(yīng)＞7.26(吸氧后PaO2可能上升而引起PH下降)。

吸氧后1小時以內(nèi)應(yīng)再測血氣，如果PaO2上升且PH下降不明顯，可再增加吸入氧

濃度(FiO2)直至PaO2達8kPa(60mmHg)以上。

4、重癥患者可經(jīng)霧化器(Nebuliaer)吸入支氣管擴張劑，0.025%溟化異丙托品水溶

液2ml(500ug)加生理鹽水1ml或0.5%喘樂寧0.5ml加生理鹽水2ml吸入，4-6小時一

次，霧化器的氣源應(yīng)使用壓縮空氣，而避免用氧氣，因使用霧化器時，氣源的流量近

5-7L/min可使PaCO2急劇升高，但在用霧化器時應(yīng)同時給予低流量氧吸入。

5、酌情靜脈點滴氨茶堿500-750mg/日，速度宜慢，在可能條件下應(yīng)動態(tài)監(jiān)測氨茶堿

血清濃度，使其保持在10-20mg/ml。

6、應(yīng)用廣譜抗菌素和祛痰劑。目前對于COPD作為經(jīng)驗性治療較為有效的是第三或

四代頭抱菌素、氟嘎諾酮類藥物以及碳育酶烯類抗生素。但主要是應(yīng)當重視痰液的細菌

學檢測及藥敏試驗，因在這類患者身上細菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍。

7、如無糖尿病，潰瘍病、高血壓等明顯禁忌癥，可口服強的松30-40mg/日，或靜脈

點滴氫化可的松100-200mg/日,共7-14天。

8、如有肺心病心衰體征，可適當應(yīng)用利尿劑。

9、呼吸機治療，大約80%COPD呼吸衰竭急性加重患者(PH失代償)經(jīng)以上治療

后病情可得到緩解，但尚有20%患者需用呼吸機治療，呼吸機治療的指征是：患者神志

不清或經(jīng)充分吸氧后PaO2<7.3Kpa(55mmHg),如果再增加Fio2,則可能使得PH〈7.26,近年

來有些單位經(jīng)鼻面罩應(yīng)用CPAP或BiPAP機無創(chuàng)性間歇正壓通氣(NIPPV),有一定效果，但

對于神志不清或痰液堵塞者仍需氣管插管進行有創(chuàng)性正壓通氣治療.機械通氣的治療目

標是使Pa02維持在8Kpa(60mrnHg)以上，PaC02也不需降至正常范圍,而是使PH保持正常

即可,這樣可以減少脫機的困難。

10、呼吸興奮劑：C0PD呼吸衰竭急性加重期患者是否應(yīng)使用呼吸興奮劑尚有不同意

見，我們認為呼吸衰竭患者大多有呼吸中樞興奮性增高，對這類患者使用呼吸興奮劑，

徒然增加全身的氧耗，弊多利少。

［預(yù)后］

影響預(yù)后的因素很多，但據(jù)觀察與預(yù)后關(guān)系最為密切的是患者的年齡與初始FEV1

值，年齡愈大、初始FEV1值愈低則預(yù)后愈差，有的學者主張將吸入支氣管擴張劑后測得

的FEV1絕對值作為比較的基礎(chǔ)，這樣可以去除可逆因素的影響，長期家庭氧療已證明可

改善預(yù)后，而長期應(yīng)用皮質(zhì)激素吸入劑是否可改善預(yù)后有待研究，C0PD的預(yù)后在個體間

的差異較大，因此對一個具體患者預(yù)言其生存時間的長短是不明智的。

急性冠狀動脈綜合征及其治療策略

浙江省中醫(yī)院心內(nèi)科毛威

急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndromes,ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破

潰，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定性心

絞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）或猝死。近年來人們對ACS從概念、病理生理機制

到治療策略的認識和理解不斷深入，尤其隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，為其治療策略的逐步更

新和完善提供了越來越充分的依據(jù)。

一、概念演化

l.ST段抬高與非ST段抬高的ACS：過去10余年中，人們對ACS病理生理機

制和治療學的認識經(jīng)歷了一場革命，尤其急性再灌注療法的出現(xiàn)使過去Q波AMI和非

Q波AMI的劃分（往往需數(shù)天方能確定）已不適用于AMI的急性期處理。臨床試驗證實,

溶栓治療可使STEMI患者明確獲益，而對NSTEMI和UA即NSTEACS患者

無益。冠狀動脈造影觀察表明STEMI患者梗死相關(guān)血管多為完全閉塞病變，而NSTE

MI和UA患者多為存在不同程度不規(guī)則狹窄病變的開放血管。病理形態(tài)學研究證實前

者冠脈內(nèi)為含大量纖維蛋白的紅色血栓，而后者為富含血小板的白色血栓。因此,現(xiàn)代診

療策略將ACS重新分類為STEMI和NSTEACS,可為ACS病生機制解釋和急

性期干預(yù)策略選擇提供更重要的信息。

2.ACS危險度分層：指標通常包括病史、體檢和12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但其敏感性和特

異性均有限。近年來，一些新的心肌標志物尤其較CKMB更為敏感的肌鈣蛋白（cTnT

和cTnI）的應(yīng)用，為ACS危險度評估提供了更有價值的依據(jù)。對于STEMI患者危

險度分層一般于發(fā)病早期（數(shù)小時內(nèi)）、住院期間和出院前或出院后短時間內(nèi)（＜3周）分別進

行，對近期和遠期死亡等心臟事件發(fā)生率的預(yù)測以及治療策略的選擇具有重要價值。對于

NSTEACS患者進行危險度分層的意義更著重于早期干預(yù)策略的選定，對這類患者早

期不同藥物干預(yù)或是否行介入治療是近年來研究的熱點。

二、治療策略更新

應(yīng)用循證醫(yī)學手段對ACS治療策略從藥物治療、介入治療以及復(fù)合干預(yù)措施等方

面均有一系列臨床試驗予以評價，使ACS治療策略不斷更新和完善。

（一）NSTEACS治療策略

1.早期介入治療抑或保守治療：這是長期爭議的焦點問題，尤其是早期介入治療的對

象和時機問題。早期試驗和試驗均未能對早期介入治療提供有利的支持。FRISCII

研究第一個證實對NSTEACS患者在給予低分子肝素以及阿司匹林和抗心絞痛藥物

治療的情況下，早期侵入治療較保守治療明顯降低終點事件(死亡和MI)發(fā)生率。TAC

TICSTIMI18研究結(jié)果顯示，在給予血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體拮抗劑t

irofiban的前提下，早期侵入性治療策略顯著優(yōu)于保守治療策略。從而證實在當

今以支架為代表的新的冠狀動脈介入技術(shù)和最強有力的抗血小板藥物GPIIb/IIIa受體

拮抗劑得以應(yīng)用的年代，對于NSTEACS早期侵入性治療較保守治療更為理想。非常

值得注意的是，上述兩個研究均表明高?；颊叩靡娓?，而在低?；颊邇煞N治療策略有

著相似的臨床結(jié)果。新近公布的RITA3研究結(jié)果進一步證實在中等危險度NSTA

CS患者常規(guī)早期介入治療亦優(yōu)于保守治療，可明顯降低復(fù)合終點事件(死亡、心肌梗死

和難治性心絞痛)的發(fā)生率，并主要在于對難治性心絞痛發(fā)生率的影響。鑒于以上臨床試

驗結(jié)果，最新的ACC/AHA指南建議對TnI升高的NSTEACS患者進行早期介

入干預(yù)。然而ESC2004公布的ICTUS研究卻顯示，對于TnI升高的NSTEAC

S患者，早期介入治療和擇期介入治療的結(jié)果相似。由于藥物強化治療的充分應(yīng)用，兩種

治療策略的差異確實在縮小?？赡苄枰蛹氈碌呐R床研究以篩選能從早期介入干預(yù)中

獲益的高危人群。

2.強化抗血小板治療：

(1)氯毗格雷：在2002年修訂的指南中建議將氯毗格雷應(yīng)用于所有UA/NSTE

MI患者,除非在5~7天內(nèi)擬行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)者。這一變更主要基于C

URE研究及其亞組分析PCICURE研究的結(jié)果。CURE研究將12562例NST

EACS患者隨機分為氯毗格雷組和安慰劑組，在平均9個月的治療過程中，氯毗格雷組

心血管性死*、非致死性心肌梗死或腦卒中的的復(fù)合終點發(fā)生率較安慰劑組顯著降低。

而對其中2658例接受PCI治療的患者進行亞組分析(PCICURE研究)結(jié)果表

明，PCI術(shù)前平均10天開始合用氯毗格雷與阿司匹林至術(shù)后平均8個月，較安慰劑組

顯著降低近期和遠期心血管事件發(fā)生率，而未增加嚴重出血并發(fā)癥。新近公布的CRE

DO研究進一步證實PCI術(shù)后長期(1年)應(yīng)用氯毗格雷(75mg/d)可顯著降低死亡、M

I和卒中等不良缺血事件的發(fā)生率；術(shù)前至少6h以上開始給予負荷量(300mg)氯毗格

雷可明顯降低死亡、MI或緊急靶血管重建的危險性；嚴重出血性并發(fā)癥無明顯增加。

(2)GPIIb/IIIa受體拮抗劑：應(yīng)用范圍趨于縮小。已有研究表明,GP11b/HIa受

體拮抗劑的口服制劑不能降低遠期缺血性終點事件發(fā)生率，不宜應(yīng)用；對包括GUSTO

IVACS研究在內(nèi)的6個應(yīng)用GPIIb/IHa受體拮抗劑治療NSTEACS患者的隨機

臨床試驗進行薈萃分析顯示，GPIIb/IIIa受體拮抗劑可降低30天死亡或心梗的總體發(fā)

生率，而對30天內(nèi)未行血運重建治療的患者無益。因此,2002年ACC/AHA指南指出,

GPIIb/IIIa受體拮抗劑對接受PCI治療的UA/NSTEMI患者具有實質(zhì)性的益

處，而對有可能但不常規(guī)擬行PCI的患者益處不大，對不行PCI的患者益處可疑。

3.強化他汀類藥物治療：他汀類藥物不僅可有效抑制膽固醇合成，尚有改善內(nèi)皮功

能、消除炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防血栓形成的多相性功效。近年一些小規(guī)模臨床試驗

結(jié)果顯示在ACS早期(數(shù)天內(nèi))用藥可降低非致死性MI、再發(fā)心絞痛和院內(nèi)死亡的發(fā)生

率。已經(jīng)公布的大規(guī)模研究MIRACL試驗在UA/NQMI患者入院24?96h給予阿

托伐他汀16周，使死亡、非致死性MI和因心絞痛惡化住院的聯(lián)合終點危險性降低16%?

瑞典的一項近20000例患者注冊研究表明，出院前開始他汀類治療的患者死亡的危險性

降低25%o新近發(fā)表的PROVEIT研究進一步證實了強化降脂治療的臨床獲益。據(jù)

此,2004年6月的ATPHI指南建議對于非常高?；颊?，LDLCW70mg/d1。

(-)STEACS治療策略

時間依賴的"開通血管"(openvasculature)假說包括4個方面：達

到早期恢復(fù)血流；完全心外膜血流；完全心肌微循環(huán)血流；血流持續(xù)恢復(fù)。理想的治療

方法應(yīng)滿足上述要求。

1.易化PCI(faci1itatedPCI)：是一種可能提高再灌注效果的有前

途的策略。溶栓和急診PCI是STEMI治療的主要方法。為了發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢

并克服其局限性而提出此概念，希望聯(lián)合藥物和機械再灌注以達到更大的獲益。易化策略

包括聯(lián)合應(yīng)用抗血小板、抗栓和(或)減量溶栓治療。此舉可能充分利用藥物治療的普遍和

迅速，同時利用PCI進一步改善再灌注血流，防止血管再閉塞。

(1)溶栓易化PCI：早期溶栓后常規(guī)PTCA的隨機試驗由于血管壁出血和急性

閉塞等并發(fā)癥并未顯示臨床獲益，死亡率反而有所增高。PACT試驗比較了直接PTC

A和半量阿替普酶(a1tep1ase)聯(lián)合PTCA的效果。隨著操作者經(jīng)驗的積累和

支架的應(yīng)用，這種策略的安全性得到證實，中風和大出血在兩組間的差異無顯著性。

(2)GPIIb/HIa受體抑制劑易化PCI：ADMIRAL試驗評價了直接PCI

前應(yīng)用阿昔單抗的效果(n=300),結(jié)果顯示接受阿昔單抗治療的患者在PCI前達到T

IM13級血流的比例顯著提高,6個月隨訪結(jié)果相似。阿昔單抗組在30天的聯(lián)合終點(死

亡、再梗死、緊急靶血管重建)顯著低于對照組。ONTIME試驗探討了GPIIb/IH

a受體抑制劑(替羅非班)易化PCI的給藥時機。251例AMI患者隨機進入院前給藥組,

256例進入導(dǎo)管室給藥組。前組的給藥球囊時間平均為59min,后組為15min。結(jié)

果顯示早給藥組有43%的患者在球囊

擴張前達到TIM12?3級血流，明顯高于晚給藥組。

(3)溶栓聯(lián)合GPHb/IIIa受體抑制劑易化PCI：TIMI14、GUSTOV等

試驗分別聯(lián)合阿替普酶、瑞替普酶或鏈激能聯(lián)合阿昔單抗或依替巴肽。結(jié)果顯示聯(lián)合用

藥可獲得更多的TIMI3級血流和更少的聯(lián)合終點事件。大出血并發(fā)癥增多，但顱內(nèi)出

血未增加。這種再灌注策略仍需要進一步研究，長期隨訪結(jié)果、費效比、與直接PCI的

比較等問題仍有待回答。

2.聯(lián)合用藥進一步改善AMI血運重建的效果：

(DADP受體拮抗劑：阿司匹林在AMI治療中的地位已經(jīng)確立，有試驗證明，氯

毗格雷可有效地替代阿司匹林與tPA合用。ISARREACT試驗顯示，AMI患

者在進行直接PCI前至少2h單用600mg氯毗格雷，與600mg氯毗格雷聯(lián)合阿昔單

抗同樣有效。進一步分析并未發(fā)現(xiàn)，用藥提前時間越長臨床獲益越大。由于ADP受體拮

抗劑起效較慢且價格昂貴，而阿司匹林起效迅速和性價比高，故不可能被ADP受體拮

抗劑完全取代。聯(lián)合抗血小板藥物治療AMI、輔助再灌注是否更有效，J成為目前的研

究熱點之一。即將完成的大規(guī)模（入選3萬例患者）多中心隨機雙盲對照臨床試驗CCS2

將對阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷治療STEMI的效果做出有力評價。其結(jié)果可能改寫現(xiàn)行

的STEMI治療指南。

（2）LMWH（依諾肝素）在AMI靜脈溶栓中的應(yīng)用：AMI早期的藥物治療需要聯(lián)合

溶栓、抗血小板和抗凝治療。盡管輔助抗栓治療可能增加出血的風險，已有的臨床試驗證

據(jù)仍然支持依諾肝素作為AMI抗栓治療的可選藥物。TETAMI試驗結(jié)果顯示，對于

未做再灌注的STEMI患者，LMWH并不優(yōu)于普通肝素（UFH）。在溶栓再灌注策略

的基礎(chǔ)上，HARTII試驗證實了依諾肝素輔助rtPA溶栓治療至少與UFH同樣有

效，甚至有輕微提高梗死相關(guān)動脈（IRA）開通率的趨勢。與UFH組相比，依諾肝素組

的再閉塞率有下降趨勢。兩組不良事件相似。AMISK試驗顯示了依諾肝素輔助鏈激

B（SK）溶栓可促使ST段更快恢復(fù)（提示心肌再灌注更好），5~10天的血管造影開通率

更高,30天的主要心血管事件顯著減少，出血并發(fā)癥未見增加。正在進行的ExTRAC

TTIMI25試驗將為LMWH和UFH輔助溶栓的比較提供更多的臨床證據(jù)。

3.遠端保護裝置的價值：初步臨床試驗顯示，可改善心肌水平的再灌注。XAMIN

EST臨床試驗評價了XSize系統(tǒng)在STEMI患者進行直接PCI時改善心肌

再灌注的效果。結(jié)果顯示,可提高ST段恢復(fù)50%以上的比例，減少慢血流和遠端栓塞的

比例。但這些改善并未轉(zhuǎn)化為臨床獲益。兩組3個月的臨床后果（包括死亡、再梗死、重

復(fù)PCI）相似。既往研究已證實了ST段恢復(fù)的程度是遠期預(yù)后的重要預(yù)測因子。樣本

數(shù)量較?。╪=201）可能會影響試驗結(jié)果。正在進行的EMERALD試驗將對遠端保護裝

置在直接PCI中的價值做進一步評價。

4.急診PCI聯(lián)合自體骨髓細胞移植，進一步改善心功能，關(guān)注遠期預(yù)后：初步試驗

結(jié)果肯定了益處。Strauer等的研究發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動脈內(nèi)植入自體骨髓單核細胞

可顯著縮小梗死區(qū)，且顯著小于接受標準治療的急性心肌梗死患者，每搏輸出量、左室收

縮末期容積、收縮能力、梗死區(qū)心肌灌注顯著改善。WoI1ert設(shè)計了首個隨機對

照臨床試驗評價MI后冠狀動脈內(nèi)自體骨髓細胞（BMC）移植的效果，結(jié)果顯示，對照組

患者在6個月時MRI測量的左室功能（LVEF）沒有改善，BMC移植組患者的LVE

F則有67%的增加。相信在不遠的未來，心肌再生將成為心肌梗死后的心功能保護的新

亮點。

三、結(jié)語

隨著對ACS概念和機制的認識以及大量臨床試驗研究成果的積累，理想的策略應(yīng)該

是將藥物治療與介入治療有機地結(jié)合，發(fā)揮其協(xié)同作用，以達到最佳臨床結(jié)果。這種復(fù)合

干預(yù)措施即所謂“雞尾酒”式的治療方案將有一系列嚴格設(shè)計的臨床試驗予以評價，為臨

床治療ACS提供更多的指導(dǎo)意義。

高血壓病的現(xiàn)代診療進展

浙江省中醫(yī)院心內(nèi)科葉武

近年來隨著大規(guī)模抗高血壓臨床試驗的開展和心血管分子生物學研究的進展，高血

壓的傳統(tǒng)認識得到了更新，循證醫(yī)學己成為共識。高血壓病不僅是血液動力學異常疾病，

而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控

制血壓水平的同時，改善上述諸代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低心

血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵。

一、有關(guān)高血壓的診斷與鑒別診斷

I、關(guān)于“高血壓前期”

“高血壓前期”是美國JNC7引入的新的高血壓分型，取代了JNC6指南中的“正常

血壓高值”。我國2005年新版的高血壓防治指南中則繼續(xù)沿用“正常高值”的概念，但

定義內(nèi)容完全和美國JNC的“高血壓前期”一致。

2003年歐洲ESH/ESC指南中“正常高值”的定義和1999年WHO/ISH中的相同，

而不同的是將其和“正常血壓”均列入危險分層和量化預(yù)后。

任何關(guān)于高血壓標準的定義都是人為的，正常血壓和高血壓之間并無明確的界線。

從流行病學研究的趨勢看，血壓和心血管事件危險性之間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在，

并獨立于其它危險因素的。血壓越高，患心肌梗死、心力衰竭、中風、腎病的機率就越

高。在不同年齡階段的整個血壓范圍內(nèi)，血壓水平都與心血管死亡率明顯而直接相關(guān)，

并不存在115/75mmHg的閾值（在該水平下的資料較少）。血壓從115/75mmHg起，每增

加20/10mmHg,心血管危險性就增加一倍。55歲血壓正常者，未來發(fā)生高血壓的危險為

90。費明翰（Framingham）研究的資料也證實：血壓為“正常偏高”（120?139/80?89mmHg）

者的累枳心血管事件發(fā)生率是“正常血壓”（<120/80mmHg）者的2倍。

我國II省市35?64歲人群（31728人）血壓水平與10年心血管病發(fā)生危險的研究也

得出了類似的結(jié)論，與正常血壓相比，BP120-129/80-84mmHg組、BP140-149/90-94

mmHg組和BP>180/110mmHg的心血管病發(fā)生危險分別增加1倍（RR為2.09）、2倍（RR

為3.23）和10倍（RR為11.81）。說明基線血壓和高血壓發(fā)病之間存在明顯的相關(guān)性。

受現(xiàn)代生活方式的影響，隨著生理年齡的增長，不僅僅存在單純的自身血壓“軌跡現(xiàn)象”,

同時還伴有包括血壓在內(nèi)的具有集聚傾向性的各種病理生理性危險因素存在。

由此，JNC7提出“高血壓前期”的概念，將高血壓的防線前移，無論在理論上和實

踐上，都將對高血壓的一級預(yù)防產(chǎn)生十分重大的現(xiàn)實意義。

近年來隨著研究的深入，尤其高血壓作為心血管綜合征新定義的確立，“高血壓前期”

這一概念正在逐步被學術(shù)界認同，并得到重視。我國學者王文等在2005年高血壓雜志第

六期上發(fā)表“重視正常高值血壓水平及其伴心血管危險因素的干預(yù)”一文，提出了對“正

常高值血壓”進行生活方式干預(yù)的同時，對其中有危險因素者必須藥物治療，包括抗血

小板、調(diào)脂、降壓治療等的意見。相對美國JNC7中僅對合并有糖尿病或慢性腎臟疾病者

予以藥物治療的建議更積極了一步。這完全符合當今高血壓防治策略的轉(zhuǎn)變。其實

ESH/ESC指南中將“正常血壓”和“正常高值”都納入危險分層，并據(jù)此決定不同干預(yù)

方式的做法也體現(xiàn)了這種新策略的精神，既有警示意義，又有治療的指導(dǎo)作用，值得我

國指南借鑒。

鑒于我國的國情，由于這部分人群數(shù)量龐大，若全部給予藥物治療，既不可能也無

此必要。但對其中合并有糖尿病及其它代謝綜合征的高危人群，在強調(diào)生活方式干預(yù)的

同時，有針對性地給予藥物治療（不一定是降壓，或者適宜降壓）還是十分必要的?？?/p>

之要不要藥物治療要根據(jù)各國的醫(yī)療能力和患者的具體情況。

2關(guān)于高血壓與癥狀性（繼發(fā)性）高血壓鑒別診斷

目前，高血壓病的診斷仍是采用除外診斷方法，即除外癥狀性高血壓才能確定高血

壓病的診斷，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步,如目前介入性導(dǎo)管技術(shù)的進展，使我們能夠在較大

血管的任何部位采取血液標本；放射免疫技術(shù)的開展，使我們能夠早期更精確診斷癥狀

性高血壓，從而提高了高血壓病診斷的可靠性。

下面要介紹癥狀性高血壓與高血壓病的鑒別診斷。

2.1舒張期高血壓（1）腎性高血壓:①腎實質(zhì)性高血壓，主要包括急慢性腎小球腎

炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、多發(fā)性腎囊腫、膠原病、腎積水。此組疾病有下列特

征以資鑒別；a腎實質(zhì)性通變的存在及其病史；b尿檢查常有改變；c腎小球和/或腎小管

動能異常；d存在與腎病變有關(guān)的其它疾病或全身性疾病。②腎血管性高血壓、腎血管造

影可確定診斷。③產(chǎn)生腎素腫瘤，腫瘤的存在、血漿